陶 敏,李 嬌,董鳳云,梁艷英

精神分裂癥是一種復(fù)發(fā)率高、致殘率高的慢性遷延性疾病,病人大多存在社會(huì)功能損害,雖然多種抗精神病藥能有效地控制其精神癥狀,但對(duì)于是否能夠改善其社會(huì)功能仍沒有確切的證據(jù)。大多數(shù)分裂癥病人在臨床癥狀緩解后,仍然存在社交技能缺陷,影響生活質(zhì)量[1-3]。有人認(rèn)為社交技能缺陷癥狀是精神分裂癥除陽性癥狀、陰性癥狀和認(rèn)知功能缺陷之外的另一個(gè)特征性癥狀,抗精神病藥物雖然可以治療幻覺、妄想,卻難以有效改善社交技能缺陷[4,5]。目前,對(duì)分裂癥病人社會(huì)功能損害和生活質(zhì)量的干預(yù)多集中在生活技能訓(xùn)練、社會(huì)技能訓(xùn)練、健康教育等模式[6,7],而仍沒有對(duì)認(rèn)知行為-社交技能訓(xùn)練的療效進(jìn)行臨床驗(yàn)證。為此進(jìn)行研究,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 我院2009年1月—2009年12月精神心理科住院精神分裂癥病人76例。入組標(biāo)準(zhǔn):符合中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD-3)精神分裂癥的診斷;年齡18歲～60歲;受教育程度在小學(xué)以上;重性精神癥狀緩解,能夠進(jìn)行人際交流;病人對(duì)研究?jī)?nèi)容知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重軀體疾病;中樞神經(jīng)系統(tǒng)的器質(zhì)性疾病;嚴(yán)重酗酒和藥物濫用、成癮史;孕產(chǎn)期婦女。按照病人入院時(shí)間先后順序編號(hào),隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組38例和對(duì)照組38例。實(shí)驗(yàn)組男 20例,女 18例;未婚15例,已婚18例,離婚4例,喪偶1例;農(nóng)民 16例,工人 8例,學(xué)生1例,專業(yè)技術(shù)例員3例,退休5例,無業(yè)5例;年齡 37.1歲±11.5歲;受教育年限10.1年±2.4年;病程52.2個(gè)月±45.9個(gè)月;住院天數(shù)45.2 d±15.3 d;住院次數(shù)2.4次±1.1次。對(duì)照組男18例,女20例;未婚13例,已婚18例,離婚 4例,喪偶 3例;農(nóng)民16例,工例8例,學(xué)生0例,專業(yè)技術(shù)例員2例,退休7例,無業(yè)5例;年齡39.0歲±11.8歲;受教育年限10.2年±2.3年;病程58.4個(gè)月±45.2個(gè)月;住院天數(shù) 43.9 d±11.2 d,發(fā)病次數(shù)2.7次±1.0次。兩組病人年齡、受教育年限、病程、住院天數(shù)、發(fā)病次數(shù)、性別、婚姻、職業(yè)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 認(rèn)知行為-社交技能訓(xùn)練 根據(jù)Bellack的社交技能訓(xùn)練教程和Granholm認(rèn)知行為-社交技能訓(xùn)練方案進(jìn)行編制[8,9]:①將復(fù)雜的社交技能分解成若干單元,分別進(jìn)行訓(xùn)練。這些單元包括4種基本社交技能(發(fā)起談話、維持談話、表達(dá)積極感受、表達(dá)消極感受)、會(huì)談技能、決斷技能、處理沖突技能、集體生活技能、交友約會(huì)技能、維護(hù)健康技能和應(yīng)對(duì)酒藥使用技能。②在社交技能訓(xùn)練中整合認(rèn)知行為治療技術(shù),糾正病人的不良認(rèn)知方式和不良行為,并通過心理劇游戲活動(dòng)進(jìn)行角色扮演,讓病人使用和調(diào)整訓(xùn)練中習(xí)得的社交技能。③每次活動(dòng)結(jié)束時(shí)布置作業(yè),要求病人在生活中嘗試活動(dòng)中習(xí)得的社交技能,以達(dá)到自然流暢地使用。

1.2.2 方案實(shí)施 主治醫(yī)師2名,主管護(hù)師2名,護(hù)師4名。兩組病人入組后分別按照病人的病情給予合理的藥物治療、常規(guī)護(hù)理和健康教育,實(shí)驗(yàn)組再輔以認(rèn)知行為-社交技能訓(xùn)練干預(yù)。每組有8例～10例病人、2名～4名醫(yī)護(hù)人員組成,每周進(jìn)行2次,每次2 h,干預(yù)期為6周。

1.3 評(píng)定方法 ①簡(jiǎn)明精神病評(píng)定量表(BPRS)[10]:用于評(píng)定精神病性癥狀的嚴(yán)重程度。②精神病人社會(huì)功能評(píng)定量表(SSPI)[10]:主要反映精神病人從生理、心理到社會(huì)需求的滿足所應(yīng)具備的各項(xiàng)功能、綜合性社會(huì)功能,分為3個(gè)因子,即日常生活能力、動(dòng)性和交往情況、社會(huì)技能。③世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量簡(jiǎn)表(WHOQOL-BREF)[10]:由世界衛(wèi)生組織研究的、用于測(cè)量個(gè)體與健康有關(guān)的生存質(zhì)量的國(guó)際性量表,方積乾制定了中文版,有29個(gè)條目,包含生理、心理、社會(huì)關(guān)系和環(huán)境 4個(gè)領(lǐng)域的質(zhì)量評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS for Windows 17.0建立數(shù)據(jù)庫,進(jìn)行重復(fù)測(cè)量方差分析、回歸分析、協(xié)方差分析等。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組病人精神癥狀、社會(huì)功能和生活質(zhì)量得分因干預(yù)前后對(duì)各指標(biāo)進(jìn)行了兩次測(cè)量,前后兩次測(cè)量結(jié)果可能存在強(qiáng)相關(guān)性,時(shí)間因素會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響,故進(jìn)行重復(fù)測(cè)量的方差分析,發(fā)現(xiàn)干預(yù)因素即認(rèn)知行為-社交技能訓(xùn)練對(duì)社會(huì)功能量表和生活質(zhì)量量表各因子均存在主效應(yīng)(P<0.05),對(duì)BPRS無明顯主效應(yīng)(P>0.05);時(shí)間因素對(duì)社會(huì)功能量表和生活質(zhì)量量表各因子及BPRS均存在主效應(yīng)(P<0.01);干預(yù)因素和時(shí)間因素對(duì)社會(huì)功能量表和生活質(zhì)量量表各因子均存在交互作用(P<0.01),對(duì)BPRS無明顯交互作用(P>0.05)。見表1。

表1 干預(yù)前后兩組精神癥狀、社會(huì)功能和生活質(zhì)量得分情況(±s)分

表1 干預(yù)前后兩組精神癥狀、社會(huì)功能和生活質(zhì)量得分情況(±s)分

組別 例數(shù) BPRS 日常生活能力 動(dòng)性和交往 社會(huì)技能 生理領(lǐng)域 心理領(lǐng)域 社會(huì)關(guān)系 環(huán)境領(lǐng)域?qū)φ战M 干預(yù)前 38 46.7±10.5 6.5±1.6 8.5±1.5 6.6±2.2 53.4±15.647.7±14.947.9±10.246.1±9.4干預(yù)后 38 23.8±8.7 8.1±1.5 12.9±1.5 10.2±2.2 64.0±15.757.3±15.255.5±10.355.7±10.3實(shí)驗(yàn)組 干預(yù)前 38 45.9±11.3 6.4±1.5 8.2±1.7 6.0±1.9 54.7±12.647.2±14.644.2±10.947.8±12.3干預(yù)后 38 18.5±10.510.8±1.3 17.7±1.6 14.7±2.4 74.8±12.971.2±15.366.3±11.865.9±12.6 F值(干預(yù)主效應(yīng)) 2.239 23.0182) 53.3422) 26.3202) 4.4891) 4.8031) 4.0771) 5.3781)F 值(時(shí)間主效應(yīng)) 440.6902) 252.5602)1 152.4002) 371.7202) 1 484.8702)1 785.1102)1 389.8802)1 209.3102)F值(干預(yù)及時(shí)間交互效應(yīng)) 3.657 58.2322) 148.2202) 64.9802) 142.4702) 328.5602) 331.2702) 114.1302)1)P<0.05,2)P<0.01。

2.2 兩組病人精神癥狀、社會(huì)功能和生活質(zhì)量得分改變值的回歸分析 以BPRS分?jǐn)?shù)的減少值作為應(yīng)變量,以年齡、性別、婚姻、職業(yè)、受教育年限、病程、發(fā)病次數(shù)、認(rèn)知行為-社交技能訓(xùn)練與否、社會(huì)功能各因子分?jǐn)?shù)和干預(yù)前BPRS分?jǐn)?shù)作為自變量,進(jìn)行逐步回歸分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)前BPRS分?jǐn)?shù)、發(fā)病次數(shù)和認(rèn)知行為-社交技能訓(xùn)練對(duì)BPRS分?jǐn)?shù)減少值具有顯著的預(yù)測(cè)作用。分別以社會(huì)功能評(píng)定量表各因子分?jǐn)?shù)的增加值作為應(yīng)變量,以年齡、性別、婚姻、職業(yè)、受教育年限、病程、發(fā)病次數(shù)、認(rèn)知行為-社交技能訓(xùn)練與否、BPRS分?jǐn)?shù)、干預(yù)前社會(huì)功能分?jǐn)?shù)作為自變量,進(jìn)行逐步回歸分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)認(rèn)知行為-社交技能訓(xùn)練、干預(yù)前社會(huì)功能分?jǐn)?shù)、干預(yù)前BPRS分?jǐn)?shù)和發(fā)病次數(shù)對(duì)社會(huì)功能各因子分?jǐn)?shù)增加值具有顯著的預(yù)測(cè)作用,其中認(rèn)知行為-社交技能訓(xùn)練對(duì)社會(huì)功能增加值的影響最大。

分別以生活質(zhì)量量表各因子分?jǐn)?shù)的增加值作為應(yīng)變量,以年齡、性別、婚姻、職業(yè)、受教育年限、病程、發(fā)病次數(shù)、認(rèn)知行為-社交技能訓(xùn)練與否、BPRS分?jǐn)?shù)、社會(huì)功能分?jǐn)?shù)和干預(yù)前生活質(zhì)量分?jǐn)?shù)作為自變量,進(jìn)行逐步回歸分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)認(rèn)知行為-社交技能訓(xùn)練、干預(yù)前生活質(zhì)量分?jǐn)?shù)、干預(yù)前BPRS分?jǐn)?shù)和發(fā)病次數(shù)對(duì)生活質(zhì)量各因子分?jǐn)?shù)增加值具有顯著的預(yù)測(cè)作用,其中認(rèn)知行為-社交技能訓(xùn)練對(duì)生活質(zhì)量增加值的影響最大。見表2。

2.3 認(rèn)知行為-社交技能訓(xùn)練對(duì)精神癥狀、社會(huì)功能和生活質(zhì)量得分改變值的協(xié)方差分析 因?yàn)楦深A(yù)前BPRS分?jǐn)?shù)和發(fā)病次數(shù)對(duì)BPRS分?jǐn)?shù)改變值具有影響,認(rèn)知行為-社交技能訓(xùn)練對(duì)BPRS的真實(shí)效果受到這些混雜因素的影響,為排除混雜因素的影響,以BPRS分?jǐn)?shù)的減少值為因變量,以干預(yù)前BPRS分?jǐn)?shù)和發(fā)病次數(shù)為協(xié)變量,對(duì)認(rèn)知行為-社交技能訓(xùn)練的療效進(jìn)行協(xié)方差分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組的BPRS分?jǐn)?shù)的減少值大于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。為排除混雜因素的影響,以社會(huì)功能各因子分?jǐn)?shù)的增加值作為因變量,以干預(yù)前社會(huì)功能分?jǐn)?shù)、干預(yù)前BPRS分?jǐn)?shù)和發(fā)病次數(shù)作為協(xié)變量,對(duì)認(rèn)知行為-社交技能訓(xùn)練的療效進(jìn)行協(xié)方差分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組的日常生活能力、動(dòng)性和交往、社會(huì)技能分?jǐn)?shù)的增加值高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。為排除混雜因素的影響,以生活質(zhì)量各因子分?jǐn)?shù)的增加值作為因變量,以干預(yù)前生活質(zhì)量分?jǐn)?shù)、干預(yù)前BPRS分?jǐn)?shù)和發(fā)病次數(shù)作為協(xié)變量,對(duì)認(rèn)知行為-社交技能訓(xùn)練的療效進(jìn)行協(xié)方差分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組的生理、心理、社會(huì)關(guān)系和環(huán)境領(lǐng)域分?jǐn)?shù)的增加值高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表 3。

表2 精神分裂癥病人精神癥狀、社會(huì)功能和生活質(zhì)量得分改變值的多元回歸分析

表3 精神分裂癥病人精神癥狀、社會(huì)功能和生活質(zhì)量分?jǐn)?shù)改變值的協(xié)方差分析

3 討論

目前,在精神分裂癥的康復(fù)治療中,應(yīng)用較多的健康教育主要側(cè)重于精神分裂癥相關(guān)知識(shí)的教育,而技能訓(xùn)練則側(cè)重于對(duì)病人進(jìn)行社會(huì)和生活功能的訓(xùn)練,社區(qū)精神康復(fù)則主要通過組織病人周圍的人員幫助病人回歸生活,即從外圍來影響病人的生活和行為,傳統(tǒng)的社交技能訓(xùn)練主要訓(xùn)練病人的獨(dú)立生活技能、會(huì)談技能和職業(yè)技能等[1-8,11,12]。而本研究的認(rèn)知行為-社交技能訓(xùn)練整合了認(rèn)知行為治療技術(shù),并通過心理劇游戲的形式挖掘病人的內(nèi)心沖突,改善情緒管理、人際溝通、適應(yīng)性和認(rèn)知功能等與神經(jīng)心理有關(guān)的功能,調(diào)動(dòng)了個(gè)體的心理復(fù)原力來促進(jìn)精神康復(fù)[8,9]。

重復(fù)測(cè)量的方差分析結(jié)果發(fā)現(xiàn),干預(yù)因素和時(shí)間因素均對(duì)社會(huì)功能和生活質(zhì)量存在主效應(yīng)且具有交互作用,即干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的社會(huì)功能和生活質(zhì)量都有明顯改善,但實(shí)驗(yàn)組社會(huì)功能和生活質(zhì)量的改善比對(duì)照組更加顯著,說明認(rèn)知行為-社交技能訓(xùn)練對(duì)精神分裂癥病人的社會(huì)功能和生活質(zhì)量具有改善作用,經(jīng)過認(rèn)知行為-社交技能訓(xùn)練的病人生活自理能力恢復(fù),活動(dòng)能力和交往情況良好,社會(huì)性技能得到提高,包括生理、心理、社會(huì)關(guān)系和環(huán)境領(lǐng)域的生活質(zhì)量均得到明顯改善。另外,時(shí)間因素對(duì)BPRS存在主效應(yīng),而干預(yù)因素不存在主效應(yīng)且與時(shí)間因素之間的交互作用也不顯著,說明盡管干預(yù)后對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組的精神癥狀均有明顯減輕,但是兩組病人精神癥狀的改善程度沒有明顯不同,提示了病人精神癥狀的改善不是認(rèn)知行為-社交技能訓(xùn)練所起的治療作用,而是抗精神病藥物治療的作用所致。雖然張倬秋等[6,7,13]也發(fā)現(xiàn)社會(huì)技能訓(xùn)練和生活技能訓(xùn)練后精神分裂癥病人社會(huì)功能和生活質(zhì)量分?jǐn)?shù)高于未接受訓(xùn)練精神分裂癥病人,但與本研究不同的是沒有排除時(shí)間因素的影響,難以得出確切的結(jié)論,而且干預(yù)方案也與本研究存在較大差異。

回歸分析發(fā)現(xiàn),認(rèn)知行為-社交技能訓(xùn)練、干預(yù)前社會(huì)功能分?jǐn)?shù)、干預(yù)前BPRS分?jǐn)?shù)和發(fā)病次數(shù)對(duì)社會(huì)功能各因子分?jǐn)?shù)增加值具有預(yù)測(cè)作用,其中認(rèn)知行為-社交技能訓(xùn)練對(duì)社會(huì)功能增加值的影響最大,這提示分裂癥病人干預(yù)前社會(huì)功能越差則干預(yù)后社會(huì)功能的改善程度越明顯,發(fā)病次數(shù)越少則干預(yù)后的活動(dòng)能力和交往狀況恢復(fù)越好,干預(yù)前精神癥狀越明顯則干預(yù)后社會(huì)技能恢復(fù)越明顯,而參加認(rèn)知行為-社交技能訓(xùn)練是精神分裂癥病人社會(huì)功能得到改善的最主要因素。回歸分析還發(fā)現(xiàn)認(rèn)知行為-社交技能訓(xùn)練、干預(yù)前生活質(zhì)量分?jǐn)?shù)、干預(yù)前BPRS分?jǐn)?shù)和發(fā)病次數(shù)對(duì)生活質(zhì)量各因子分?jǐn)?shù)增加值具有預(yù)測(cè)作用,其中認(rèn)知行為-社交技能訓(xùn)練對(duì)生活質(zhì)量增加值的影響最大,這說明精神分裂癥病人干預(yù)前生活質(zhì)量越高,精神癥狀越明顯,發(fā)病次數(shù)越少,干預(yù)后生活質(zhì)量的改善程度越明顯,而認(rèn)知行為-社交技能訓(xùn)練也同樣是精神分裂癥病人生活質(zhì)量能夠得到改善的最主要因素。另外,研究結(jié)果也提示精神分裂癥病人干預(yù)前精神癥狀越明顯、發(fā)病次數(shù)越少,干預(yù)后精神癥狀的改善程度也越明顯,參加認(rèn)知行為-社交技能訓(xùn)練有助于緩解其精神癥狀。雖然張倬秋等[6,7,13]也研究了社會(huì)技能訓(xùn)練和生活技能訓(xùn)練對(duì)精神分裂癥病人社會(huì)功能和生活質(zhì)量的影響,但與本研究不同的是均采用了單因素研究,沒有考慮各種因素之間復(fù)雜的關(guān)系對(duì)結(jié)果的綜合影響。

經(jīng)協(xié)方差分析控制干預(yù)前社會(huì)功能、干預(yù)前BPRS和發(fā)病次數(shù)等混雜因素的影響后,實(shí)驗(yàn)組病人日常生活能力、動(dòng)性和交往、社會(huì)技能的改善程度明顯高于對(duì)照組,精神癥狀的改善程度也明顯高于對(duì)照組,說明認(rèn)知行為-社交技能訓(xùn)練能夠單獨(dú)改善精神分裂癥病人的社會(huì)功能和精神癥狀,有確切的療效。排除干預(yù)前生活質(zhì)量、干預(yù)前BPRS和發(fā)病次數(shù)的影響后,認(rèn)知行為-社交技能訓(xùn)練仍然能夠提高精神分裂癥病人的生理、心理、社會(huì)關(guān)系和環(huán)境領(lǐng)域的生活質(zhì)量。雖然張倬秋等[6,7,13]也發(fā)現(xiàn)社會(huì)技能訓(xùn)練和生活技能訓(xùn)練后精神分裂癥病人社會(huì)功能和生活質(zhì)量分?jǐn)?shù)高于未接受訓(xùn)練精神分裂癥病人,但與本研究不同的是沒有控制訓(xùn)練前社會(huì)功能、生活質(zhì)量和精神癥狀嚴(yán)重程度等混雜因素的影響,難以得出準(zhǔn)確的結(jié)論。

另外,研究還提示,重復(fù)測(cè)量的方差分析之所以沒有顯示出認(rèn)知行為-社會(huì)技能訓(xùn)練對(duì)精神分裂癥病人的精神癥狀具有改善作用,是因?yàn)榻Y(jié)果受到了干預(yù)前BPRS分?jǐn)?shù)和發(fā)病次數(shù)的影響,利用協(xié)方差分析排除這些因素的影響后發(fā)現(xiàn),認(rèn)知行為-社會(huì)技能訓(xùn)練是能夠明顯改善精神分裂癥病人的精神癥狀的。

4 小結(jié)

本研究采用隨機(jī)病例對(duì)照方法探討認(rèn)知行為-社交技能訓(xùn)練對(duì)改善精神分裂癥病人社會(huì)功能和生活質(zhì)量的療效,經(jīng)過重復(fù)測(cè)量的方差分析、多元回歸分析和方差分析等統(tǒng)計(jì)學(xué)方法控制了許多混雜因素對(duì)結(jié)果的影響,結(jié)果發(fā)現(xiàn)認(rèn)知行為-社交技能訓(xùn)練能夠改善精神分裂癥病人的社會(huì)功能、生活質(zhì)量和精神癥狀,其社會(huì)功能和生活質(zhì)量的改善程度不僅受到干預(yù)前社會(huì)功能和生活質(zhì)量狀況的影響,還受到精神癥狀嚴(yán)重程度和發(fā)病次數(shù)的影響。

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