柳 霞 劉益善 馬新平 張 弘

(解放軍空軍總醫(yī)院康復(fù)理療科，北京市海淀區(qū)阜成路30號(hào)，100036)

腰椎間盤突出癥起病較急，以劇烈腰痛及下肢放射痛為特點(diǎn)，患者腰部活動(dòng)明顯受限，站立、行走困難，嚴(yán)重時(shí)不能完成床上翻身動(dòng)作。多數(shù)患者保守治療有效，傳統(tǒng)保守治療方式繁多，療效不一。我們對(duì)460例急性腰椎間盤突出癥患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，采用骶管注射脈絡(luò)寧復(fù)合液治療，取得較好療效，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 病例來源于2005年10月-2009年12月在我院康復(fù)理療科及中西醫(yī)結(jié)合正骨治療中心住院并診斷為急性腰椎間盤突出癥的患者460例，男290例，女170例，年齡24～63(平均44.5)歲，病程1～3(平均1.8)天。突出部位為L4～5149例，L5～S1130例，L4～5并 L5～ S198 例，L3～442 例，L3～4并 L4～541 例?；颊唠S機(jī)分為骶管注射治療組230例和常規(guī)對(duì)照組230例。參照《常見病診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)》［1］及國內(nèi)相關(guān)研究擬出如下臨床診斷標(biāo)準(zhǔn):1)突發(fā)腰痛伴下肢放射痛，活動(dòng)受限，咳嗽及排便時(shí)疼痛加重;2)相應(yīng)棘突及棘旁有壓痛，患側(cè)直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽性，患側(cè)下肢可有肌力、感覺及反射異常;3)腰椎CT或MRI結(jié)果提示相應(yīng)椎間盤突出;4)排除結(jié)核、腫瘤等因素造成的腰腿痛。

1.2 治療方法 常規(guī)對(duì)照組:治療包括臥硬板床、腰部肌肉按摩、腰椎牽引、腰部超短波及中頻電療、靜脈滴注甘露醇。肌肉按摩主要是放松腰部肌肉，不給予正骨復(fù)位手法;腰椎牽引采用仰臥位，30～60kg，逐漸增加;超短波應(yīng)用微熱量，腰腹對(duì)置;中頻電療給予耐受量，腰背并置。各治療項(xiàng)目視患者具體情況制定方案，1次/d，10～15次為1個(gè)療程。持續(xù)3～4w。嚴(yán)重者用200mL/L甘露醇250mL，靜脈滴注，2次/d，持續(xù)5d。

骶管注射治療組:在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行，入院即給予骶管注射治療?；颊呷「┡P位，充分顯露骶尾部，常規(guī)消毒、鋪巾、戴無菌手套。用左手拇指確定骶骨角位置，兩骶骨角之間可觸及一彈性凹陷即為骶管裂孔，取10g/L利多卡因3～5mL局部皮下及韌帶麻醉，先與皮膚呈約45°角自骶管刺入，當(dāng)刺破骶管裂孔的纖維膈時(shí)有“落空感”，然后針頭與皮膚呈20°角進(jìn)針2.0～3.0cm，回抽無腦脊液或血液，確定針尖位于骶管腔，留置針頭，退下注射器，用另一注射器將脈絡(luò)寧復(fù)合液緩慢注入。脈絡(luò)寧復(fù)合液(2%利多卡因、5%碳酸氫鈉、復(fù)方倍他米松、腺苷鈷胺及中藥)15～20mL，骶管注射常規(guī)需要15min左右。注射后應(yīng)臥床休息24h，3d不能洗澡避免感染。骶管注射每周1次，視患者病情給予2～3次。骶管注射前應(yīng)讓患者或家屬簽署同意書，如操作者認(rèn)真執(zhí)行骶管注射技術(shù)操作規(guī)程，發(fā)生并發(fā)癥的機(jī)率極低。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照改良的Macbab療效標(biāo)準(zhǔn)［2］。優(yōu):疼痛消失，無運(yùn)動(dòng)功能障礙、直腿抬高試驗(yàn)70°陰性，恢復(fù)正常的工作活動(dòng);良:偶有疼痛，癥狀和體征基本消失，直腿抬高試驗(yàn)50°陰性，能做輕便工作;可:疼痛減輕，體征部分減輕，直腿抬高試驗(yàn)30°陰性，可生活自理，但不能從事工作;差:臨床癥狀和體征無改善甚至加重。治療前后應(yīng)用目測(cè)類比評(píng)分法(Visual Analogue Scale，VAS)對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)估，線段長度為10cm，0為無疼痛，10最疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)結(jié)果應(yīng)用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)量資料以ˉx±s表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)。率的指標(biāo)用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者性別、年齡、入院時(shí)VAS疼痛評(píng)估無顯著差異。460例患者經(jīng)治療后癥狀及體征均有明顯改善，2組間總有效率分別為87.39%和90.87%，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，但骶管注射治療組優(yōu)良率(84.78%)明顯高于常規(guī)對(duì)照組(57.32%)，有顯著性差異(P＜0.05，見表1)。2組間住院天數(shù)和VAS差值骶管注射治療組低于常規(guī)對(duì)照組(P＜0.05，見表2)。

表1 2組療效比較 (n=230)

表2 治療前后VAS及住院天數(shù)比較(ˉx±s)

3 討論

急性腰椎間盤突出癥的一個(gè)主要癥狀是腰部及下肢疼痛，致痛的機(jī)制比較復(fù)雜［3］。近年來多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，炎癥物質(zhì)刺激神經(jīng)根引起的神經(jīng)根炎性痛是導(dǎo)致腰腿痛的主要原因。白細(xì)胞介素-6(Interlenkin-6，IL-6)是重要的炎性介質(zhì)之一，其具有明顯的誘導(dǎo)痛覺過敏的作用［4］。骶管注射脈絡(luò)寧復(fù)合液可使IL-6水平明顯降低，促進(jìn)炎癥的吸收，阻斷IL-6引起的痛覺過敏癥狀［5］。星形膠質(zhì)細(xì)胞是中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要的膠質(zhì)細(xì)胞，神經(jīng)損傷后星形膠質(zhì)細(xì)胞的過度表達(dá)產(chǎn)生的膠質(zhì)瘢痕會(huì)阻礙神經(jīng)的恢復(fù)。最新研究表明脈絡(luò)寧復(fù)合液對(duì)神經(jīng)根炎大鼠脊髓中星形膠質(zhì)細(xì)胞的反應(yīng)性增生有抑制作用［6］。

脈絡(luò)寧注射液是在著名醫(yī)方“四妙勇安湯”臨床應(yīng)用的基礎(chǔ)上研究開發(fā)出來的一種中藥復(fù)方注射劑，由玄參、石斛、牛膝、金銀花、紅花、穿山甲等中藥組成，具有活血化瘀、養(yǎng)陰通絡(luò)和補(bǔ)益肝腎的功效。其作用機(jī)制與抗凝、溶栓、解痙、止痛、擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)以及抗自由基等有關(guān)［7］。脈絡(luò)寧復(fù)合液注入硬膜外腔，藥物可以快速彌散到病變組織，改善局部組織的微循環(huán)，促進(jìn)炎性代謝產(chǎn)物的吸收，預(yù)防粘連，改善神經(jīng)根的營養(yǎng)障礙，最終恢復(fù)病變局部組織的生理狀態(tài)，達(dá)到腰椎生物力學(xué)的再平衡。復(fù)合液中利多卡因可迅速止痛，解除肌肉痙攣，并具有擴(kuò)張血管改善局部血液循環(huán)的作用;碳酸氫鈉則可直接提高局部pH值，減輕H+對(duì)局部的刺激，減弱了脊神經(jīng)根酸中毒反應(yīng);復(fù)方倍他米松，抑制前列腺素的合成，有效的抑制免疫炎癥反應(yīng)，并能促進(jìn)已損傷的神經(jīng)根恢復(fù)［8］;腺苷鈷胺可促進(jìn)核酸及蛋白質(zhì)的合成，促進(jìn)軸索內(nèi)軸流和軸索再生，有效促進(jìn)病損區(qū)周圍神經(jīng)髓鞘的修復(fù)［9］。

目前的療法臨床有效率在55% ～80%［10］。在實(shí)踐中我們體會(huì)到骶管注射脈絡(luò)寧復(fù)合液治療急性腰椎間盤突出癥具有較好療效，可快速控制炎癥、解除疼痛并縮短病程，治療優(yōu)良率為84.78%，高于常規(guī)方法。

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