章美華,韓 黎

近年來,經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管(PICC)已成為腫瘤病人化療過程中不可缺少的有效手段。由于其具有穿刺成功率高,留置時間長,并發(fā)癥少,能減輕病人因反復(fù)外周靜脈穿刺帶來的痛苦,提高病人對治療的依從性等優(yōu)點,故在白血病病人的化療中也得到了廣泛應(yīng)用。隨著臨床的應(yīng)用日益增多,并發(fā)癥的問題不容忽視,靜脈炎即是PICC常見的并發(fā)癥之一[1]?，F(xiàn)就2009年3月—2010年10月在本院血液科化療的106例急性白血病病人使用PICC過程中出現(xiàn)靜脈炎的情況進行觀察、研究,旨在探討急性白血病病人應(yīng)用PICC出現(xiàn)靜脈炎的高危因素,尋求有效的護理途徑,保證病人化療順利進行。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組106例中男59例,女47例;年齡14歲～73歲,平均42.6歲;置管時間7 d～375 d,平均169 d;導(dǎo)管型號為4Fr 60根,5Fr 46根;右側(cè)貴要靜脈31例,肘正中靜脈18例,頭靜脈10例;選擇左側(cè)貴要靜脈25例,肘正中靜脈15例,頭靜脈7例,置管長度為46 cm～65 cm。納入標(biāo)準(zhǔn):確診為急性白血病、需采用靜脈化療為治療手段、且無靜脈炎、無嚴(yán)重心、腦、腎等器官疾病的病人,并可堅持長期治療。

1.2 方法 由護士講明置管的意義及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,并由病人或家屬在知情同意書上簽字后方可置管,置管后常規(guī)行X線定位檢查,導(dǎo)管前端均位于上腔靜脈。置管過程中依據(jù)病人靜脈狀況,首選貴要靜脈,其次為肘正中靜脈及頭靜脈。置管后第1個24 h局部消毒更換貼膜,以后2次/周更換貼膜,潮濕或出血時隨時更換,輸液前后及輸血制品、脂肪乳及腸外營養(yǎng)液后用20 mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管,1∶100肝素液正壓封管。

1.3 靜脈炎的判斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)中華護理學(xué)會靜脈治療護理專業(yè)委員會制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)來判定分為5級[2]:0級為沒有癥狀,Ⅰ級為輸液部位發(fā)紅,伴有或不伴有疼痛;Ⅱ級為輸液部位疼痛,伴有發(fā)紅和(或)水腫;Ⅲ級為輸液部位疼痛,伴有發(fā)紅和(或)水腫,有條索狀物形成,可觸及條索狀靜脈;Ⅳ級為輸液部位疼痛,伴有發(fā)紅和(或)水腫,有條索狀物形成,可觸及條索狀靜脈,長度大于2.5 cm。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計描述和χ2檢驗。

2 結(jié)果

本組106例病人中,有8例發(fā)生了靜脈炎,發(fā)生率為7.55%,其中1例為Ⅰ級,4例為Ⅱ級,均為置管后1周內(nèi)發(fā)生,給予局部涂抹金黃膏,3 d后癥狀完全消失;有2例為Ⅲ級,分別發(fā)生于置管后的第26天與第45天,除局部涂抹金黃膏外,并給予 TDP治療儀局部照射,每日 2次,每次 20 min,經(jīng)上述處理,兩例均有效,1周左右癥狀消失,導(dǎo)管繼續(xù)使用。另有1例為Ⅳ級,發(fā)生于置管后第10天,經(jīng)上述處理無效,給予拔管。具體見見表1。

表1 不同資料急性白血病病人PICC置管致靜脈炎情況(n=106)例(%)

3 討論

出血與感染是急性白血病病人主要的臨床表現(xiàn)。白血病病人需要長期注射化療藥物、血制品及高濃度營養(yǎng)物質(zhì),經(jīng)外周靜脈導(dǎo)入的中心靜脈置管是較好的選擇,但白血病病人本身血小板低,凝血功能差,化療后骨髓受抑,粒細胞減少及免疫功能低下,與靜脈炎的危險性有明顯相關(guān)性[3]。治療之初,部分白血病病人白細胞高于正常。本組觀察表明當(dāng)白細胞>20×109/L時,靜脈炎的危險因素也隨之加大。表1結(jié)果顯示,PICC應(yīng)用于白血病病人所致的靜脈炎與病人年齡、選擇的靜脈、導(dǎo)管的型號及置管時血象有關(guān)。

3.1 年齡 年齡越大,發(fā)生靜脈炎的比例越高,這可能與老年病人各器官功能減退,機體抵抗力下降及血管壁硬化、脆性加大有關(guān),故在給老年病人置管時應(yīng)充分考慮這一點。

3.2 選擇的靜脈及置管的肢體 本研究顯示,在不同的靜脈中貴要靜脈穿刺靜脈炎發(fā)生率最低,其次為肘正中靜脈、頭靜脈最高,這與以往的報道基本一致[4]。由于頭靜脈管腔由下而上逐漸變細,分支多,靜脈瓣相對較多,不利于導(dǎo)管順利通過,在置管過程中易損傷血管內(nèi)膜,且進入無名靜脈時角度較小,高低起伏,導(dǎo)管易造成反折,增加置管難度,導(dǎo)管反復(fù)抽插,是導(dǎo)致靜脈炎的一個重要原因,因此應(yīng)盡量避免在頭靜脈穿刺,盡量一次穿刺成功。

3.3 選擇合適的導(dǎo)管 本組顯示,選擇5Fr導(dǎo)管靜脈炎的發(fā)生率高于4Fr導(dǎo)管,型號大的導(dǎo)管占據(jù)血管腔位置多,導(dǎo)管和血管腔間隙相對狹窄,血流速度減緩,手臂運動時導(dǎo)管對血管壁摩擦度增大,送管過程中粗導(dǎo)管對血管內(nèi)膜損傷程度高,且粗導(dǎo)管所配備的穿刺針和穿刺鞘也相對較粗,易造成穿刺點出血時間長、出血量多,增加了感染機會,易導(dǎo)致靜脈炎的形成。因此,在滿足治療的前提下,應(yīng)盡量選擇型號小的導(dǎo)管[5]。

3.4 置管時的白細胞計數(shù) 觀察表明,當(dāng)白細胞>20×109/L時,靜脈炎發(fā)生的幾率將加大,高白細胞白血病病人血管腔內(nèi)腫瘤負(fù)荷加重,細胞易對血管壁造成損傷,且此時病人凝血功能差,易造成局部滲血[6],這些因素加大了發(fā)生靜脈炎的風(fēng)險;而當(dāng)白細胞<1×109/L時,成熟粒細胞減少,機體防御功能減弱,此時插管,也會加大靜脈炎的風(fēng)險,因此,當(dāng)病人白細胞>20×109/L或<1.0×109/L時,PICC置管應(yīng)暫緩,待治療一段時間,血象趨于好轉(zhuǎn)后再考慮置管。

4 護理對策

4.1 提高穿刺技巧,嚴(yán)格無菌操作 提高護士的穿刺技術(shù)是預(yù)防靜脈炎的前提,嚴(yán)格無菌操作是防止靜脈炎的關(guān)鍵。因此,穿刺前護士應(yīng)充分評估病人血管條件,穿刺時動作輕柔、準(zhǔn)確,送管時應(yīng)緩慢,用力均勻,同時,置管前、中、后必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,特別是穿刺過程中要采用最有效的防護措施以防止微生物侵入。導(dǎo)管入口處應(yīng)用3M一次性貼膜覆蓋,保持干燥,使用肝素封管時需注意封管液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用,反復(fù)加液、給藥、靜脈營養(yǎng)時,應(yīng)集中進行操作,避免反復(fù)取用接頭,增加污染機會。每日取用接頭時,認(rèn)真做好消毒處理,使用過程中盡量避免接頭處反復(fù)開啟。

4.2 選擇合適的血管、部位及置管時機 應(yīng)首選貴要靜脈,其次選肘正中靜脈,最后選頭靜脈,穿刺時應(yīng)盡量選擇肘窩下2橫指處為穿刺點,穿刺點過低則血管相對較細,易引起血液回流障礙或因?qū)Ч芘c血管壁摩擦而引起血管損傷;過高則可能損傷神經(jīng)及淋巴回流系統(tǒng)[5]。適宜的置管時機是白血病病人能否長期保留導(dǎo)管的關(guān)鍵。

4.3 密切觀察置管部位的皮膚 每天仔細觀察穿刺手臂及穿刺皮膚情況,觀察臂圍有無增粗,穿刺處或穿刺上方有無紅、腫、痛,若觀察有上述情況發(fā)生,可局部給予如意金黃散蜂蜜調(diào)和局部敷,或金黃膏局部敷加照射理療,一般3 d左右即可好轉(zhuǎn),若臂圍增加超過2 cm,皮溫升高,皮膚顏色發(fā)紺應(yīng)高度懷疑靜脈炎,應(yīng)立即停止靜脈輸液,進行B超檢查,若顯示靜脈血栓形成,應(yīng)立即拔除導(dǎo)管,抬高患肢于心臟水平20 cm～30 cm,避免壓迫患肢,囑病人做握拳、松拳動作,以促進靜脈血液回流,減輕上臂腫脹,不要按摩患肢,或做劇烈運動,遵醫(yī)囑進行抗凝及溶栓治療。

4.4 做好置管病人全程健康教育,提高自護能力 PICC穿刺成功后1周內(nèi),指導(dǎo)病人避免術(shù)肢劇烈運動,置管上肢肘、肩關(guān)節(jié)活動度不可過大,以免穿刺局部血管受導(dǎo)管摩擦而導(dǎo)致靜脈炎發(fā)生,指導(dǎo)病人正確活動,正確洗澡,不可按摩置管上肢,以免導(dǎo)管脫出,切不可將脫出的導(dǎo)管部分再送入血管內(nèi),以防局部皮膚表面細菌通過皮膚與血管之間的開放隧道逆行侵入,引起細菌性靜脈炎。病人出院帶管回家時,護士應(yīng)給予全方位的健康指導(dǎo),確保病人帶管的安全。

[1]王栩軼,黃玉榮,石健.160例老年病人預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管感染的護理管理[J].中華醫(yī)院感染雜志,2006,16(6):677-678.

[2]王建榮.輸液治療護理實踐指南與實施細則[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2009:192.

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