盧凱平 葉再元 邵欽樹 王元宇

2000～2010年筆者醫(yī)院對153例門靜脈高壓患者實(shí)施了一種新的聯(lián)合斷流術(shù)，即脾切除、賁門周圍血管離斷和胃壁肌層和黏膜下層的血流阻斷，后者采用經(jīng)腹管狀吻合器完成。隨機(jī)選擇同時期實(shí)施傳統(tǒng)賁門周圍血管離斷術(shù)的門靜脈高壓患者142例患者進(jìn)行療效對比?，F(xiàn)將兩種手術(shù)方式在門靜脈高壓患者中的療效比較總結(jié)如下。

資料與方法

1.經(jīng)腹吻合器聯(lián)合斷流術(shù)(A組)153例，男性102例，女性51例，年齡21～63歲，中位年齡42歲，術(shù)前肝功能按Child-Pugh分級標(biāo)準(zhǔn)，A級61例，B組83例，C組9例;傳統(tǒng)賁門周圍血管離斷術(shù)(B組)142例，男性97例，女性45例，年齡19～67歲，中位年齡44歲，術(shù)前肝功能按Child-Pugh分級標(biāo)準(zhǔn)，A級53例，B組82例，C組7例。所有患者均有嘔血、便血、脾大和脾功能亢進(jìn)史，上消化道鋇餐及胃鏡提示全部患者均有食管靜脈中、重度曲張，并有出血或再次出血傾向。

2.手術(shù)方式:(1)賁門周圍血管離斷術(shù)。左上腹肌切口進(jìn)腹，常規(guī)行脾切除術(shù)，按裘法祖、楊鎮(zhèn)[1]主張的方法行賁門周圍血管離斷術(shù)，要求緊貼漿膜的外膜，從胃角開始逐一離斷所有進(jìn)入胃壁(包括胃體小彎側(cè)、胃底、賁門部)和下端食管壁的穿支血管，至少游離7～8cm食管下端，使賁門上下各7～8cm的范圍完全懸空。不結(jié)扎胃冠狀靜脈，進(jìn)一步離斷胃后靜脈和左膈下靜脈，同時離斷伴隨靜脈，僅剩胃右和胃網(wǎng)膜右動脈供應(yīng)胃血。(2)管狀吻合器聯(lián)合斷流術(shù)。首先按照賁門周圍血管離斷術(shù)操作，行血管離斷。然后切開胃前壁2cm，置入管狀吻合器，于賁門上4cm左右，松開吻合器中心桿，采用7號絲線避開迷走神經(jīng)環(huán)繞食管扎緊在中心桿上，激發(fā)吻合器后行食管下段橫斷再吻合，查證切除的食管環(huán)完整，縫合胃切口，將胃管送入胃內(nèi)，采用閉合器或手工閉合胃前壁。

3.觀察指標(biāo):術(shù)后恢復(fù)情況，并發(fā)癥發(fā)生情況及預(yù)后，術(shù)后靜脈曲張改善程度，術(shù)后曲張靜脈復(fù)發(fā)再出血率、肝性腦病發(fā)生率及病死率等。

4.統(tǒng)計學(xué)處理:統(tǒng)計軟件為SPSS 16.0，計數(shù)資料χ2檢驗(yàn)，頻數(shù)＜5者采用Fisher精確概率法。Kaplan-Meier模塊進(jìn)行生存分析，組間比較采用log-rank檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.近期療效對比:(1)術(shù)后靜脈曲張改善情況。術(shù)后A組93例，B組85例半年內(nèi)接受胃鏡或食管吞鋇檢查，食道胃底靜脈曲張消失者 A組56例(60.12%)，B組35例(41.03%);顯著改善者A組35例(39.07%)，B組41例(48.28%);無變化者A組1例(0.19%)，B組9例(10.69%)。兩組短期復(fù)查食管胃底靜脈曲張消失率比較，A組明顯優(yōu)于B組(P=0.003)，兩組比較見表1。(2)手術(shù)并發(fā)癥情況。A組術(shù)后出現(xiàn)肺不張、肺部感染3例，均為老年病人。腹腔內(nèi)出血2例(1.31%)，再次證實(shí)分別為胃底一支胃段靜脈結(jié)扎線脫落和胰體尾一支小動脈繼發(fā)出血。脾靜脈血栓4例(2.61%)，全組無吻合口瘺，吻合口出血發(fā)生，約12%(18/153)病人術(shù)后進(jìn)食時有不同程度哽咽感，該癥狀多于術(shù)后1個月消失，癥狀最長者持續(xù)2個月。B組術(shù)后出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血3例，分別于術(shù)后3h和第2天再次手術(shù)證實(shí)為脾窩滲血和胃短靜脈結(jié)扎線脫落，一例經(jīng)保守治療后痊愈。兩組均無手術(shù)死亡病例。

表1 兩組術(shù)后食管胃底靜脈曲張改善情況[n(%)]

2.遠(yuǎn)期療效對比:經(jīng)信訪和門診隨訪，A、B兩組術(shù)后隨訪時間分別為47.3±12.3個月和46.2±14.1個月，隨訪率分別為137/153(90.12%)和127/142(89.37%)。A、B組肝性腦病發(fā)生率分別A組2/137(1.46%)，B 組9/127(7.07%)χ2=5.23，P ＜0.025。差異有統(tǒng)計學(xué)意義;再次出血13例(9.48%)，B組46例(36.37%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2;隨訪5年兩組死亡分別為28例和31例，log-rank檢驗(yàn)生存曲線χ2=0.012，P=0.906，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(圖1)。

表2 兩組術(shù)后再出血情況對比[n(%)]

圖1 兩組生存率比較

討 論

在與分流術(shù)的長期比較中，斷流術(shù)以其適應(yīng)證寬、操作簡單、并發(fā)癥少、肝功能損害輕等優(yōu)勢逐漸受到外科醫(yī)生的青睞。20世紀(jì)70～80年代，斷流術(shù)占門靜脈高壓癥手術(shù)的30%，20世紀(jì)90年代初占50%，目前則已達(dá)到 90%[2]。

最早的斷流術(shù)由Hassab[3]于1967年首先應(yīng)用于臨床，稱為賁門周圍血管離斷術(shù)(Hassab術(shù))，通過阻斷門奇靜脈斷流間反常血流達(dá)到控制出血的目的。然而賁門周圍血管離斷術(shù)僅離斷了賁門食管外的血管，黏膜和黏膜下的靜脈叢依然存在，一旦食管壁外血流阻斷，壁內(nèi)血流迅速增加，胃遠(yuǎn)端的靜脈壓升高，加重胃底肌層和黏膜下層的靜脈曲張而導(dǎo)致再次出血復(fù)發(fā)。因此，Sugiura等[4]在1973年提出聯(lián)合斷流術(shù)，主張在賁門周圍血管離斷術(shù)的基礎(chǔ)上橫斷食管，阻斷食管下端胃底基層和黏膜下層的反常血流，從而達(dá)到更為徹底的離斷效果。

最早的Sugiura手術(shù)包括經(jīng)胸和腹兩部分，首先經(jīng)胸行食管下端周圍血管離斷和食管橫斷再吻合，2周后再經(jīng)腹行賁門周圍血管離斷。Sugiura術(shù)具有較好的斷流徹底性，文獻(xiàn)報道遠(yuǎn)期再出血率僅為1.5%[5]。但手術(shù)創(chuàng)傷大，同時切開了食管和胃底，污染胸腹腔，易發(fā)生吻合口瘺和食管狹窄，手術(shù)病死率較高，特別是肝炎后肝硬化患者難以取得理想的療效。為降低手術(shù)創(chuàng)傷及手術(shù)病死率，許多學(xué)者對Sugiure術(shù)進(jìn)行修改，這些術(shù)式現(xiàn)在統(tǒng)稱改良Sugiura術(shù)或者聯(lián)合斷流術(shù)。它的內(nèi)容包括Hassab術(shù)+食管胃底肌層和黏膜下層血管阻斷。阻斷方法和部位很多，常見的有:①食管下端或胃底橫斷再吻合術(shù);②食管下端胃底切除術(shù);③食管下端或胃底環(huán)形縫扎術(shù);④胃底黏膜下血管環(huán)扎術(shù);⑤Nissen胃底折疊術(shù)等。

隨著管狀吻合器的臨床應(yīng)用，筆者醫(yī)院從2000年開始采用吻合器經(jīng)腹行食管下端橫斷再吻合聯(lián)合食管胃底靜脈離斷術(shù)治療門脈高壓食管胃底靜脈曲張。該方法既阻斷胃、食管壁外門奇靜脈間的反常引流，又阻斷了黏膜下和肌層靜脈叢壁內(nèi)的反常血流，降低了出血復(fù)發(fā)率;同時，該方法不切開食管壁，不污染胸腹腔，降低了術(shù)后腹腔感染及吻合口瘺的風(fēng)險。本組研究結(jié)果證實(shí)了這一理論，兩組對比，經(jīng)腹吻合器聯(lián)合斷流術(shù)的近、遠(yuǎn)期出血復(fù)發(fā)率明顯減低，而術(shù)后并發(fā)癥無顯著增加。

由于更為徹底的斷流，本組術(shù)后胃鏡復(fù)查食管胃底靜脈曲張改善情況，聯(lián)合斷流組顯著優(yōu)于普通離斷術(shù)(χ2=11.461，P=0.003);另外，因?yàn)楸拘g(shù)式既離斷了賁門周圍血管，又阻斷了胃壁肌層和黏膜下的血流，相比傳統(tǒng)賁門周圍血管離斷術(shù)，不但不會減少，甚至?xí)黾痈闻K的門靜脈血液供應(yīng)。門靜脈中的營養(yǎng)因子，特別是對維持正常肝臟組織結(jié)構(gòu)和生理功能起重要作用的胰島素和胰高糖素能夠直接、大量的進(jìn)入肝臟，所以術(shù)后肝功能會得到不同程度的改善，不易發(fā)生肝性腦病。本組使用改良sugiura手術(shù)患者隨訪5年肝性腦病發(fā)生率為(0.82%)，相對于對照組肝性腦病發(fā)生率(4.73%)及其他文獻(xiàn)報道肝性腦病發(fā)生率(4%～5.68%)要低多[6，7]。

斷流術(shù)后再出血是門脈高壓癥術(shù)后重要的一個致死因素，原因主要有:①斷流不徹底，遺漏高位食管支;②術(shù)后持續(xù)門靜脈高壓狀態(tài)，必然在術(shù)后不久產(chǎn)生新的側(cè)支循環(huán)，導(dǎo)致食管或胃底靜脈曲張復(fù)發(fā)和破裂出血;③門脈高壓性胃病導(dǎo)致的胃黏膜滲血。無論是賁門周圍血管離斷術(shù)或者經(jīng)腹聯(lián)合斷流術(shù)均有一定的出血復(fù)發(fā)率，但聯(lián)合斷流術(shù)相比單純賁門周圍血管離斷術(shù)再次出血發(fā)生率要低得多[8]。本組患者隨訪1、3、5年出血復(fù)發(fā)率對比均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值分別為0.002、0.001、0.001)經(jīng)腹吻合器聯(lián)合斷流術(shù)后再出血率顯著低于門奇靜脈斷流術(shù)。

雖然經(jīng)腹吻合器聯(lián)合斷流術(shù)食管吻合口瘺及吻合口狹窄的可能性，但只要把握好患者術(shù)前情況及一定的手術(shù)熟練度，上述并發(fā)癥是可以避免的，本組患者無一例發(fā)生食管吻合口瘺及吻合口狹窄，至于術(shù)后早期少數(shù)病人出現(xiàn)進(jìn)食時梗噎癥狀，因病人的進(jìn)食梗噎癥狀均于術(shù)后1～2個月內(nèi)消失，可能系食管吻合口水腫引起，而非吻合口狹窄所致。我們的經(jīng)驗(yàn)提示，本手術(shù)的療效優(yōu)良，并發(fā)癥少，操作不復(fù)雜，其遠(yuǎn)期再出血率和肝性腦病的發(fā)生率很低，是一種值得推廣的門靜脈高壓癥的治療方法。

1 楊鎮(zhèn)，裘法祖.賁門周圍血管離斷術(shù)治療門靜脈高壓癥的療效分析.中華普通外科雜志，1998，13:74-76

2 黃筵庭.我國門靜脈高壓癥外科治療的特色.中華肝膽外科雜志，2002，8:1-2

3 Hassab MA.Nonshunt operation in portal hypertension withoutcirrhosis.Surg Gynecol Obstet，1970，121:649-651

4 Sugiura M，F(xiàn)utagawa S A.New technique for treating esophageal varices.J Thorac Cardiovasc Surg，1973，66(5):67-71

5 Sugiura M.Esophageal transaction with paraesophagogastric devascularizations(the sugiura procedure)in the treatment of esophageal carices.World J Surg，1984，8(5):673-682

6 吳志勇.脾切除脾腎靜脈分流加賁門周圍血管離斷術(shù)應(yīng)成為門靜脈高壓癥出血的首選術(shù)式.中國實(shí)用外科雜志，2002，22(1):60-62

7 馬優(yōu)鋼，陳漢，吳孟超.改良Sugiura手術(shù)治療門靜脈高壓癥的療效評價.中華普通外科雜志，2002，17(3):135-135

8 楊鎮(zhèn).門靜脈高壓癥術(shù)后出現(xiàn)出血手術(shù)治療.中國實(shí)用外科雜志，2002，22(4):242-244