文/王 歆

董某，男，34歲，操作工，于2006年7月23日工作時(shí)被機(jī)器碾壓致右手拇指、小指損毀，于天津某工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行截指術(shù)，術(shù)后右手手背級(jí)指蹼瘢痕攣縮，屈指及分指等功能受限，2007年5月18日行右手拇指再植術(shù)及指蹼瘢痕松解術(shù)，術(shù)后右手拇指活動(dòng)受限，肌力差，右手拇指感覺異常，麻木疼痛。右手小指缺如，幻痛明顯，影響睡眠。右上肢肌肉廢用性萎縮。

入院康復(fù)評(píng)定：

（1）關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（ROM）：再植拇指 MP：40°/-10°，IP：20°/-8°；中指 PIP：85°/-40°；指尖與掌橫紋距離：拇指：-2cm（不能觸及掌橫紋，拇指尖與掌橫紋相差2cm），示指：-2cm（同上注釋），中指-2cm（同上注釋），環(huán)指：-2.5cm（同上注釋）。

（2）徒手肌力檢查（MMT）：右上肢：4-級(jí)，指伸?。?+級(jí)，屈指肌3+級(jí)，指外展?。?+級(jí)，指內(nèi)收肌3-級(jí)。

（3）VAS疼痛評(píng)分：5-6/10。

（4）日常生活能力評(píng)估（ADL）：Barthel指數(shù) 85分。輕度功能障礙，在他人部分幫助情況下能完成日常生活活動(dòng)，生活基本自理。

（5）心理評(píng)估：患者心理抑郁，并伴有輕度焦慮癥狀，失眠、多夢，心情急躁。自卑心理，為今后生活與婚戀擔(dān)心。

康復(fù)診斷：

（1）臨床診斷：①右手拇指、小指截肢術(shù)后；②右手拇指再植術(shù)后；

（2）障礙診斷：右手功能障礙。

康復(fù)目標(biāo)：

（1）近期目標(biāo)：關(guān)鍵手指關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的擴(kuò)大，肌肉力量增強(qiáng)，瘢痕的軟化，異常感覺的脫敏。

（2）遠(yuǎn)期目標(biāo)：手功能的強(qiáng)化，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、肌肉力量等方面可以滿足日常生活及未來所從事職業(yè)的需求，回歸家庭，回歸社會(huì)。

康復(fù)手段：

（1）關(guān)節(jié)松動(dòng)：①關(guān)節(jié)附屬運(yùn)動(dòng)：拇指MP、IP，中指PIP，PA/APⅣ級(jí)手法；②關(guān)節(jié)生理運(yùn)動(dòng)：手指各個(gè)關(guān)節(jié)屈曲被動(dòng)活動(dòng)至最大范圍Ⅳ級(jí)手法。

（2）瘢痕松解及軟化：①手法治療，瘢痕組織及深層軟組織的按揉；②超聲波治療，10分鐘，每天2次；③蠟浴治療，52℃，15分鐘，每天2次；④壓力衣及支具佩戴，24h佩戴壓力衣，間歇性支具佩戴；⑤瘢痕自我牽拉，虎口訓(xùn)練，10分鐘，每天2次。

（3）肌力增強(qiáng)訓(xùn)練：①手部肌肉：勾拳、直拳、外展手指、內(nèi)收手指配合彈力帶訓(xùn)練，由力量最小的彈力帶開始，逐漸加大彈力帶的力量；②上肢肌肉：3.5kg啞鈴開始，前屈、后伸、外展等動(dòng)作訓(xùn)練10個(gè)×5-7組，每天2次，啞鈴重量酌情遞增。

（4）手功能訓(xùn)練：①膠泥訓(xùn)練10分鐘，每天2次；②毛筆字訓(xùn)練40分鐘，每天2次；③精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練15分鐘，每天2次。

（5）感覺再學(xué)習(xí)訓(xùn)練：①用手?jǐn)?shù)模數(shù)字、字母、幾何圖形以訓(xùn)練圖形感覺；②睜眼閉眼訓(xùn)練兩手共同完成同種質(zhì)地感覺；③閉眼時(shí)使患者從眾多類似質(zhì)地的物品中取出指定的物品。

（6）日常生活能力訓(xùn)練：①利手轉(zhuǎn)換訓(xùn)練，使左手成為主手，可以在最大程度保護(hù)患手；②患側(cè)手最大限度功能的建立，簡單安全的日常操作訓(xùn)練：手握物，手提物品，系紐扣，為健側(cè)剪指甲，開鎖等動(dòng)作。

（7）心理康復(fù)：鼓勵(lì)患者融入社會(huì)生活，積極參加各類形式社交活動(dòng)，克服自卑心理。

（8）職業(yè)康復(fù)：手外傷后職業(yè)康復(fù)的宗旨是在最短時(shí)間內(nèi)使患者恢復(fù)最佳功能，重返社會(huì)、重返工作崗位。這就要求患者的手功能、體能及心理承受能力能夠達(dá)到工作要求，更重要的是避免患者回歸崗位后的再次受傷，因此職業(yè)康復(fù)為患者提供一個(gè)模擬的工作環(huán)境，幫助他們盡快恢復(fù)，適應(yīng)新的環(huán)境，使其安全有效地投入工作。經(jīng)過工作分析，患者不適宜再次從事之前操作危險(xiǎn)性較大的工作，綜合考慮患者意愿，其傷后希望能夠從事IT行業(yè)工作，因此加強(qiáng)計(jì)算機(jī)組裝與操作訓(xùn)練，同時(shí)強(qiáng)化身體素質(zhì)及心理素質(zhì)。具體的職業(yè)康復(fù)手段包括組裝訓(xùn)練、電腦操作訓(xùn)練、全身有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

表1 關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（ROM）測量數(shù)據(jù)對(duì)比

表2 徒手肌力檢查（MMT）對(duì)比

圖1 患者初期時(shí)書法作品

圖2 患者中后期書法作品

康復(fù)效果：

（1）關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（ROM）測量數(shù)據(jù)對(duì)比：詳見表1。

（2）徒手肌力檢查（MMT）對(duì)比：詳見表2。

（3）日常生活能力評(píng)估（ADL）：Barthel指數(shù)100分。正常，能夠獨(dú)立生活，完全生活自理。

（4）心理治療效果：患者情緒較入院時(shí)穩(wěn)定，樂觀，注意力可集中于每日的康復(fù)訓(xùn)練任務(wù)。

康復(fù)治療總結(jié)：

經(jīng)過3個(gè)月的綜合康復(fù)治療后，患者病情好轉(zhuǎn)，手指各關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯增加，可以滿足日常生活能力要求，如能夠獨(dú)立完成穿衣服，洗小件衣物，洗漱，梳頭，準(zhǔn)備簡單的食品，用餐，餐后餐具的清洗，周圍環(huán)境布置與規(guī)整等，達(dá)到生活自理。書寫能力提升顯著（見圖1、圖2）。目前患者正從事相關(guān)計(jì)算機(jī)操作工作。隨著患者手功能的逐日恢復(fù)，患者心理問題也隨之減輕并消失，精神狀態(tài)飽滿，隨訪患者目前已經(jīng)戀愛結(jié)婚，婚姻生活幸福，達(dá)到康復(fù)目標(biāo)，真正回歸家庭，回歸社會(huì)。患者自感通過康復(fù)治療，重新認(rèn)識(shí)了自我，重新審視了人生，他將這段傷痛的記憶作為自己最大的財(cái)富，永遠(yuǎn)鼓舞自己不斷向前，去實(shí)現(xiàn)自我的人生價(jià)值。