李志剛

天津市第四中心醫(yī)院急診科 300140

手術(shù)部位感染(surgical site infection,SSI)是手術(shù)最常見的并發(fā)癥。為控制術(shù)后感染,外科領(lǐng)域中應(yīng)用抗菌藥物相當(dāng)普遍,甚至達(dá)到濫用的地步。2004年8月我國頒布并實(shí)施了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(以下簡稱《指導(dǎo)原則》),對(duì)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物提出了詳細(xì)、明確的要求,但是在具體執(zhí)行過程中存在很多問題。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料。收集我院和本市另一家三級(jí)綜合醫(yī)院所有Ⅰ、Ⅱ類切口擇期手術(shù)病例。將2005年7月-2007年6月兩院6 579例為強(qiáng)化前組,其中Ⅰ類切口3 313例,Ⅱ類切口3 266例。2007年7月-2008年6月,通過強(qiáng)化規(guī)范抗菌素使用后,兩院4 521例為強(qiáng)化后組,其中Ⅰ類切口2 237例,Ⅱ類切口2 284例。Ⅰ類切口主要包括甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)、骨折切開內(nèi)固定及取出術(shù)、大隱靜脈剝脫術(shù)等。Ⅱ類切口主要包括胃、十二指腸手術(shù)、單純膽囊切除術(shù)、前列腺手術(shù)、子宮及附件手術(shù)、扁桃體切除術(shù)、鼻甲部分切除術(shù)、鼻息肉切除術(shù)等。兩組年齡、性別、基礎(chǔ)健康狀況、伴隨疾病方面無顯著性差異,具有可比性;在麻醉方式、手術(shù)持續(xù)時(shí)間和術(shù)中輸血量方面亦無顯著差異,具有可比性。

1.1.2 強(qiáng)化措施。成立醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用評(píng)估小組,制定抗菌藥物使用的管理制度,對(duì)圍手術(shù)期抗菌藥物的使用規(guī)范給予嚴(yán)格規(guī)定,由抗感染專家對(duì)醫(yī)生進(jìn)行全面培訓(xùn),對(duì)臨床一線醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行定期考核,加強(qiáng)行政管理,強(qiáng)制推行。

1.2 觀察及統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

1.2.1 手術(shù)切口感染。按衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》中手術(shù)部位感染診斷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

1.2.2 抗菌藥物使用情況。是否預(yù)防使用、藥物種類、名稱、劑量、途徑、總量、手術(shù)前后用藥時(shí)間及聯(lián)合用藥情況。根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)判定是否不合理使用抗生素:(1)術(shù)前用藥時(shí)間不規(guī)范,正確應(yīng)在術(shù)前0.5～2h給藥;(2)手術(shù)時(shí)間超過 3h或術(shù)中出血＞1 500ml者未追加抗生素劑量;(3)高檔次用藥,如使用三代頭孢及以上級(jí)別抗生素者或不合理換藥;(4)無指征延長抗生素的使用(術(shù)后預(yù)防用藥應(yīng)＜48h);(5)非正常聯(lián)合用藥。

1.2.3 費(fèi)用指標(biāo)。平均住院費(fèi)用、平均抗菌藥物費(fèi)用。為使不同期的費(fèi)用具有可比性,按2008年9月2日的物價(jià)統(tǒng)一計(jì)算。

1.3 數(shù)據(jù)處理 使用Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總,采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析處理。均值數(shù)據(jù)以表示,計(jì)量數(shù)據(jù)用u檢驗(yàn),計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn),P＜0.05作為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)切口感染感染率 Ⅰ、Ⅱ類切口手術(shù)強(qiáng)化前組與強(qiáng)化后組手術(shù)部位感染率比較,均無顯著性差異,見表1。

表1 強(qiáng)化前組和強(qiáng)化后組手術(shù)切口感染率比較

2.2 抗菌藥物使用情況 Ⅰ類切口手術(shù)強(qiáng)化前組與強(qiáng)化后組預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物使用率分別為92.64%和82.74%,Ⅱ類切口強(qiáng)化前組與強(qiáng)化后組全部使用。兩組患者術(shù)前0.5～2h內(nèi)或麻醉誘導(dǎo)時(shí)用藥、無指征延長用藥兩組比較有顯著性差異(P＜0.01),具體見表2。強(qiáng)化前組圍手術(shù)期預(yù)防用藥符合評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),五項(xiàng)全部合格的病歷,占20.07%,不規(guī)范用藥率高達(dá)79.93%,主要表現(xiàn)在無指征延長用藥,占 75.31%,術(shù)前預(yù)防用藥時(shí)機(jī)錯(cuò)誤,占 68.33%,高檔次用藥,占48.13%;強(qiáng)化后組五項(xiàng)全部合格的病歷,占84.83%,不規(guī)范用藥,僅為15.17%,不規(guī)范用藥主要表現(xiàn)在無指征延長用藥,占13.66%、高檔次用藥,占8.72%。強(qiáng)化后組與強(qiáng)化前組相比,圍手術(shù)期規(guī)范用藥率顯著增加,兩組比較有顯著性差異(χ2=4 541.56,P＜0.01)。

表2 強(qiáng)化前組和強(qiáng)化后組抗生素使用情況比較

2.3 用藥品種 強(qiáng)化后組二代頭孢菌素的使用頻次明顯增加,三代頭孢菌素的使用頻次明顯降低,僅為0.96%。

2.4 費(fèi)用指標(biāo) Ⅰ、Ⅱ類切口兩組平均住院費(fèi)用和平均抗菌藥物費(fèi)用相比較,具有顯著性差異(P＜0.01),見圖1。

圖1 強(qiáng)化前、后平均費(fèi)用比較

3 討論

通過本課題研究調(diào)查本市兩所三級(jí)醫(yī)院2005年7月-2007年6月Ⅰ、Ⅱ類切口圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物現(xiàn)狀發(fā)現(xiàn),Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物使用率高達(dá)92.64%,未使用抗菌藥物的病歷僅占7.36%,與國內(nèi)相關(guān)報(bào)道相符[1,2],同時(shí)強(qiáng)化前組圍手術(shù)期預(yù)防用藥不合格率達(dá)50.07%,預(yù)防用藥不合理主要體現(xiàn)在高檔次用藥、術(shù)前預(yù)防用藥時(shí)間不規(guī)范,無指征延長用藥、不合理聯(lián)用抗菌藥物。

在強(qiáng)化應(yīng)用《指導(dǎo)原則》之后筆者發(fā)現(xiàn)無論是圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物情況、手術(shù)切口感染情況的減少乃至住院費(fèi)用、抗菌藥物費(fèi)用的降低都取得了良好的效果。強(qiáng)化后組手術(shù)部位感染發(fā)生率與強(qiáng)化前組比較無顯著差異,則反映出臨床醫(yī)生抗生素應(yīng)用具有一定的水平,但強(qiáng)化后組在抗菌藥物使用的規(guī)范性、使用費(fèi)用及住院費(fèi)用等與強(qiáng)化前組相比有顯著性差異(P＜0.01)則說明規(guī)范應(yīng)用抗生素還需強(qiáng)化,分析原因如下:(1)臨床醫(yī)生為防止感染,選用抗菌藥物級(jí)別高、用量大、時(shí)間長,對(duì)《指導(dǎo)原則》中的短程用藥方案有顧慮。大量臨床資料證明,長期大量使用抗菌藥更容易導(dǎo)致菌群失調(diào),且延長給藥時(shí)間并不能降低手術(shù)部位感染發(fā)生率[3,4]?？咕幬锫?lián)合應(yīng)用要有明確的指征,但統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)預(yù)防用藥中存在二聯(lián)、三聯(lián)不合理聯(lián)用的情況,而多種作用機(jī)制相同的藥物聯(lián)用或同類藥物連用,不僅增加藥品不良反應(yīng),而且會(huì)使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性并增加患者的醫(yī)療費(fèi)用。(2)《指導(dǎo)原則》已經(jīng)頒布實(shí)施,但部分臨床醫(yī)生對(duì)其目的和實(shí)際內(nèi)容掌握不充分,不能正確理解術(shù)前抗菌藥物使用的預(yù)防作用,其目的不是對(duì)組織進(jìn)行殺菌,而是為了使手術(shù)切口暴露時(shí),局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度;不能充分掌握圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物須遵循的原則,從而導(dǎo)致無指征延長用藥;不能充分認(rèn)識(shí)各類手術(shù)切口感染的可能病原菌,從而導(dǎo)致選用藥物品種不合理。(3)對(duì)切口感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確。切口感染的診斷是圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的重要指標(biāo),國內(nèi)仍采用衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》,該標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)落后,并且定義籠統(tǒng)、可操作性差。美國1999年制定SSI的標(biāo)準(zhǔn)化診斷標(biāo)準(zhǔn),相對(duì)概念清楚,可操作性強(qiáng)[5,6],并且2008年美國醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)通過并發(fā)表了新的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。(4)國家對(duì)院內(nèi)感染雖然已經(jīng)逐步重視,并且開展相關(guān)監(jiān)測,但沒有與國外一樣達(dá)到網(wǎng)絡(luò)直報(bào),信息共享。美國通過針對(duì)院內(nèi)感染趨勢進(jìn)行監(jiān)測,并且針對(duì)不準(zhǔn)確或不明確SSI的發(fā)生率進(jìn)行了計(jì)算和報(bào)告,從而保證抗菌藥物的合理應(yīng)用[7]。

總之,規(guī)范Ⅰ、Ⅱ類切口圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物,對(duì)促進(jìn)安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理地使用抗菌藥物起到了積極的作用,但是在Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物使用率以及Ⅰ、Ⅱ類切口手術(shù)無指征延長用藥、高檔次用藥等方面仍存在一定問題,且同國外發(fā)達(dá)國家相比,仍有一定差距。

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