姜金豆 步星耀 程培訓(xùn) 周長江 張圣旭 劉 猛 李志營

煙霧病(MMD)即腦底異常血管網(wǎng)病，是一少見的原因不明的閉塞性腦血管病，病程多為進(jìn)展性，致死致殘率高，缺乏特異的內(nèi)科治療手段，其外科血管重建手術(shù)治療近年來取得了實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。研究發(fā)現(xiàn)，骨髓干細(xì)胞(BMSCs)具有多胚層方向分化潛能，在特定微環(huán)境下可分化為神經(jīng)元細(xì)胞，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，血管內(nèi)皮細(xì)胞等，恢復(fù)和保護(hù)受損神經(jīng)，加速受損功能重建;他汀類藥物能動(dòng)員骨髓內(nèi)皮干細(xì)胞，促進(jìn)神經(jīng)損傷的修復(fù)[1，2]。應(yīng)用自體 BMSCs動(dòng)員治療缺血性腦血管病也已取得一定的進(jìn)步[2～4]。本研究應(yīng)用間接血運(yùn)重建聯(lián)合自體干細(xì)胞動(dòng)員及辛伐他汀治療慢性缺血性腦血管病，評(píng)估其臨床治療安全性和療效。

資料與方法

1.臨床資料:選取2003～2009年河南省人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的有完整資料的煙霧病患者59例，男性23例，女性36例;年齡7～49歲，平均36.2歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①患者有局限性或彌漫性神經(jīng)損害癥狀及影像學(xué)證據(jù)資料，臨床診斷煙霧病明確;②無惡性腫瘤、心肌梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥;③患者及其家屬知情，同意本治療研究方案并簽字。實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、干預(yù)實(shí)驗(yàn)及評(píng)估均為本文作者，全部經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)，未使用盲法評(píng)估。治療后每3個(gè)月隨訪1次，平均隨訪12.7個(gè)月。

2.治療方法:依治療方案不同將59例煙霧病患者分為兩組:A組，間接血運(yùn)重建治療對(duì)照組27例，即在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上，給予硬腦膜翻轉(zhuǎn)腦-顳肌-顳淺動(dòng)脈貼敷手術(shù)治療。B組，間接血運(yùn)重建聯(lián)合自體骨髓干細(xì)胞動(dòng)員及辛伐他汀治療32例，即在A組治療基礎(chǔ)上，手術(shù)后1周開始應(yīng)用重組人粒細(xì)胞集落刺激因子(rhG-CSF)和重組人粒-巨噬細(xì)胞集落刺激因子(rhGM-CSF)(廈門特寶生物工程股份有限公司)，2.5μg/kg皮下注射，1次/3天，兩種交替，連續(xù)21天。每次應(yīng)用動(dòng)員劑前常規(guī)復(fù)查血常規(guī)和凝血功能，若白細(xì)胞數(shù)升高＜20×109/L，繼續(xù)使用;若白細(xì)胞數(shù)≥20×109/L，暫停注射，隔日復(fù)查后根據(jù)情況應(yīng)用，治療一個(gè)療程后復(fù)查肝腎功能。同時(shí)行辛伐他汀10mg/d口服，自術(shù)后3天開始實(shí)施，治療期間每周檢測肝功能。

3.療效評(píng)定指標(biāo):以基本日常生活活動(dòng)能力(Barthel指數(shù))評(píng)估患者日?；顒?dòng)能力恢復(fù)情況，行中國卒中量表(CSS)評(píng)定，神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS評(píng)分，評(píng)估患者神經(jīng)功能缺損程度。采用流式細(xì)胞儀測定CD133+CD34+細(xì)胞，即造血祖細(xì)胞(EPCs)，通過檢測其在外周血單個(gè)核細(xì)胞(MNCs)中的比例來判斷動(dòng)員的BMSCs數(shù)量多少及其分化情況。密切觀察治療中出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:統(tǒng)計(jì)學(xué)處理由第一和第三作者完成。SPAA 12.0統(tǒng)計(jì)軟件包。應(yīng)用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果中計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間均數(shù)比較采用單因素方差分析F檢驗(yàn)，取α=0.05作為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，以P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.Barthel指數(shù):各組患者治療前Barthel指數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。治療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)A、B組Barthel指數(shù)均呈遞增趨勢(shì);在同一時(shí)間點(diǎn)，A、B組 Barthel指數(shù)依次升高差異顯著(P＜0.05)(表1)。

表1 各組不同時(shí)間點(diǎn)Barthel指數(shù)()

表1 各組不同時(shí)間點(diǎn)Barthel指數(shù)()

組別 治療前 治療后1個(gè)月 治療后3個(gè)月 治療后6個(gè)月A 31.74±13.39 39.29±11.37 64.17±11.56 66.17±12.48 B 31.93±13.21 41.95±11.37 72.17±14.27 74.97±9.71

2.神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS評(píng)分):兩組患者治療前NIHSS評(píng)分差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后6個(gè)月、12個(gè)月A、B組NIHSS評(píng)分均呈遞減趨勢(shì)(P＜0.05);A、B兩組相比，在術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月時(shí)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著(P＜0.05)(表2)。

表2 各組不同時(shí)間點(diǎn)NIHSS評(píng)分()

表2 各組不同時(shí)間點(diǎn)NIHSS評(píng)分()

與同組治療前比較，*P＜0.05;與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組別 治療前 治療后6個(gè)月 治療后1年A 20.16±2.71 12.37±2.74＊△ 9.38±2.73＊△B 19.91±3.24 9.80±1.87＊△ 7.71±2.19＊△

3.評(píng)定:兩組患者治療后1個(gè)月CSS評(píng)分均有所下降，B組下降較A組明顯，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.424，P＞0.05);治療后3個(gè)月，間接血運(yùn)重建聯(lián)合自體骨髓干細(xì)胞動(dòng)員及辛伐他汀治療組CSS評(píng)分顯著下降，與A組比較統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著(t=2.029，P＜0.05)(表3)。

表3 缺血性腦血管病患者治療前后CSS評(píng)分()

表3 缺血性腦血管病患者治療前后CSS評(píng)分()

與同組治療前比較，*P＜0.05;與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組別 治療前 治療后1個(gè)月 治療后3個(gè)月A 26.21±0.29 21.24±0.33＊△ 16.34±0.31＊△B 25.93±0.12 19.42±0.59＊△ 14.97±0.34＊△

4.CD34+CD133+細(xì)胞計(jì)數(shù):兩組患者術(shù)前外周血CD34+CD133+細(xì)胞在MNCs中的比例無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，術(shù)后3周時(shí)，A、B組分別顯著高于術(shù)前(P＜0.05)，A、B兩組相比，B組顯著高于A組(P＜0.05)(表4)。

表4 各組治療前后CD133+CD34+細(xì)胞計(jì)數(shù)(%MNC)

5.臨床不良反應(yīng):整個(gè)研究過程中，所有患者均未出現(xiàn)明現(xiàn)不良反應(yīng);B組患者中有3例出現(xiàn)凝血功能輕度異常，2例發(fā)熱，T＜39℃，1例四肢肌肉關(guān)節(jié)酸痛，均在停用rhG-CSF/rhGM-CSF后3天內(nèi)恢復(fù)正常。所有病例隨訪觀察期間無特殊異常情況發(fā)生，無肢體感覺及運(yùn)動(dòng)功能惡化，無呼吸功能異常，無新發(fā)腦出血及腦梗死，無精神狀態(tài)異常。

討 論

腦缺血的主要特征是病變血管支配區(qū)局灶性神經(jīng)功能缺失，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。血管生成和神經(jīng)發(fā)生是腦缺血后腦內(nèi)兩個(gè)主要的病理生理過程，兩者在促進(jìn)腦缺血損傷后的功能恢復(fù)方面都有重要作用。目前臨床普遍采用將帶血管蒂顳肌肌瓣直接貼敷在缺血缺氧腦組織表面，可降低致殘率，效果顯著。其機(jī)制可能在于帶血管蒂顳肌瓣血供豐富，溝通顱內(nèi)外血管，間接血管重建，為腦組織提供一定的血液來源，并促進(jìn)腦組織側(cè)支循環(huán)的建立，早期恢復(fù)腦血流供應(yīng)，從而達(dá)到防止或減輕術(shù)后腦梗死的目的。另外帶血管蒂顳肌瓣與硬膜相連，可增大硬膜供血，使硬膜與腦血管間的連通供血量增加，且手術(shù)不用吻合血管，操作簡單易行，風(fēng)險(xiǎn)小，并保存原有的側(cè)支循環(huán)。本研究顯示27例患者治療后1個(gè)月BI和NIHH，CSS評(píng)分即有改善;治療后3個(gè)月BI和NIHH，CSS評(píng)分均優(yōu)于治療前和同期的保守治療對(duì)照組，日常生活活動(dòng)能力明顯改善。本研究結(jié)果表明間接血運(yùn)重建手術(shù)可改善腦缺血區(qū)的血運(yùn)，減少缺血灶區(qū)的腦損傷，促進(jìn)腦功能的恢復(fù)。

研究表明，腦具有自我修復(fù)功能，成年腦內(nèi)腦室下層(SVZ)和海馬齒狀回顆粒下層(SGZ)等區(qū)域存在具有自我更新和多種分化潛能的神經(jīng)干細(xì)胞，腦缺血可誘導(dǎo)內(nèi)源性干細(xì)胞的增殖、分化，但因數(shù)量少，由此而誘導(dǎo)的自身修復(fù)能力有限[5]。BMSCs是一復(fù)雜的細(xì)胞群，包含造血干細(xì)胞、間充質(zhì)干細(xì)胞、血管內(nèi)皮祖細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等。研究發(fā)現(xiàn)，BMSCs具有神經(jīng)保護(hù)和促進(jìn)神經(jīng)再生的功效[6]。GM-CSF和G-CSF是骨髓干細(xì)胞強(qiáng)有力的動(dòng)員劑，可以大大提高外周血干細(xì)胞數(shù)量，且可向腦缺血部位遷移，在腦缺血的特定病理環(huán)境中向神經(jīng)細(xì)胞分化，在腦缺血組織中抗細(xì)胞凋亡、促進(jìn)血管生成和神經(jīng)發(fā)生等多種機(jī)制修復(fù)損傷腦組織，GM-CSF治療能促使遠(yuǎn)端的軟腦膜動(dòng)脈側(cè)支生長并減少大腦中動(dòng)脈閉塞所致腦梗死面積從而起到神經(jīng)保護(hù)作用[7，8]。顳肌貼敷術(shù)聯(lián)合自體骨髓干細(xì)胞動(dòng)員治療腦缺血的研究表明，顳肌貼敷術(shù)和自體骨髓干細(xì)胞動(dòng)員兩者有協(xié)同作用，通過抗細(xì)胞凋亡、促進(jìn)血管重建和再生以及神經(jīng)再生修復(fù)機(jī)制，發(fā)揮對(duì)缺血性腦血管病的治療作用[3]。Kim HS等[9]在腦-肌血管連通術(shù)治療腦缺血的實(shí)驗(yàn)研究中，將骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞(BMSCs)移植于顳肌，發(fā)現(xiàn)BMSCs可加速腦-肌血管連通的血管生成。進(jìn)一步的臨床研究證實(shí)，外科手術(shù)聯(lián)合自體骨髓干細(xì)胞動(dòng)員治療急性大面積腦梗死安全有效，簡單易行，可顯著改善患者神經(jīng)功能和預(yù)后[10]。

他汀類藥物為羥甲基戊二酰輔酶A(HMGCoA)還原酶抑制劑，具有調(diào)節(jié)血脂，延緩動(dòng)脈粥樣硬化作用，還能夠抑制血管內(nèi)皮炎癥反應(yīng)，有抗血栓，穩(wěn)定內(nèi)皮細(xì)胞，免疫調(diào)節(jié)等作用。近年研究發(fā)現(xiàn)，辛伐他汀亦能動(dòng)員骨髓內(nèi)皮干細(xì)胞，誘導(dǎo)內(nèi)源性細(xì)胞增殖，增強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞的可塑性，促進(jìn)血管生成，增加局部組織供血，BMSCs和他汀類藥物的聯(lián)合應(yīng)用可協(xié)同促神經(jīng)損傷的修復(fù)及神經(jīng)功能恢復(fù)[2]。臨床應(yīng)用顯微手術(shù)聯(lián)合自體骨髓干細(xì)胞動(dòng)員及辛伐他汀治療高血壓腦出血的結(jié)果表明，顯微外科手術(shù)聯(lián)合自體骨髓干細(xì)胞動(dòng)員及辛伐他汀治療高血壓腦出血安全顯效[11]。本研究將間接血運(yùn)重建聯(lián)合自體干細(xì)胞動(dòng)員及辛伐他汀用于治療腦缺血，結(jié)果顯示，間接血運(yùn)重建聯(lián)合自體BMSCs及辛伐他汀治療組患者神經(jīng)功能改善顯著優(yōu)于單獨(dú)間接血運(yùn)重建治療組，外周血CD133+CD34+細(xì)胞數(shù)亦顯著提高，而且整個(gè)研究過程中，所有患者均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。表明間接血運(yùn)重建聯(lián)合自體BMSCs動(dòng)員及辛伐他汀治療缺血性腦血管病，可以促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，減小缺血性腦血管病致殘率，提高患者生活能力和質(zhì)量，是治療缺血性腦血管病安全有效方法，值得臨床推廣。

1 步星耀，張峰，張圣旭，等.缺血性腦損傷的骨髓間質(zhì)干細(xì)胞移植治療研究.河南醫(yī)學(xué)研究，2007，16(4):302-306

2 Mahmood A，Goussev A，Lu D，et al.Long-Lasting Benefits after Treatment of Traumatic Brain Injury(TBI)in Rats with Combination Therapy of Marrow Stromal Cells(MSCs)and Simvastatin.J Neurotrauma，2008，25(12):1441-1447

3 張圣旭，步星耀，劉猛，等.顳肌貼附聯(lián)合自體骨髓干細(xì)胞移植治療大鼠腦缺血[J/CD].中華臨床醫(yī)師雜志:電子版2009，3(5):771-775

4 Alexandrov G，Krouglyakov P，F(xiàn)edotova O，et al.Mesenchymal stem cells transplantation could be beneficial for treatment of experimental ischemic stroke in rats.Brain Res，2008，(3):203-213

5 Yata K，Matchett GA，Tsubokawa T，et al.Granulocyte-colony stimulating factor inhibits apoptotic neuron loss after neonatal hypoxia-ischemia in rats.Brain Res，2007，5(11):1145:227-238

6 Hess D C，Hill W D，Martin-Studdard A，et al.Bone Marrow as a Source of Endothelial Cells and NeuN-Expressing Cells After Stroke.Stroke，2002，33(5):1362-1368

7 Todo K，Kitagawa K，Sasaki T，et al.Granulocyte-macrophage colony-stimulating factor enhances leptomeningeal collateral growth induced by common carotid artery occlusion.Stroke，2008，39(6):1875-1882

8 Sehara Y，Hayashi T，Deguchi K，et al.Potentiation of neurogenesis and angiogenesis by G-CSF after focal cerebral ischemia in rats.Brain Res，2007，1151:142-149

9 Kim HS，Lee HJ，Yeu IS，et al.The neovascularization effect of bone marrow stromal cells in temporal muscle after encephalomyosynangiosis in chronic cerebral ischemic rats.J Korean Neurosurg Soc，2008，44(4):249-255

10 張圣旭，步星耀，劉猛，等.外科手術(shù)聯(lián)合自體骨髓干細(xì)胞動(dòng)員治療急性大面積腦梗死療效觀察 中國誤診學(xué)雜志，2009，9(33):8065-8067

11 步星耀，程培訓(xùn)，姜金豆，等.顯微手術(shù)聯(lián)合自體骨髓干細(xì)胞動(dòng)員及辛伐他汀治療高血壓腦出血.中華實(shí)用診斷與治療雜志，2010，24(12):1175-1178