夏長(zhǎng)虹戚曉東 王 茵鄭建明

超聲聯(lián)合核磁共振檢查診斷乳腺癌的效率及經(jīng)濟(jì)性分析

夏長(zhǎng)虹1戚曉東1王 茵2鄭建明3

目的：結(jié)合病理組織學(xué)探討聯(lián)合應(yīng)用彩色超聲成像和核磁共振（MRI）對(duì)乳腺癌的診斷價(jià)值。方法：回顧性分析經(jīng)手術(shù)或組織學(xué)活檢病理證實(shí)的74例乳腺癌患者(97個(gè)病灶)及良性腫塊70例患者（75個(gè)病灶）的術(shù)前彩色超聲成像及核磁共振檢查資料，比較兩種檢查方法及聯(lián)合應(yīng)用的診斷效率，同時(shí)與病理組織學(xué)結(jié)果對(duì)照。結(jié)果：超聲、核磁共振及兩者聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)乳腺癌診斷的敏感性分別為76.3%、82.5%和87.6%，特異性分別為92.0%、88.0%和96.0%，符合率分別為83.1%、84.9%和91.3%，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。兩種檢查方法及聯(lián)合應(yīng)用的經(jīng)濟(jì)性分析顯示，采用超聲檢查，其費(fèi)用支出僅為MRI的約1/10，為聯(lián)合應(yīng)用法的約1/11；如都實(shí)施穿刺病理檢查，則超聲穿刺法的費(fèi)用支出較MRI或聯(lián)合法節(jié)約一半以上。結(jié)論：超聲、核磁共振檢查對(duì)乳腺癌的診斷都具有較高的特異性和敏感性，而聯(lián)合檢查可以有效地提高符合率?？紤]到經(jīng)濟(jì)性效率，采用超聲結(jié)合病理穿刺診斷乳腺癌更適于高危人群篩查。

乳腺癌 超聲 核磁共振 病理 診斷 經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)

流行病學(xué)調(diào)查顯示，美國(guó)和北歐為乳腺癌高發(fā)地區(qū)。美國(guó)乳腺癌的年發(fā)病率已接近（130/10萬(wàn)）人口［1］。亞洲的發(fā)病率較低，從發(fā)病年齡分布曲線發(fā)現(xiàn)，亞洲地區(qū)女性發(fā)病高峰年齡較西方國(guó)家提前。雖然我國(guó)尚缺乏確切的乳腺癌全國(guó)性統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，但是該疾病的發(fā)病率總體已呈明顯上升態(tài)勢(shì)。據(jù)2002年的不完全統(tǒng)計(jì)，我國(guó)乳腺癌發(fā)病率約為（20/10萬(wàn)）人口，每年約20萬(wàn)新發(fā)病例，4萬(wàn)余死亡病例［2］。2007年10月中國(guó)疾病預(yù)防控制中心《中國(guó)乳腺癌防治現(xiàn)狀報(bào)告》指出，我國(guó)乳腺癌發(fā)病率明顯上升，城市地區(qū)尤為顯著，北京地區(qū)女性乳腺癌發(fā)病率為（45/10萬(wàn)）人口，10年間上升了23%，乳腺癌已成為近年來(lái)城市發(fā)病率增長(zhǎng)最快的癌癥［2］，成為我國(guó)城市女性首位的惡性腫瘤。由于缺乏對(duì)乳腺癌絕對(duì)有效的預(yù)防方法，降低患者死亡率的關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。本文對(duì)中國(guó)人民解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院經(jīng)手術(shù)或細(xì)針穿刺活檢病理證實(shí)的144例乳腺腫塊患者術(shù)前超聲及核磁共振（MRI）的診斷資料進(jìn)行了回顧性分析，與病理結(jié)果對(duì)照，比較超聲、核磁共振及兩者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)乳腺癌的診斷效率，同時(shí)比較各種方法的經(jīng)濟(jì)性差異，現(xiàn)報(bào)告如下。

一、資料與方法

（一）臨床資料

選擇2009年1月至2010年12月同時(shí)做超聲及核磁共振檢查均有完整臨床影像及病理資料的在長(zhǎng)海醫(yī)院行手術(shù)或穿刺活檢證實(shí)為乳腺癌的女性患者74例共97個(gè)病灶作為病例組，年齡45～73歲，平均年齡（51.3±10.7）歲，病程1個(gè)月至1 年?；颊吣[塊有多發(fā)和單發(fā)，直徑范圍介于0.5～4.0 cm；病理檢查示浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌30例，浸潤(rùn)性髓樣癌21例，導(dǎo)管原位癌12例，單純癌10例，乳頭狀癌5例，大汗腺癌2例?；颊甙Y狀以乳腺疼痛、溢液及乳腺腫塊為主要表現(xiàn)，或無(wú)任何臨床癥狀僅體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，其中乳腺觸診陰性者10例。同時(shí)選取該院同期經(jīng)病理證實(shí)的乳腺纖維瘤患者70例共75個(gè)病灶作為對(duì)照組，均為女性，年齡20～59歲，平均（40.3±9.6）歲。

（二）檢查方法

1.彩色超聲成像

患者取仰臥位，若病灶靠外側(cè)則采取相應(yīng)側(cè)臥位，雙臂上舉充分暴露雙側(cè)乳房及腋窩。選擇乳腺檢查模式，首先進(jìn)行灰階超聲檢查，深度、增益、聚焦部位根據(jù)病灶的具體情況進(jìn)行調(diào)整，以乳頭為中心放射狀及反放射狀掃查乳腺。發(fā)現(xiàn)病灶后，觀察病灶的形態(tài)、邊緣、內(nèi)部回聲、后方回聲及內(nèi)部有無(wú)鈣化灶等特征，以及有無(wú)后方衰減和側(cè)方聲影、縱橫比，存儲(chǔ)包括清晰顯示病灶的縱切面、橫切面的二維聲像圖和顯示病灶最大切面的聲像圖，記錄該病灶的部位和測(cè)量的長(zhǎng)徑。之后運(yùn)用方向能量多普勒或彩色多普勒檢查，取樣框大小以包括腫瘤周邊1cm 組織為準(zhǔn)，壁濾波固定為中等，彩色增益調(diào)節(jié)到空載噪音剛好消失為準(zhǔn)，觀察病灶內(nèi)部及周邊血流分布、血管形態(tài)及走行，存儲(chǔ)顯示血流豐富且血管走行連續(xù)清晰的彩色血流圖，再用頻譜多普勒測(cè)量病灶內(nèi)部及周邊血管的動(dòng)脈阻力指數(shù)值（resistance index，RI），并存儲(chǔ)多普勒頻譜圖。發(fā)現(xiàn)疑似惡性淋巴結(jié)時(shí)存儲(chǔ)清晰顯示淋巴結(jié)的圖像到工作站。

2. 核磁共振

乳腺M(fèi)RI檢查使用Siemens 1.5T 超導(dǎo)磁共振， 雙側(cè)乳腺陣列線圈?；颊吒┡P位，雙側(cè)乳腺自然懸垂。常規(guī)橫斷面掃描：(1) 平掃: 反轉(zhuǎn)恢復(fù)快速自旋回波序列T2WI壓脂掃描，TR/TE/ TI為9000/72/150ms，層厚為3.0mm，掃描時(shí)間3.12min。(2)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)：快速小角度激發(fā)三維動(dòng)態(tài)成像序列，T1WI壓脂掃描，TR/TE為4.42/ 1.41ms，層厚1.2mm；重復(fù)掃描6次，每次掃描時(shí)間60s；第一、二次間隔20s，用于注射對(duì)比劑，對(duì)比劑選用釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)，高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射，注射速率為2.0～2.5ml/s，劑量0.15mmol/kg，對(duì)比劑注射完畢后以同樣速度注射15ml生理鹽水，共計(jì)掃描時(shí)間約6.19min。（3）圖像后處理及分析：以正常腺體信號(hào)為標(biāo)準(zhǔn)，判斷平掃時(shí)病灶信號(hào)，在工作站上進(jìn)行圖像后處理及血流動(dòng)力學(xué)分析。根據(jù)病灶大小及需要，進(jìn)行橫斷面、矢狀面及冠狀面的多平面重建(MPR)或采用最大信號(hào)投影技術(shù)(MIP)，重建出清晰的圖像。時(shí)間-信號(hào)曲線分為五型:無(wú)強(qiáng)化(Ⅰ)，緩慢逐漸強(qiáng)化(Ⅱ)，早期快速明顯強(qiáng)化后期曲線持續(xù)緩慢上升(Ⅲ)，早期快速明顯強(qiáng)化，后呈平臺(tái)型(Ⅳ)，早期快速明顯強(qiáng)化，后期曲線迅速下降，即流出型(Ⅴ) 。

圖像后處理及分析是運(yùn)用Functool功能軟件在ADW4.0圖像工作站進(jìn)行。 選取增強(qiáng)后的9組圖像分別與第1組圖像進(jìn)行減影分析乳腺內(nèi)有無(wú)異常強(qiáng)化病灶及其形態(tài)興趣區(qū)（region of interest，ROI），置于最高強(qiáng)化區(qū)，采用相應(yīng)軟件描繪時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線（time-signal intensity curve），將曲線分型（Ⅰ型為單向型，Ⅱ型為平臺(tái)型，Ⅲ為沖刷型），并取強(qiáng)化最明顯的減影圖像行最大信號(hào)強(qiáng)度投影（maximum intensity projection，MIP）重建。

3.病理檢查

每例選腫瘤細(xì)胞較豐富的蠟塊進(jìn)行連續(xù)切片，厚4μm，行HE染色，統(tǒng)一由病理科一名副主任醫(yī)師閱片并作出診斷。

4.經(jīng)濟(jì)性分析

比較各種方法的醫(yī)療費(fèi)用支出。

（三）統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件包，診斷結(jié)果的組間比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05則認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

乳腺癌組97個(gè)病灶中，超聲診斷乳腺癌74例（漏診23個(gè)病灶），故超聲敏感度為74/97=76.3%；MRI診斷乳腺癌80例（漏診17個(gè)病灶），故MRI敏感度為80/97=82.5%。對(duì)照組75個(gè)良性病灶中，超聲診斷乳腺癌6例，故超聲敏感度為6/75=8%；MRI診斷乳腺癌9例，故MRI敏感度為9/75=12%。若將兩者聯(lián)合應(yīng)用，則乳腺癌組97個(gè)病灶中檢出85例（漏診12個(gè)病灶），敏感度為85/97=87.6%；良性組診斷為癌的例數(shù)降到3例，敏感度為3/75=4%。從敏感度看，聯(lián)合組最高，MRI次之，超聲組最低。從特異度看，聯(lián)合組最高，超聲次之，MRI最低。符合率依次為聯(lián)合組、MRI、超聲組。以上數(shù)據(jù)比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，綜合觀，以聯(lián)合組診斷效率最優(yōu)（詳見(jiàn)表1和表2）。

表1 超聲、MRI及聯(lián)合應(yīng)用檢出癌的結(jié)果（檢出病例/檢出率）

從表1可以看出，聯(lián)合應(yīng)用組敏感度為87.6%，高于MRI組的82.5%及超聲組的76.3%，（P＞0.05）；聯(lián)合應(yīng)用組假陽(yáng)性為4.0%，低于超聲組及MRI組（P＞0.05）。

超聲、MRI及兩者聯(lián)合應(yīng)用診斷乳腺癌的診斷效率見(jiàn)表2。

表2 各種檢查方法診斷乳腺癌統(tǒng)計(jì)值的比較

從表2可以看出，聯(lián)合應(yīng)用組符合率達(dá)91.3%，其診斷效率最高。

在乳腺癌組，超聲漏診的23個(gè)病灶中，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌8例，浸潤(rùn)性髓樣癌6例，導(dǎo)管原位癌5例，單純癌2例，乳頭狀癌2例；MRI漏診的17個(gè)病灶中，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌5例，浸潤(rùn)性髓樣癌5例，導(dǎo)管原位癌4例，乳頭狀癌2例，大汗腺癌1例；聯(lián)合應(yīng)用漏診的12個(gè)病灶中，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌3例，浸潤(rùn)性髓樣癌2例，導(dǎo)管原位癌4例，單純癌1例，乳頭狀癌2例。所有標(biāo)本病理檢查示浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌30例，浸潤(rùn)性髓樣癌21例，導(dǎo)管原位癌12例，單純癌10例，乳頭狀癌5例，大汗腺癌2例；可見(jiàn)兩種方法對(duì)于導(dǎo)管原位癌的漏診率在33.3%以上，乳頭狀癌達(dá)到40.0%，提示對(duì)這些類(lèi)型癌相對(duì)易漏診，而對(duì)于大汗腺癌，超聲可能較MRI更敏感。

對(duì)兩種檢查方法和聯(lián)合應(yīng)用檢查的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行比較：乳腺超聲檢查每例120元，乳腺M(fèi)RI為每例1170元，聯(lián)合檢查為每例1290元，腫塊穿刺加病理檢查每例640元；單純影像檢查費(fèi)用超聲約為MRI的1/10，而聯(lián)合檢查費(fèi)用則是超聲的10.8倍。如果每例都做病理穿刺檢查，則超聲、MRI、聯(lián)合檢查的費(fèi)用比為1:2.38:2.54，提示超聲穿刺法至少較后兩者節(jié)約費(fèi)用一半以上。

三、討論

目前對(duì)于乳腺癌的影像學(xué)檢查方法包括超聲、鉬靶X線攝片、CT、MRI、核素顯像、紅外線等。由于多種因素的影響[4]， 選擇超聲、MRI檢查是比較普遍的檢測(cè)早期乳腺癌的方法。兩者各有優(yōu)勢(shì)，又各具局限性。

超聲檢查簡(jiǎn)便易行，且費(fèi)用較低適用于初篩。根據(jù)超聲可以確定腫塊與乳頭的定位關(guān)系及距離，同時(shí)明確乳腺腫塊的分葉情況、邊界、形態(tài)和微鈣化灶，可完成形態(tài)學(xué)上的初步鑒別；利用多普勒超聲了解乳腺腫塊病變的血管分布、走形及血供豐富程度。因?yàn)槿橄侔┑牟±韺W(xué)基礎(chǔ)是惡性腫瘤能分泌腫瘤血管生成因子，促使血管呈無(wú)控制性生長(zhǎng)，產(chǎn)生大量新生血管，致惡性腫塊內(nèi)血流信號(hào)豐富[4]，其在功能上與良性腫瘤的新生血管不同。而且惡性腫瘤的血管壁薄、數(shù)目多，常紊亂、不規(guī)則，具有管腔大小不一的血管吻合和動(dòng)靜脈瘺，因此應(yīng)重點(diǎn)觀察血管的豐富程度、走行和血流分布等特點(diǎn)[5]。

雖然超聲診斷乳腺癌對(duì)乳腺惡性腫塊的普查及篩選有重要意義，但對(duì)確診乳腺腫塊性質(zhì)的臨床價(jià)值較低[5～8]。而MRI不受病灶位置、大小和周?chē)袤w致密程度的影響且對(duì)小葉癌和小葉原位癌有著很高檢出率，這使MRI成為目前公認(rèn)的發(fā)現(xiàn)小葉癌最敏感的影像學(xué)方法[9]。MRI可提供乳房不同斷層的影像而不是簡(jiǎn)單的投影，它無(wú)放射性、不致癌、使用無(wú)年齡限制等，并可從多個(gè)切面觀察腫物，使腫物的大小、形態(tài)和邊緣能較鉬靶、超聲更清楚準(zhǔn)確地顯示。MRI增強(qiáng)能清楚顯示腫塊、結(jié)節(jié)的分葉、毛刺尖角狀或觸須突起、瘤周?chē)Y(jié)構(gòu)及區(qū)分正常腺體與病變， 更可以觀察腫物強(qiáng)化情況及內(nèi)部結(jié)構(gòu)。但由于MRI費(fèi)用較高且過(guò)于敏感使特異性不足，故不適用于普查。專(zhuān)家一致認(rèn)為，MRI 若作為高危人群篩查的工具，比其他影像學(xué)檢查更加容易發(fā)現(xiàn)可疑病灶，能起到有效地早期發(fā)現(xiàn)疾病的作用。針對(duì)既往有乳腺癌史、親屬有罹患乳腺癌史、有BRCA 基因突變者，曾行乳腺活檢且經(jīng)病理證實(shí)為不典型增生、小葉原位癌、放射狀瘢痕、曾因霍奇金病行斗篷野放療[10][11]等高危人群使用MRI進(jìn)行篩查時(shí)，有較多優(yōu)勢(shì)。但作為對(duì)乳腺非常規(guī)檢查的手段，也存在一些不足，如費(fèi)用高、掃描時(shí)間長(zhǎng)、病人順應(yīng)性差，安裝了心臟起搏器或乳房?jī)?nèi)有金屬異物者不能行MRI檢查。

本研究結(jié)果顯示，彩色超聲成像及MRI檢查的術(shù)前敏感性分別為76.3%、82.5%，特異性分別為92.0%、88.0%，符合率為83.1%、84.9%，敏感性以超聲優(yōu)于MRI，特異度和符合率則MRI優(yōu)于超聲，但統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較，對(duì)于乳腺癌的診斷效率無(wú)明顯差異(P＞0.05)。聯(lián)合應(yīng)用超聲和MRI檢查診斷乳腺癌病灶的敏感性為87.6%，特異度為96%，符合率為91.3%，與單用超聲或MRI比較，敏感性、特異度、符合率均有提高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。超聲或MRI兩種方法對(duì)于導(dǎo)管原位癌和乳頭狀癌均相對(duì)易漏診，即使兩者聯(lián)合應(yīng)用也可能導(dǎo)致漏診，而對(duì)于大汗腺癌，超聲可能較MRI更敏感。在實(shí)際工作中，應(yīng)根據(jù)具體情況，選擇其中一種方法或兩者聯(lián)合應(yīng)用。尤其是聯(lián)合應(yīng)用，在超聲初篩難以定性時(shí)，可以考慮進(jìn)一步MRI檢查，為患者的診斷、治療提供可靠的依據(jù)。但是將兩者聯(lián)合應(yīng)用還是序貫應(yīng)用則有待進(jìn)一步研究。

經(jīng)濟(jì)性分析顯示，采用超聲檢查，其費(fèi)用支出僅為MRI的約1/10，約為聯(lián)合應(yīng)用檢查的1/11；如都實(shí)施穿刺病理檢查，則超聲穿刺法的費(fèi)用支出較MRI或聯(lián)合法的節(jié)約一半以上。

綜上所述， 超聲、核磁共振檢查對(duì)乳腺癌的診斷都具有較高的特異性和敏感性，而聯(lián)合應(yīng)用檢查可以有效地提高符合率?？紤]到經(jīng)濟(jì)性，采用超聲結(jié)合病理穿刺診斷乳腺癌更適于高危人群篩查。

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Diagnosis effect and medical economics evaluations of ultrasonic and magnetic resonance imaging examination for breast cancer

XIA Changhong1, QI Xiaodong1, WANG Yin2, ZHENG Jianming3(1.Department of Breast,
Beijing Army General Hospital, Beijing 100700, China; 2.Department of ultrasound, Changhai Hospital, Shanghai 200433, China; 3.Department of Pathology, Changhai Hospital, Shanghai 200433, China)

Objective: To combine with histopathology to explore the value of diagnosing breast cancer use ultrasound and MRI. Methods: Retrospective analysis of preoperative date ofultrasound and MRI of 74 cases with breast cancer (97 focus) and 70 cases with benign tumor (75 focus), which has affirmed by the surgery or histopathology. To compare with the efficiency of diagnosis of the two methods and joint application, contrast to the results of histopathology. Results: The sensitivity of diagnosing breast cancer use ultrasonic, MRI and combined them were 76.3%, 82.5% and 87.6%, The specifity of were 92.0%, 88.0% and 96.0%, The coincidence rate were 83.1%, 84.9% and 91.3%, There were no statistically significant difference(P＞0.05). The cost of ultrasound vs MRI was about 1/10. Conclusion: Ultrasound and MRI has highly sensitivity and specifity in diagnosing breast cancer , and combined them can effectively improved coincidence rate. To combined ultrasonic with MRI can be used in the monitoring of high risk breast cancer, reducing the rate of missed diagnosis. According to medical economics evaluation , ultrasound examination can fit in with screening to early breast cancer.

breast cancer, ultrasonic, MRI, pathology, diagnosis, economic evaluation

1 夏長(zhǎng)虹，戚曉東，北京軍區(qū)總醫(yī)院乳腺科，北京 100700

2 王茵，中國(guó)人民解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院超聲科，上海200433

3 鄭建明，中國(guó)人民解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院病理科，上海 200433