成本-效果分析中藥物成本測量的良好研究規(guī)范：管理式醫(yī)療角度
——ISPOR藥物成本工作組報告之三

目的：本報告的目的是就管理式醫(yī)療機構(gòu)（managed care organization，MCO）角度下如何測量成本-效果分析（cost Effectivenss Analyse，CEA）中的藥物成本這一問題提供指導和建議。方法：國際藥物經(jīng)濟學和結(jié)果研究會（ISPOR）的專項計劃——成本-效果分析中藥物成本測量的良好研究規(guī)范工作組（DCTF）由ISPOR董事會指定。工作組成員均為富有經(jīng)驗的CEA模型開發(fā)或使用者。在制定報告草案前DCTF已召開了會議并制定了報告的核心假設(shè)和綱要，而且就報告草案征求了外部評審人員的意見，并在ISPOR會議和ISPRO網(wǎng)站上征求了ISPOR會員的意見。結(jié)果：對于MCO而言，藥物成本等于它向藥劑師支付的藥品成本和調(diào)劑費用之和，再減去患者共付部分和來自制藥廠商的任何折扣。MCO對這些部分的報銷程度隨藥物類型（單一來源還是多重來源）、配送方式（零售還是郵寄藥品）、給藥場所（自我藥療還是在醫(yī)生診所給藥）等多種因素的不同會存在很大區(qū)別。由于成本部分的價值取決于個人和保密合同，因此難以對其進行準確測算。結(jié)論：MCO角度下藥物成本的測算應包括藥費和處方費，再加上扣除共付金額、折扣和其他原因減少的藥物價格。考慮到藥物價格的自然屬性，ISPOR應建立一個網(wǎng)站，以便出現(xiàn)新信息之后在該網(wǎng)站上對DCTF的成本建議進行更新。

成本 成本-效果分析 藥物成本 經(jīng)濟分析 管理式醫(yī)療

一、工作組背景

國際藥物經(jīng)濟學和結(jié)果研究會（ISPOR）專項計劃——成本-效果分析中藥物成本測量的工作組（DCTF）由ISPOR健康科學政策委員會于2004年12月13日建議成立，并于2005年5月15日得到ISPOR董事會的認可。由于成本-效果分析中藥物成本應當如何測量取決于不同的角度，因此DCTF成立了5個專門小組分別從社會角度、管理式醫(yī)療角度、美國政府角度、產(chǎn)業(yè)角度和國際角度來制定藥物成本的標準。本報告為第三部分：管理式醫(yī)療角度（來自ISPOR的專項計劃——成本效果分析中藥物成本測量的良好研究規(guī)范六份報告之一）。其他的報告（第一部分：問題和建議；第二部分：社會角度；第四部分：美國政府角度；第五部分：產(chǎn)業(yè)角度；第六部分：國際角度）同樣發(fā)表于2010年（Vol 13）1期《健康價值》上。DCTF各小組在撰寫報告草案前已召開會議并制定了報告的核心假設(shè)和綱要。各專門小組在ISPOR年度國際會議和歐洲會議中舉辦了公開討論會和/或組長早餐會。報告草案在該計劃的174名主要評審人員中進行了傳閱（評審人員審閱的角度均不相同）。本次評審之后，將撰寫一份新的草案并使其能供更多ISPOR成員評論。專項計劃的主要評審者和ISPOR成員對于這些報告的評論將會在ISPOR網(wǎng)站公布。但這些觀點只代表作者本人而非其單位的見解。

二、簡介

組建ISPOR成本-效果分析中藥物成本測量的良好研究規(guī)范工作組（DCTF），目的是開發(fā)用于藥物經(jīng)濟學研究中藥物成本測量的標準。管理式醫(yī)療專門小組的關(guān)注點是在美國衛(wèi)生保健環(huán)境下測量對于管理式醫(yī)療機構(gòu)（MCO）而言的藥物成本。MCO是對可及性、融資、供給、質(zhì)量，以及將衛(wèi)生保健提供給特定人群的成本進行管理并收取相應費用的機構(gòu)[1-3]。由于美國藥品采購過程的復雜性，MCO所面臨的實際成本一般都低于公開的價格。而且這一成本通常也與患者、供應商和政府機構(gòu)所面臨的成本不同[4,5]。

下面將對本報告的產(chǎn)生過程，即從MCO角度考慮構(gòu)成藥物成本的各部分，并估計這些部分可能的潛在來源進行闡明。另外，還將對以MCO角度進行藥物經(jīng)濟學評價時應當使用的標準提出建議。

三、藥物成本的構(gòu)成

對MCO而言，一般藥物成本等于它支付給藥房的金額，包括藥物的“原料成本”和處方費（“原料成本”是指藥物的成本，處方費是指藥師服務費，即開具處方的費用）減去患者的共付部分和藥品生產(chǎn)商付給MCO的任何折扣。由于多種因素的影響，這些構(gòu)成部分的價值可能會存在很大差異[4,5]。這些因素包括藥物類型（單一來源還是多重來源）、配送方式（零售還是郵寄）和給藥場所（自我藥療還是在醫(yī)生診所給藥）。價格上缺乏透明度也增加了復雜性。大部分價格的構(gòu)成由專利藥物和保密合同所決定。由于藥品價格和報銷的自然屬性是不斷變化的，因此應當慎重采納MCO角度關(guān)于藥物成本的建議，并根據(jù)開展藥物經(jīng)濟學分析之前的新進展進行調(diào)整。

四、單一來源藥物

對于仍處于專利保護下的專利藥物（單一來源藥物），MCO付給藥房的原料成本一般是在平均批發(fā)價格（average wholesale price，AWP）的基礎(chǔ)上減去一定比例的折扣[4,5]。該折扣的比例由MCO或其藥房收益經(jīng)理（pharmacy benefit manager, PBM）與零售商和郵購藥房通過網(wǎng)絡進行談判。藥房收益管理學會（Pharmacy Benefit Manager Instisute，PBMI）是一個按年度對雇主提供的健康計劃進行健康收益調(diào)查的組織，其數(shù)據(jù)顯示，2008年零售藥房的平均折扣為16%，郵購藥房的平均折扣為23%[6]。配送費也由MCO（或其PBM）與藥房進行商定。PBMI指出，2008年零售藥房的平均配送費為1.73美元，郵購藥房為2.17美元；但僅有20%的郵購藥房收取了配送費[6]。需要注意的是，零售藥房收取的配送費用對應1個月的藥品供給配送費，而郵購藥房收取的配送費對應超過3個月的藥品供給配送費。過去幾年中，藥物成本折扣（ingredient cost discounts）有所增加，而對處方費的報銷則有所減少[6]。

MCO角度的藥物成本因原料成本部分和患者支付的處方費（即患者共付費用），以及制藥商以折扣形式對MCO的任何補償而降低。患者共付費用的數(shù)量取決于藥物被規(guī)定的處方等級和藥物通過零售還是郵購藥房進行配送[6]。大部分單一來源藥物的處方等級為二級或三級。而生活方式藥物、特殊藥品和只能由醫(yī)生處方的藥品（這種情況下一般會開特殊處方）則是例外。PBMI指出，2008年零售購買二級和三級的共付費分別為24美元和42美元[6]。共付費的多少，以及二、三級藥物共付費之間的差額，均已隨時間不斷增長[6，7]。此外，近年來支付者通過增加對共付保險的使用來作為固定美元共付費的替代方法[6]。共付費用的多少也與藥物是在零售藥房還是由郵購藥房配送有關(guān)。從歷史上看，MCO提供過獲得3個月郵購供應和2個月零售供應的共付費以供患者選擇。然而，近年來郵購方式的共付費有上調(diào)的趨勢[6]。2008年二、三級藥物的郵購共付費分別為49美元和84美元[6]。

據(jù)美國聯(lián)邦貿(mào)易委員會估計，2003年制造商支付給MCO單一來源藥物的平均折扣約為登記價格的7.5%，登記價格也被稱為批發(fā)獲得成本（wholesale acquisition cost，WAC）[4,8]。但是，折扣通常會隨著藥物的處方情況以及一線藥物之間競爭程度的不同而有所差別[5]。由于能夠收集到的信息有限，分析人員可以合理地假設(shè)折扣的基礎(chǔ)值是15%，對于與一線藥物競爭的二線藥物，沒有統(tǒng)一的折扣值，可取5%～25%的范圍[9]。如果該藥物屬于三線藥物，那么制藥商就會給出非常小的折扣。對于二、三線藥物而言，如果沒有一線競爭者，那么折扣極小或沒有折扣也是合理的。如果存在競爭性仿制藥，且該仿制藥與專利藥具有臨床相似性，那么該仿制藥的折扣可能更高。值得注意的是，折扣率適用于制藥商的藥物登記價格（即WAC）。

由行業(yè)來源的信息估計，PBM保留的制造商折扣大約為20%，而PBM是MCO的藥物收益管理者組織[10]。在大多數(shù)情況下，PBM是獨立的外部組織，但在某些情況下它們則是MCO的內(nèi)部子公司。無論采取哪種方式，它們提供的服務均是藥物獲得和分配過程中一個必不可少的組成部分，因此它們保留的折扣應被視為MCO藥物成本的一部分。基于此，當減去制造商折扣從而獲得MCO的最終凈成本時，分析人員應當排除PBM保留的折扣部分。例如，如果總折扣是100美元，而PBM保留了20%，那么在計算MCO最終成本時應當只減去80美元。

五、多來源藥物

同樣的因素支配著多來源藥物的成本，而多來源藥物是指從多個制造商或包裝商處均可獲得的藥物，這些藥物通常被稱為“仿制藥”。但是在對藥物成本的構(gòu)成進行評估時，多來源藥物與單一來源藥物之間存在重要區(qū)別。MCO通常不會從多來源藥物得到折扣[5]。由于使用何種多來源藥物由藥房做出決定，因此對價格的考慮一般形成于藥房而非MCO[4]。大多數(shù)仿制藥一般都屬于一級處方，所以其共付費用最低[5]。2008年，零售藥房一級處方的共付費平均為10美元，郵購藥房約為19美元[6]。

由于許多公司供應的多來源藥物價格各異，因此其原料成本較難確定。此外，列出的價格通常遠遠高于藥房實際支付的價格[11]。一般MCO通過建立最大許可成本（maximum allowable cost，MAC）來處理這種情況。這些MAC清單列出了MCO為某一多來源藥物給予藥房的最高補償額度。MCO和PBM認為其MAC列表是專用且保密的。另外一個復雜的問題是，MCO可能會使用MAC對零售藥物進行定價以及使用貼現(xiàn)后的AWP對郵購藥物定價[6]。多來源藥物的處方費用與專利藥物的處方費用相同，雖然MCO偶爾會提供更高的處方費用以鼓勵藥師開具多來源藥物處方。

大多數(shù)合同規(guī)定，MCO向藥房支付的價格應低于合同價格（即MAC加上處方費）或藥房對于現(xiàn)金支付患者通?；虬磻T例收取的價格[5]。因此，藥房向現(xiàn)金支付客戶收取的價格代表了關(guān)于成本信息的一種可供選擇的來源。許多藥房的這一價格均可從網(wǎng)絡（例如cost co.com，drug store.com，cvs.com）上獲得。由Wal-Mart，Kroger和Target商店貼出的“4美元仿制藥”的列表代表了另一種信息來源。無論以通常或慣例價格還是以合同價格對藥房進行補償，對于MCO而言，成本均會由于患者的共付而減少。

值得一提的是，與單一來源藥物或其他醫(yī)療保健的成本相比，多來源藥物的成本相對而言更小的。因此，即使對仿制藥價格的估計不太準確，一般也不會對藥物經(jīng)濟學分析帶來多少影響。

六、由醫(yī)生給予的藥物

有些藥物不是通過藥房發(fā)放給患者，而是在醫(yī)生診所或醫(yī)院門診通過輸液或注射給藥。對于醫(yī)生給予藥物的補償，MCO傾向于遵循美國醫(yī)療保險B部分（Medicare Part B）的規(guī)定。截至目前，此類藥物的Medicare補償為AWP的85%[12,13]，但是這包含了20%的患者共付保險。因此，Medicare支付額85%的80%，等于68%的AWP。所以68%的AWP是估計該類藥物MCO成本的合理基礎(chǔ)值。

聯(lián)邦政府最近將其補償由AWP的85%改為平均銷售價格（average sales price，ASP）加6%[5,14]。ASP是一個由醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務 中 心（the Centers for Medicare and Medicaid Service，CMS）提出的相對較新的定價概念，用于Medicare Part B所覆蓋藥物的補償。雖然ASP的具體數(shù)額并未公開，但ASP數(shù)額的106%所表示的金額可在CMS網(wǎng)站(http://www.cms.hhs.gov/ McrPartBDrugAvgSalesPrice/）上公開獲得。在20%的共付保險下，某一藥物Medicare 補償?shù)男碌膬糁祵⑹茿SP的106%的80%，或者是ASP的84.8%。需要注意的是，并非所有管理式醫(yī)療的支付者都采用了這種新的補償水平[15-17]。但是在要求和獲得折扣方面，這些支持者也變得更加積極了。因此，在估算醫(yī)生給予藥物的成本時，分析人員應考慮使用AWP的68%或ASP的84.8%中的較小者。盡管如此，考慮到管理式醫(yī)療支付水平的多元化，我們同時建議對兩者中較高者進行敏感性分析，從而使讀者能選擇最接近自己經(jīng)驗的估計。

七、結(jié)論

MCO支付的藥物價格是由原料成本和處方費用補償，更低的制藥商折扣，以及患者的共付費共同決定的。這些構(gòu)成部分可能隨配送方式、給藥場所、藥物類型和處方安排的變化而不斷變化，而藥品的定價也是動態(tài)的。對本報告提出的問題進行思考，能夠使分析人員得到比名單上公布的價格更準確的價格，如常用于藥物經(jīng)濟學分析中的AWP。

八、工作組（DCTF）的建議

從MCO角度進行的藥物經(jīng)濟學分析及預算影響分析，應盡可能謹慎地反映扣除所有折扣、共付費或其他調(diào)整后MCO實際支付的價格。但這并非易事，因為這些價格目前均處于不斷變化的狀態(tài)，而今后也不可能獲得AWP的數(shù)額。ASP + 6%是一種替代基準值，目前可通過CMS獲得，但僅限于Medicare Part B所覆蓋的藥物。還有一個基準值即平均制造商價格（average manufacturer's price, AMP），可能最終會以法律規(guī)定的形式由CMS公布，但目前AMP在法定程序上受到了質(zhì)疑，其結(jié)果尚未確定[18，19]。因此，DCTF提出以下建議：

（1）藥物經(jīng)濟學研究人員應了解數(shù)據(jù)來源的現(xiàn)狀，以便獲得何種數(shù)據(jù)來源（WAC、AWP、ASP、AMP）能夠提供最完善和透明的構(gòu)建MCO角度藥物成本的基礎(chǔ)。

（2）當從MCO角度進行藥物經(jīng)濟學評價時，藥物費用應盡可能地包括用于藥物原料和處方費的成本，并要扣除折扣、患者共付額、批量折扣，或其他任何與MCO環(huán)境相關(guān)的藥品降價。

（3）在估計藥物成本時，分析人員應該對通過零售藥房與郵購藥房配送藥物的比例以及由此產(chǎn)生的配送費用或者對原料成本補償?shù)确矫娴娜魏巫兓龀稣{(diào)整。

（4）在估計藥物成本時，分析人員應該根據(jù)藥物是否需由醫(yī)生開具處方，或因具有其他特別之處而使其保險范圍不同于典型的零售藥房或郵購藥物的配送方式來做出調(diào)整。

（5）意識到不同MCO可能面對不同的折扣和定價結(jié)構(gòu)，藥物經(jīng)濟學研究者應該在靈敏度分析中納入能夠反映完全折扣后MCO價格的合理定價范圍。

（6）對于那些已過專利期或者專利期將至的藥物，尤其在著眼于慢性疾病的治療方法時，在藥物經(jīng)濟學模型的基本情況分析或敏感度分析中考慮多來源藥物價格是恰當?shù)摹?/p>

（7）ISPOR應建立一個網(wǎng)站，以便在出現(xiàn)更多重要信息時使目前DCTF關(guān)于管理式醫(yī)療藥物成本核算的建議能夠得到更新。

財政支持來源：本文未簽署任何合同或接受任何贊助商資助。

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（本文根據(jù)Edward C Mansley, PhD, Norman V Carroll,RPh, PhD, Kristina S Chen,PharmD, MS等人在《Value in Health》2010年Vol 13 (No1)發(fā)表的文章“Good Research Practices for Measuring Drug Costs in Cost-Effectiveness Analyses: A Managed Care Perspective: The ISPOR Drug Cost Task Force Report—Part Ⅲ”編譯，譯者：馮變玲 宗欣 吳晶）