文/何文炯 楊一心

疾病風(fēng)險是老百姓最基本的風(fēng)險之一。實現(xiàn)“病有所醫(yī)”是加快建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)社會保障體系、全面建設(shè)小康社會的重要目標(biāo)之一?！笆晃濉睍r期，我國社會醫(yī)療保障制度改革與建設(shè)邁出了新的步伐，社會醫(yī)療保障體系進(jìn)一步完善，保障水平進(jìn)一步提高。面對人口老齡化、城市化、勞動力市場一體化和就業(yè)形式多樣化的趨勢，現(xiàn)行醫(yī)療保障體系仍然有許多不適應(yīng)的地方，尤其是在制度的公平性和運行效率等方面需要進(jìn)一步增強(qiáng)。隨著“十二五”時期我國經(jīng)濟(jì)社會的全面轉(zhuǎn)型，人民群眾的醫(yī)療保障需求進(jìn)一步增加，醫(yī)療保障改革和建設(shè)的任務(wù)依然不輕。

一、“十一五”醫(yī)療保障事業(yè)的主要進(jìn)展

“十一五”期間，我國社會醫(yī)療保障實現(xiàn)了制度全覆蓋，參保人數(shù)穩(wěn)步增長，在保障城鄉(xiāng)居民病有所醫(yī)方面發(fā)揮了重要作用。

（一）社會醫(yī)療保障制度體系進(jìn)一步健全

我國于1998年開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，2003年開始新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點，2003年和2005年開始農(nóng)村和城市醫(yī)療救助制度試點。到“十五”末，醫(yī)療保障還只是惠及企業(yè)職工、小部分農(nóng)民和生活困難群眾?！笆晃濉睍r期，我國社會醫(yī)療保障體系建設(shè)取得重大進(jìn)展，2007年開始城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度試點，新農(nóng)合和醫(yī)療救助制度在全國范圍內(nèi)全面實施。這一時期社會醫(yī)療保險制度覆蓋范圍由城鎮(zhèn)擴(kuò)大到農(nóng)村，由工薪勞動者擴(kuò)展到全體社會成員，醫(yī)療保障實現(xiàn)了制度層面的全覆蓋，保障水平有了很大提高。

（二）社會醫(yī)療保險覆蓋面不斷擴(kuò)大

“十一五”時期是社會醫(yī)療保險參保人數(shù)增加最多的時期。目前已惠及12.55億城鄉(xiāng)居民。其中，全國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達(dá)到4.2億人，新農(nóng)合參加人數(shù)達(dá)到8.35億人，比“十五”末分別增加了2.82億人和6.56億人。據(jù)第四次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果，城市和農(nóng)村兩周患病因經(jīng)濟(jì)困難未就診比率比2003年分別下降13%和8%，生活困難群體得到醫(yī)療救助制度的保障。

（三）社會醫(yī)療保障待遇逐步提高

“十一五”時期，職工醫(yī)保和新農(nóng)合的最高支付限額由原來城鄉(xiāng)居民人均收入的4倍提升至6倍，即比原來最高支付限額提高50%以上；城居醫(yī)保和新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費用報銷比率達(dá)到60%以上，實際報銷水平的提高使老百姓得到了實惠，參保參合也更為積極主動。

（四）社會醫(yī)療保障制度運行環(huán)境開始好轉(zhuǎn)

“十一五”時期，黨和政府更加重視醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展，社會醫(yī)療保障制度運行環(huán)境開始好轉(zhuǎn)。2009年，國家出臺深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方案，構(gòu)建了一套覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系等“四位一體”的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度?；舅幬镏贫鹊某雠_、公立醫(yī)院改革試點為社會醫(yī)療保障制度可持續(xù)運行發(fā)揮了重要作用。2010年，以覆蓋全民和統(tǒng)籌城鄉(xiāng)為標(biāo)志的《社會保險法》頒布并將于2011年7月施行。醫(yī)療保障成為社會熱點問題，社會輿論和群眾的有力監(jiān)督為社會醫(yī)療保障部門開展好工作增添了動力。

二、醫(yī)療保障領(lǐng)域存在的主要問題

從目前來看，政府所提供的醫(yī)療保障服務(wù)與老百姓疾病風(fēng)險保障需求仍然有較大距離。這與社會醫(yī)療保障領(lǐng)域存在的問題有關(guān)。主要表現(xiàn)在：

（一）公平性

公平正義是社會保障的核心價值理念，也是衡量社會保障制度是否充分發(fā)揮作用的重要因子。根據(jù)憲法精神和社會保障原理，任何一個社會成員都享有社會保障權(quán)利。但是，在全國13億多人口中，還有8000萬人沒有參加社會醫(yī)療保險，如果扣除其中重復(fù)參保的部分，未參保人數(shù)還要多一些。

社會保障屬于收入再分配范疇，應(yīng)當(dāng)以縮小收入差距為目標(biāo)，但由于歷史原因和制度安排而形成的待遇差別依然存在，現(xiàn)行社會醫(yī)療保障制度并沒有完全做到這一點。迄今為止，中央國家機(jī)關(guān)和部分省市的國家機(jī)關(guān)及事業(yè)單位尚未進(jìn)行社會醫(yī)療保險制度改革，仍然執(zhí)行建國初期建立的公費醫(yī)療制度。目前新農(nóng)合籌資水平不足職工醫(yī)?；I資水平的1/13，職工醫(yī)保待遇明顯好于城居醫(yī)保和新農(nóng)合待遇。從現(xiàn)行三項社會醫(yī)療保險制度所實際惠及的人數(shù)及其享受的水平看，許多老百姓的醫(yī)療費用依然主要依靠自己解決。因此，制度的公平性還有待加強(qiáng)。

（二）可持續(xù)性

現(xiàn)行社會醫(yī)療保險制度由于籌資機(jī)制不完善，基金長期平衡難以實現(xiàn)，基金支付存在潛在風(fēng)險。盡管這幾年醫(yī)療保險基金結(jié)余狀況良好，但這主要與城市化過程中大量進(jìn)城務(wù)工人員進(jìn)入二三產(chǎn)業(yè)，參保人群年齡結(jié)構(gòu)改善有關(guān)。通俗地說，就是繳費人數(shù)相對增加，享受人數(shù)相對減少。從長遠(yuǎn)看，隨著老齡化的加劇，職工基本醫(yī)療保險參保人群年齡結(jié)構(gòu)老化，基金支付壓力就會增加。但是，我們對此準(zhǔn)備不足，尤其是提前退休現(xiàn)象和職工醫(yī)?！巴诵萑藛T不繳費”等政策，加劇了職工基本社會醫(yī)療保險的“系統(tǒng)老齡化”?；I資渠道狹窄，繳費基數(shù)不實，待遇調(diào)整機(jī)制失效，歷史債務(wù)還沒有妥善處理，基金保值增值困難，利差損嚴(yán)重。這些問題如不及時有效處理，必將導(dǎo)致職工基本醫(yī)療保險制度的不可持續(xù)運行。

城居醫(yī)保和新農(nóng)合制度運行也存在著不可持續(xù)的因素。前幾年，由于是自愿參加，出現(xiàn)了參保逆選擇現(xiàn)象，最典型的就是城居醫(yī)?；馉顩r遠(yuǎn)不如新農(nóng)合基金。而近年來，隨著報銷水平的大幅提高，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療消費需求大量釋放，導(dǎo)致醫(yī)療消費急速增長，進(jìn)而對醫(yī)療保險制度造成沖擊。社會醫(yī)療保險制度優(yōu)化調(diào)整過程中，必須對制度的長遠(yuǎn)可持續(xù)性予以充分考慮。

（三）制度運行效率

制度分割、醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)難、醫(yī)療結(jié)算付費方式存在弊端等，直接影響社會醫(yī)療保險制度的運行效率。從管理學(xué)的基本原理出發(fā)，同一類風(fēng)險的基本保障制度以統(tǒng)一為宜，否則管理成本和道德風(fēng)險都會增加。但是近20年來，我國一直按照人群設(shè)置社會保險制度，造成制度碎片化，以致人群之間待遇差別較大，運作效率低下?，F(xiàn)行社會醫(yī)療保障制度也呈現(xiàn)出城鄉(xiāng)分割和碎片化現(xiàn)象，使制度運行效率有所降低。事實上，社會醫(yī)療保險制度按照人群分設(shè)的思路，與城市化趨勢不相適應(yīng)，其結(jié)果必然引起待遇攀比與群體矛盾，誘發(fā)投機(jī)行為和道德風(fēng)險，既影響社會公平，又給管理工作增加難度，還造成財政重復(fù)補助、重復(fù)建設(shè)和社會資源浪費。

目前，許多地區(qū)社會醫(yī)療保險還只是市（縣）級統(tǒng)籌，參保人員醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)還存在問題，引發(fā)了異地醫(yī)療費用報銷問題、異地就業(yè)人員退休累計繳費年限計算問題等。此外，醫(yī)保付費方式與醫(yī)療保障基金支出直接相關(guān)。許多地區(qū)仍然采用單一的按服務(wù)項目付費方式，使醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)處于被動付費的地位，需要事后對服務(wù)項目和費用支出進(jìn)行審核，投入大量人力財力，提高了管理成本。

（四）制度運行環(huán)境

醫(yī)療保障不同于一般的社會保障項目，涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦部門、參保人員、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)以及政府部門。深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方案的出臺，對于改善社會醫(yī)療保障制度的運行環(huán)境發(fā)揮了重要作用。但是，醫(yī)患關(guān)系緊張現(xiàn)象時有發(fā)生，用人單位瞞報員工人數(shù)、繳費基數(shù)、少繳社會保險費的現(xiàn)象有之，保障對象騙取醫(yī)療保障給付金的欺詐行為有之，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和藥品流通企業(yè)的非道德行為有之，制度運行環(huán)境有待進(jìn)一步改善。

三、“十二五”時期醫(yī)療保障改革與建設(shè)的重點

“十二五”時期將是我國全面建設(shè)小康社會的關(guān)鍵時期，覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系、基本公共服務(wù)體系建設(shè)步伐將日益加快。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革深化、《社會保險法》施行將是“十二五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的有利契機(jī)。在這個經(jīng)濟(jì)社會轉(zhuǎn)型、著力保障和改善民生的新階段，老百姓的醫(yī)療保障需求將進(jìn)一步增加。圍繞社會醫(yī)療保障制度的公平性、可持續(xù)性和制度效率的提高，“十二五”時期的社會醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展需要在以下方面取得突破。

（一）優(yōu)化醫(yī)療保障制度體系

以促進(jìn)公平、提高制度運行效率為目標(biāo)，需要加快整合城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險制度，優(yōu)化醫(yī)療保障制度安排。未來的發(fā)展趨勢是從“3+1”模式發(fā)展成為“2+1”模式，再發(fā)展到“1+1”模式。這里的“2+1”是指職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保+醫(yī)療救助，其中城鄉(xiāng)居民醫(yī)保是指將新農(nóng)合與城居醫(yī)保整合之后的社會醫(yī)療保險制度，在這一模式下，凡有工作單位的勞動者強(qiáng)制參加職工醫(yī)保，其他勞動者和社會成員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保?！?+1”是指全民醫(yī)療保險＋醫(yī)療救助，這一模式下，全體社會成員均參加統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險制度，再輔之以醫(yī)療救助。通過經(jīng)辦、管理和制度的整合，降低制度運行成本，提高制度運行效率，促進(jìn)社會公平與社會和諧。

（二）擴(kuò)大社會醫(yī)療保險實際覆蓋面

“十二五”時期，需要實現(xiàn)從制度全覆蓋走向人員全覆蓋。要繼續(xù)擴(kuò)大實際覆蓋面，將未參保的職工、城鄉(xiāng)居民，尤其是流動就業(yè)人員、農(nóng)村進(jìn)城務(wù)工人員及其子女、配偶，盡快納入社會醫(yī)療保險體系，明確相關(guān)的責(zé)任主體和責(zé)任機(jī)制。此外，要通過調(diào)整制度的目標(biāo)定位，兼顧“保大病”與“保小病”，以增強(qiáng)制度的可及性， 使參保人員都能真正得到醫(yī)療保障。

（三）控制和縮小醫(yī)療保障待遇差距

生活類的社會保障項目與當(dāng)?shù)氐纳钕M水平直接掛鉤，存在一定的待遇差距有其合理性。但是，醫(yī)療保障不同于一般的生活保障項目，即便農(nóng)村居民也會到城市醫(yī)療消費。過大的醫(yī)療保障待遇差距加重了非工薪居民的醫(yī)療消費負(fù)擔(dān)?？刂坪涂s小醫(yī)療保障待遇差距，必然要求改進(jìn)籌資機(jī)制，加大籌資力度，提高新農(nóng)合和城居醫(yī)保的籌資水平；在所有統(tǒng)籌地區(qū)盡快建立三項社會醫(yī)療保險制度的門診統(tǒng)籌制度，縮小職工與居民、城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民的待遇差距。

（四）改進(jìn)醫(yī)療保障管理和服務(wù)

醫(yī)療保障事業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展，既要有良好的體系設(shè)計和科學(xué)的制度安排，又要有高效的管理和優(yōu)質(zhì)的服務(wù)?！笆濉睍r期，要通過提高統(tǒng)籌層次、促進(jìn)醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和服務(wù)資源整合改進(jìn)管理和服務(wù)。一要改變目前“一地一策”的局面，提高統(tǒng)籌層次，尋找提高社會保險基金統(tǒng)籌層次與明確地方政府責(zé)任的結(jié)合點；二要通過研究制度優(yōu)化調(diào)整促進(jìn)醫(yī)保關(guān)系順利轉(zhuǎn)移接續(xù)，提升社會保障管理、經(jīng)辦的信息化程度，建立社會保障對象信息庫，實現(xiàn)醫(yī)?！耙豢ㄍā?，消除參保人員的疾病醫(yī)療后顧之憂；三要整合醫(yī)療保障服務(wù)資源，加強(qiáng)管理服務(wù)隊伍建設(shè)，提高經(jīng)辦服務(wù)人員的道德素養(yǎng)和業(yè)務(wù)素質(zhì)。

（五）改善醫(yī)療保障制度運行環(huán)境

“十二五”時期，要緊緊抓住深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和《社會保險法》施行的契機(jī)，進(jìn)一步改進(jìn)社會醫(yī)療保障制度的運行環(huán)境。要加快醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品流通體制改革、公立醫(yī)院改革試點，改進(jìn)費用結(jié)算方式（比如探索總額預(yù)付、單病種結(jié)算方式等），有效控制費用上漲；要進(jìn)一步健全國家基本藥物制度，規(guī)范和整頓藥品生產(chǎn)流通秩序，完善藥品檢驗檢測體系，加強(qiáng)藥品安全監(jiān)測預(yù)警和應(yīng)急處置，確保國家基本藥物質(zhì)量安全；健全社會醫(yī)療保障誠信體系。