王悅華 王 珍

臨床醫(yī)學處于快速發(fā)展期，對惡性腫瘤的治療正在經(jīng)歷從傳統(tǒng)的單項專科治療向聯(lián)合治療，再向多學科綜合治療的轉變。對惡性腫瘤治療的最終目的是提高生活質量和延長生存期，而通常的治療原則是“早期、積極和綜合”治療，這些治療原則太籠統(tǒng)，對臨床治療的實施缺乏具體的指導作用。最近幾年出現(xiàn)的腫瘤多學科團隊的會診討論，并不等于腫瘤多學科治療的實現(xiàn)，恰當?shù)剡x擇一項治療方法仍是比較難的[1～3]。筆者針對肝癌治療所涉及的有關治療原則、規(guī)范和指南等內(nèi)容和特點，曾提出了肝癌多學科治療的新理念和新模式[4]，北京仟手蓮科技有限公司組織專家對此內(nèi)容做了進一步的研究修改，提出了可以適于肝癌、肺癌和結直腸癌等實體惡性腫瘤整體治療的策略，并將其冠名以“醫(yī)本家”整體治療策略(medicalist holistic treatment strategies，MHTS)，以與其他類型的整體治療相區(qū)別，其中心內(nèi)容是具有共性的“六六法則”，即腫瘤整體治療內(nèi)容包括六項基本目標，而整體治療的實施需遵循六項設計原則，本文將以肝癌為例作詳細解析。

一、MHTS的六項基本目標

用于肝癌治療的方法有多種，每一種方法都有其最佳適應證，由于癌癥既是局部病變，又是全身性疾病，理論上任何單項治療都無法根治肝癌[5]。采用多種治療手段的綜合治療有希望提高療效，現(xiàn)已出現(xiàn)肝癌綜合治療或多手段治療或多學科綜合治療的概念[1，6]。目前所見各種肝癌診療指南或治療規(guī)范，例如美國國家綜合癌癥網(wǎng)(NCCN)腫瘤臨床實踐指南，主要是針對惡性腫瘤首次治療方法的選擇原則及技術規(guī)范，對于總體的綜合治療方案的設計仍缺乏指導性，而且其內(nèi)容的制定頗受多種因素的影響[7，8]。實際上一般癌癥患者往往會就診于多個醫(yī)院的不同?？撇⒔邮芨黝惒煌闹委煟嗷ゲ町惡艽?。如何將現(xiàn)有各種肝癌治療技術與方法分門別類并有機地結合起來，取長補短，是目前肝癌綜合治療的迫切需要。然而惡性腫瘤多學科綜合治療的困境重重，我國的腫瘤綜合治療多數(shù)停留在吆喝的階段，并沒有實質性的進展[9]。

針對腫瘤多學科綜合治療問題，筆者提出了“MHTS”的概念，即對惡性腫瘤設計的多學科集合治療模式最終治療目標是對病人實現(xiàn)整體治療[4]。根據(jù)以病人為中心的治療模式，腫瘤整體治療目標應當包括:局部治療、區(qū)域治療、全身治療、基礎病治療、內(nèi)環(huán)境調(diào)理以及全面康復等6項基本目標。

1.局部治療:即對原發(fā)病灶的局部治療。目的在于迅速有效地大量祛除或殺滅腫瘤細胞、減少腫瘤負荷，這是腫瘤多學科綜合治療中的關鍵步驟，目前只有肝切除或肝移植等外科治療手段才能滿足這一要求。各類腫瘤局部消融治療是外科治療手段的延伸。如肝癌射頻消融可通過經(jīng)皮穿刺、腹腔鏡及開腹手術等途徑實施，為不適于手術切除的肝癌提供了可供選擇的新途徑[10]。但是，手術切除或局部消融對腫瘤周邊潛在的浸潤及轉移灶難以奏效。

2.區(qū)域治療:即對受累器官原發(fā)灶周圍區(qū)域內(nèi)病灶的治療。目的在于局部治療實施后或在局部治療的同時，殺傷、抑制或預防腫瘤侵犯或殘余癌灶、肝內(nèi)轉移灶。經(jīng)導管肝動脈化療栓塞(TACE)或經(jīng)門靜脈灌注化療等區(qū)域性治療的主要作用就在于此。雖然也重視肝臟原位腫瘤的治療，但更多地把著眼點放在肝臟原位腫瘤治療后的局部擴散和轉移上?；熗ㄟ^細胞指數(shù)殺滅作用以一定的比例殺傷癌細胞，常不能完全消滅癌細胞。

3.全身治療:即對全身累及病灶的治療。指對肝外轉移病灶的系統(tǒng)性治療，對于完成局部及區(qū)域治療者重點在于預防和治療遠處轉移，如免疫活性細胞治療和全身系統(tǒng)的化療。對于肝外的局限性的轉移灶，有時還需要聯(lián)合相應部位的局部治療措施。

4.基礎病治療:是指對患病器官慢性疾病的治療和器官功能的維護，如對慢性肝病的治療。慢性肝炎、肝硬化等肝病背景，不僅是原發(fā)病的基礎，也是治療后肝癌多中心復發(fā)的基礎，因此，為了提高遠期療效，也需遵從慢性肝炎、肝病防治指南進行治療。

5.內(nèi)環(huán)境調(diào)理:是指改善機體內(nèi)環(huán)境(包括神經(jīng)、內(nèi)分泌、代謝和免疫)紊亂狀態(tài)，提高全身免疫力的治療。癌癥屬于全身性疾病，內(nèi)環(huán)境紊亂是形成癌癥的根本原因，改善內(nèi)環(huán)境和提高全身腫瘤免疫能力，才是最終治愈肝癌的基礎[11]。如以改善免疫狀況為目的的單純細胞因子治療及以改善全身狀況、祛邪扶正為目的的中醫(yī)藥治療，這些治療一般沒有表現(xiàn)出直接抗癌作用，即使有也是次要的[12]。

6.全面康復:是指癌癥康復的主要內(nèi)容，針對身體、飲食、生活、心理、精神、工作等方面的康復，只有做好這一步，才能使早期肝癌患者最終獲得痊愈;或對于中晚期肝癌患者，進一步提高患者的生活質量[13]。

針對各項治療目標的治療包括序貫療法、同步治療和交替療法。為了完成某項具體治療目標，應選擇相對應的某級治療[4];在同一級治療中不同治療方法的應用應稱為聯(lián)合治療;而為了完成多項不同的治療目標，多個不同級治療的應用則稱為綜合治療。MHTS指導下的腫瘤整體治療與傳統(tǒng)的各?？浦委熤g的關系如圖1所示。傳統(tǒng)治療的選擇常是根據(jù)各項方法的適應證，先確定?？浦委煼较蛑?而腫瘤整體治療則需先分為6個方面，再分別選擇具體治療方法。

圖1 醫(yī)本家整體治療與傳統(tǒng)的各?？浦委熤g的關系

二、MHTS的6項設計原則

傳統(tǒng)的單項?？浦委煹难芯繎?，往往試圖以一項?？萍夹g治療不同發(fā)展程度的某種類型的疾病，有可能忽視其他相關技術的協(xié)同作用，從而導致基于某項?？萍夹g的過度醫(yī)療或誘導消費，而忽略多學科治療以提高療效。筆者認為，對惡性腫瘤的治療除了針對具體方法的臨床應用治療原則以外，MHTS指導下設計腫瘤整體治療方案則還需同時遵循系統(tǒng)化、全方位、經(jīng)濟型、規(guī)范化、個體化和動態(tài)式等6項設計原則[4]。

1.系統(tǒng)化:即從治療目標出發(fā)，把整體治療內(nèi)容看成一個系統(tǒng)，遵循局部疾病與全身并重的原則，即在設計治療方案時，需要認識前述6項基本治療目標之一和其他5項治療目標間的關系，再對于具體目標進行治療。

2.全方位:即從治療方法出發(fā)，要站在各種治療技術的制高點上，充分掌握針對每一項治療目標的各種治療技術手段的原理、優(yōu)缺點、適應證和療效，與其他治療的相互影響等，以便于擇優(yōu)選擇。

3.經(jīng)濟型:即從衛(wèi)生經(jīng)濟學的角度出發(fā)，即要遵照自費、醫(yī)保和公療等項目的規(guī)定，又要對所用方法的風險、成本及效果進行綜合評價，選擇費用合理、效果顯著的效價比高的方案。

4.規(guī)范化:即從治療標準出發(fā)，系指治療的具體措施既要緊跟最新進展，又要遵循各類疾病相關診療指南和治療規(guī)范，強調(diào)各項治療技術的正確選擇，遵循具體技術的操作標準，有效地保證治療實施的效果。

5.個體化:即從患者個體差異出發(fā)，從宏觀因素到微觀因素，根據(jù)各種疾病的各類特點、受累器官功能和全身狀況等存在的差別，掌控綜合治療方案的多樣性，切忌從醫(yī)生的角度設計治療方案。

6.動態(tài)式:即從治療時限出發(fā)，以動態(tài)評估整體治療的多個階段，在完成每個治療療程及治療項目后對病情及療效進行及時的階段性評價，適時調(diào)整總體的治療方案。

以肝癌為例，上述肝癌的規(guī)范化和個體化治療原則，目前已得到廣泛重視和遵循;對肝癌系統(tǒng)化治療雖然已開始受關注，但常常因臨床分科所致不能顧全，實際上常是“鐵路警察，各管一段”;而全方位的治療常因醫(yī)療條件所限難以實現(xiàn)，患者實際接受的一些治療方法在各種指南中尚未得到關注;經(jīng)濟型的原則目前在臨床上還沒有得到充分的體現(xiàn);而動態(tài)式的治療評估目前還沒有切實可行的方案，患者出院后與經(jīng)治醫(yī)生難以建立暢通的聯(lián)系。因此，為了在肝癌整體治療中落實上述六項原則，需建立一個新的肝癌整體治療模式。

三、MHTS以循證醫(yī)學為基礎

現(xiàn)代臨床指南的制定強調(diào)循證醫(yī)學依據(jù)，MHTS也是建立在循證醫(yī)學基礎之上的，并在實施中參考相關指南。MHTS的應用要求審慎、明確及批判地應用現(xiàn)有最佳證據(jù)為每個患者制定診療決策。循證醫(yī)學意味著最佳研究證據(jù)、臨床技能和患者價值觀的整合。循證醫(yī)學強調(diào)終點指標，即病人的生存時間、生存能力、生活質量和工作能力，而非中間指標，因此更接近病人的需求。這些也正是MHTS所賴以成立的判斷指標。

循證醫(yī)學的內(nèi)容主要包括了醫(yī)療決策技術、信息搜尋技術和信息評估技術。循證醫(yī)學在MHTS中的應用包括以下5個步驟:①根據(jù)有關(預防、診斷、預后、治療、病因等等)的信息需要，提出相應的問題;②搜尋相應的最佳證據(jù);③評價證據(jù)的可靠性、缺點和可用性;④結合臨床技能和患者具體(生物、心理、社會的)特點，應用上述證據(jù);⑤評估上述4步的效果和效率，選擇相應的策略，并找出改進的方法。MHTS中的6項治療目標中每一項治療的選擇實施都應當遵循六項設計原則，其全部內(nèi)容都應當建立在循證醫(yī)學基礎上。MHTS的制定將采納或融合國內(nèi)外最新肝癌與肝病的診療指南或規(guī)范、經(jīng)典研究論著、META分析論著、診療標準以及其他循證醫(yī)學研究成果，并按照循證醫(yī)學證據(jù)水平[14]優(yōu)先選擇高級別者。MHTS的包容性很強，在沒有高級別的循證醫(yī)學證據(jù)條件下，對低級別證據(jù)的治療技術也給予治療選擇的指導，以防患者盲目地接受一些無任何循證醫(yī)學依據(jù)的治療。

四、MHTS與既往腫瘤診療指南的關系

既往肝癌診療指南或治療規(guī)范，例如美國國家綜合癌癥網(wǎng)(NCCN)腫瘤臨床實踐指南，一般以肝癌病灶為主要治療目標、以肝功能情況為基礎，以治療方法的適應證、禁忌證為引線，適時選擇?？浦委熤桨竅7];而根據(jù)MHTS則將肝癌整體治療目標劃分為6項，針對每一方面需要以肝癌診療指南(NCCN)或規(guī)范等相關問題的科學解決方案為基礎，再根據(jù)前述6項原則進一步選擇具體治療方法。兩者各有其特點，但相互又有不同之處，特別是在臨床辨證思維過程方面表現(xiàn)突出，如表1所示。MHTS指導的肝癌整體治療以現(xiàn)有肝癌與肝病的診療指南或規(guī)范為基礎，加以繼承和發(fā)展，為臨床實踐提供一套整體思維的路徑。

表1 醫(yī)本家整體治療策略(MHTS)與肝癌臨床指南(NCCN)的對比

五、MHTS臨床應用分析

肝癌多學科診療臨床決策思路包括收集病歷資料、肝癌診斷、治療方案、實施治療和預后評估等內(nèi)容，以下舉例說明如何根據(jù)MHTS設計肝癌診治方案[15]。肝癌患者，男性，52歲，心肺腦等肝外器官功能正常。臨床提供了比較全面的病歷資料、化驗結果和影像資料。根據(jù)MHTS要求，先做6個方面的系統(tǒng)診斷分析如下:①原發(fā)性肝癌，單結節(jié)直徑4.5cm，腫瘤位于Ⅷ段靠近第二肝門，國際TNM分期為Ⅱ期(cT2N0M0);②肝臟影像未見衛(wèi)星灶或轉移灶;③未發(fā)現(xiàn)腹腔及體表淋巴結腫大，無肝外轉移灶;因腫瘤大于3cm，外周血有游離癌細胞、潛在性轉移的可能性;④肝炎后肝硬化(中度)，乙肝病毒DNA為1×106copies，Child-Pugh肝功能分級為A級;⑤免疫功能低下，外周血CD3+T細胞比例增加，CD4+/CD8+比值倒置;⑥全身一般狀況良好，體重減輕5kg，精神緊張、失眠。

根據(jù)MHTS之“六六法則”，制定肝癌整體治療方案(包括了預后、預防等內(nèi)容)如下:①針對肝癌病灶:根治性切除肝癌病灶或行射頻消融;②當無明確肝內(nèi)復發(fā)轉移時，術后每半年1次化療栓塞，共3個療程，防治肝內(nèi)潛在轉移;一旦發(fā)現(xiàn)復發(fā)或肝內(nèi)轉移灶再做相應治療;③對于潛在的腫瘤播散，給予3個療程DC-CIK細胞治療;一旦發(fā)現(xiàn)肝外轉移灶再做相應治療;④針對慢性肝病需全程抗乙肝病毒、抗肝纖維化治療;⑤內(nèi)環(huán)境調(diào)節(jié)，予免疫因子胸腺肽α、中成藥治療;⑥康復治療包括心理輔導，身體調(diào)整，改善飲食生活。在治療過程中的不同時期，猶如工程建設進度時間表一樣，可以規(guī)劃設計治療進程。

六、討 論

目前對惡性腫瘤的治療研究特點是各?？葡蚩v深發(fā)展較快，而各個?？浦g的橫向聯(lián)合，特別是多學科綜合治療的發(fā)展較緩慢。關鍵問題是各學科之間缺乏能夠達成共識的臨床決策路徑，缺乏具有共性的指導治療設計的原則，惡性腫瘤多學科綜合治療的困境表明，在治療目的、技術方法及療效評價等多方面各學科之間表現(xiàn)出眾多的分歧與矛盾[9]。MHTS之“六六法則”是對現(xiàn)有的關于腫瘤治療原則、指南和技術方法的深入的分析和高度的概括，并重新提出來的宏觀與微觀治療相結合的臨床思維路徑。MHTS為多種惡性腫瘤臨床治療的決策提供了有益的參考，既往未見從本項研究角度進行研究論述的報道。

腫瘤治療的常規(guī)路徑是根據(jù)病情輕重等病程特點，按學科技術適應證分類選擇治療方法，如選擇肝移植、外科手術、局部消融、靶向藥物治療等，多學科綜合治療的應用程度則有賴于所在醫(yī)院的醫(yī)療設備條件和經(jīng)治醫(yī)師的技術水平[16，17]。MHTS則是有關治療方面的橫向(空間)、縱向(原則)和深度(時間)發(fā)展的三維立體思維的體現(xiàn)。橫向研究以病人為中心，而非以技術為中心，將治療目標在空間上分為6個相對獨立的方面，使在治療決策時要考慮的問題更具體明晰?？v向研究則針對實施每一項具體治療技術時需要遵循的各項原則，并如何有效地實施取得最佳效果。深度發(fā)展研究是對“六六法則”實施的動態(tài)的總體評價和提升，并需與時俱進，不斷更新其內(nèi)容。MHTS與現(xiàn)有腫瘤指南相比，兩者既有統(tǒng)一，也各有特點;傳統(tǒng)腫瘤診療指南的基本思路是MHTS三維立體思路的基礎。

肝癌治療的發(fā)展路徑將是從傳統(tǒng)的單項?？浦委煛?lián)合治療→多學科治療→多學科集合治療→整體治療模式。人們已經(jīng)逐漸認識到?？浦委煹谋锥撕投鄬W科治療的必要性[1～3]。MHTS之“六六法則”對現(xiàn)行比較盲從的多學科治療決策，可起到積極的指導作用，從而影響臨床醫(yī)療的策劃，最終實現(xiàn)整體治療，真正達到提高生活質量和延長生存期的目的。

MHTS對醫(yī)療相關工作的影響可以是多方面的:(1)MHTS對臨床科研選項將產(chǎn)生一定的影響，這要求一項治療方法的研究應當明確其在整體治療中的具體作用和意義。否則，研究目標籠統(tǒng)(如治療肝癌)而不明確，難以確定判斷評價指標，研究容易誤入歧途。難以要求一項治療達到多個治療目的。例如，隨著多學科治療益處的顯現(xiàn)，現(xiàn)行單項治療的臨床隨機對照研究，如果令患者不能及時接受其他幾方面的治療，可能將患者暴露于多種危險因素之下，而不符合倫理學要求。(2)MHTS對臨床醫(yī)生素質也將產(chǎn)生一定的影響，對臨床工作提出了超越一般常規(guī)的要求。由于與常規(guī)?？浦委熛啾?，整體治療思維路徑不同，知識層次不同。例如具體的一項專科治療，只是完成了一部分治療目標，沒有單一方法可以根治癌癥。對醫(yī)生的知識結構提出更高的要求，對多學科知識應有更全面的了解才能更好地設計整體治療方案。臨床分科過細對臨床醫(yī)師綜合素質的培養(yǎng)很不利。(3)MHTS對患者也有一定的影響，使患者能從更深的層次了解自身疾病的發(fā)展，了解多學科治療的多樣性和有限性，對腫瘤治療的不良預后有充分的理解，更好地配合醫(yī)生完成整體治療。同時對多學科治療的理解，也有助于主動保護自己，避免上當受騙，例如被迫接受過度治療或被誘導治療，進一步對全社會醫(yī)療決策都會產(chǎn)生一定的影響。(4)MHTS對醫(yī)療管理機構也會產(chǎn)生一定的影響，醫(yī)療中心需從專科向多學科聯(lián)合發(fā)展開展腫瘤治療工作，并根據(jù)整體治療策略建立相應的腫瘤診療中心。一個腫瘤中心能否實現(xiàn)對一種腫瘤的整體治療，將是其整體實力水平的體現(xiàn)。MHTS的提出是一項新的探索，有待多方面的研究來驗證、支持、推廣和普及。

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