徐 薇 許春鳳 謝 瑤 江蘇省蘇北醫(yī)院九病區(qū),江蘇省揚(yáng)州市 225001

我院從2010年7月全面啟用醫(yī)生工作站電子醫(yī)囑系統(tǒng),其方便、快捷、高效,大大減少了護(hù)士在轉(zhuǎn)錄醫(yī)囑的過(guò)程中出現(xiàn)差錯(cuò)的風(fēng)險(xiǎn)[1]。但在醫(yī)囑處理系統(tǒng)運(yùn)行初期存在一些不容忽視的問(wèn)題。針對(duì)存在的問(wèn)題,我科設(shè)計(jì)了電子醫(yī)囑處理本(下稱(chēng)醫(yī)囑處理本),自 2010年9月應(yīng)用以來(lái),取得滿(mǎn)意效果?，F(xiàn)介紹如下。

1 設(shè)計(jì)與應(yīng)用

根據(jù)電子醫(yī)囑處理中存在問(wèn)題,設(shè)計(jì)醫(yī)囑處理本,眉欄包括:日期、床號(hào)、姓名、住院號(hào)、特殊或立即執(zhí)行治療和護(hù)理、停止護(hù)理項(xiàng)目及時(shí)間、申請(qǐng)單、皮試單、會(huì)診單、不規(guī)范或有疑問(wèn)醫(yī)囑、醫(yī)囑錄入者,見(jiàn)表1。

表1 電子醫(yī)囑處理本

主班護(hù)士或醫(yī)囑接受者執(zhí)行首位負(fù)責(zé)制的查對(duì)制度[2],認(rèn)真檢查電子醫(yī)囑是否規(guī)范,特別是藥物的單位、劑量、用法、用量和非用藥醫(yī)囑有無(wú)漏開(kāi)等,臨時(shí)執(zhí)行的治療和護(hù)理、醫(yī)囑開(kāi)始和停止時(shí)間,核對(duì)各種檢查單、皮試單等,在電子醫(yī)囑處理本相應(yīng)的欄目填寫(xiě)或“√”。對(duì)不規(guī)范或有疑問(wèn)的醫(yī)囑,及時(shí)與醫(yī)囑錄入者聯(lián)系,確認(rèn)無(wú)誤后在相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)“√”并執(zhí)行。根據(jù)醫(yī)囑處理本,通知各相關(guān)的護(hù)士進(jìn)行特殊治療和護(hù)理。主班護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑處理本記錄的問(wèn)題,定期與醫(yī)囑錄入者進(jìn)行有效的溝通,并根據(jù)骨科特點(diǎn)編寫(xiě)一些具有專(zhuān)科特色的成組醫(yī)囑,醫(yī)生開(kāi)具相關(guān)醫(yī)囑時(shí)只需從成組醫(yī)囑里直接選擇醫(yī)囑條目即可,大大節(jié)省了時(shí)間并提高了準(zhǔn)確性,有效地防止了錯(cuò)誤醫(yī)囑對(duì)臨床工作的干擾。

2 結(jié)果

見(jiàn)表2。

表2 電子醫(yī)囑處理本使用前、后效果對(duì)比(次)

醫(yī)囑處理本應(yīng)用2個(gè)月以來(lái),醫(yī)師開(kāi)具的電子醫(yī)囑越來(lái)越規(guī)范,漏開(kāi)或錯(cuò)誤醫(yī)囑顯著下降。通過(guò)護(hù)理人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)和督促,各種申請(qǐng)單及時(shí)開(kāi)具,特殊或立即執(zhí)行治療和護(hù)理除因欠款等非護(hù)理因素外無(wú)1例遺漏,均能及時(shí)執(zhí)行。

3 討論

目前,由于計(jì)算機(jī)系統(tǒng)及軟硬件等因素的限制,我院各種檢查申請(qǐng)單、皮試單仍需手工開(kāi)寫(xiě)等。隨著住院患者數(shù)的急劇增加,醫(yī)療護(hù)理任務(wù)很重,尤其是手術(shù)科室,存在醫(yī)囑不規(guī)范、漏開(kāi)或錯(cuò)開(kāi)醫(yī)囑、漏開(kāi)申請(qǐng)單或需要立即執(zhí)行的醫(yī)囑未及時(shí)交給各責(zé)任護(hù)士執(zhí)行的可能,影響患者治療、護(hù)理、收費(fèi),而這些問(wèn)題可能是醫(yī)療糾紛或醫(yī)療差錯(cuò)事故的隱患。應(yīng)用醫(yī)囑處理本后,對(duì)特殊或立即執(zhí)行治療和護(hù)理、停止護(hù)理項(xiàng)目及時(shí)間,各班護(hù)士按醫(yī)囑及時(shí)執(zhí)行,醫(yī)囑接受者核對(duì)各種申請(qǐng)單,對(duì)不規(guī)范或有疑問(wèn)醫(yī)囑能及時(shí)處理,與醫(yī)師進(jìn)行有效的溝通,杜絕了相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理缺陷的發(fā)生,患者得到了及時(shí)、有效地治療和護(hù)理,保證醫(yī)療護(hù)理安全,醫(yī)療護(hù)理收費(fèi)規(guī)范合理。同時(shí)各種信息記錄完整,有據(jù)可依,也保護(hù)了護(hù)士的合法權(quán)益。

[1] 秦雪蓮,李麗,馬玉芬.關(guān)于電子醫(yī)囑系統(tǒng)臨床管理方法的探討〔J〕.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2008,24(4):229-230.

[2] 任愛(ài)玲,莊嵐,郝蕓.網(wǎng)絡(luò)模式下醫(yī)囑漏洞分析及查對(duì)的探討〔J〕.臨床軍醫(yī)雜志,2001,29(4):89.