姚世發(fā) 夏稻子 周寧明

糖尿病是當(dāng)今嚴(yán)重影響人類(lèi)生命健康的疾病之一,其大血管病變是糖尿病患者致死和致殘的主要原因,因此早期發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化,了解動(dòng)脈粥樣硬化的程度,積極控制其發(fā)展是糖尿病治療的重要措施。本研究主要探討2型糖尿病患者肱動(dòng)脈內(nèi)皮依賴(lài)性血管舒張功能（endothe lium-dependenf,EDD）、踝臂指數(shù)（ankle brachial index,ABI）、頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度（ intima-media thickness,IMT）的相關(guān)性及頸動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的改變。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

正常對(duì)照組31例,其中男性16 例,女性15 例,平均年齡 (51.8±15.3) 歲,均無(wú)糖尿病、高血脂、冠心病等相關(guān)性疾病,無(wú)吸煙史,血壓及肝、腎功能正常。2 型糖尿病患者62 例(根據(jù)1997年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)),排除1型糖尿病、冠心病患者,血壓及肝、腎功能均正常,無(wú)吸煙史,按病程分為2組:A組為病程≤5年,共30人,其中男性16例,女性14例,平均年齡（54.2±12.0）歲; B組為病程＞5年,共32人,其中男性13例,女性17例,平均年齡（56.0±7.2）歲。

1.2 儀器和方法

1.2.1 儀器采用HP 5500 彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率7.5 MHz。

1.2.2 測(cè)量方法EDD檢測(cè):于右臂肘上2 cm 處探測(cè)肱動(dòng)脈,取其縱切面,在心電圖R 波頂點(diǎn),測(cè)量血管前后內(nèi)膜之間距離作為基礎(chǔ)內(nèi)徑,然后行反應(yīng)性充血試驗(yàn),將血壓計(jì)袖帶縛于肱動(dòng)脈中上段,充氣加壓至 280 mmHg（1 mmHg=133.3 Pa）,持續(xù)4 min 后放氣,于放氣后50～70 s 內(nèi)測(cè)量肱動(dòng)脈內(nèi)徑。以上肱動(dòng)脈內(nèi)徑測(cè)值均取3 個(gè)心動(dòng)周期的平均值。計(jì)算公式:EDD= (反應(yīng)性充血后內(nèi)徑－基礎(chǔ)內(nèi)徑)／基礎(chǔ)內(nèi)徑×100%。ABI檢測(cè):采用文獻(xiàn)報(bào)道的標(biāo)準(zhǔn)方法測(cè)量踝臂指數(shù)[1]。每側(cè)的踝臂指數(shù)等于脛后動(dòng)脈收縮壓和足背動(dòng)脈收縮壓中較高的數(shù)值除以?xún)杀垩獕狠^高的數(shù)值,選用2個(gè)踝臂指數(shù)的較低值[2]; 頸動(dòng)脈的IMT及血流參數(shù)的檢測(cè):受檢者取仰臥位,頭部偏向非檢查側(cè),充分暴露頸部,沿胸鎖乳頭肌外緣縱切掃查頸動(dòng)脈長(zhǎng)軸,在距頸動(dòng)脈分叉處2 cm以?xún)?nèi)測(cè)定頸總動(dòng)脈壁IMT的最厚處及距此近心端1 cm及遠(yuǎn)心端1 cm處共3點(diǎn)厚度,取其平均值作為受檢者的IMT值,并測(cè)量頸總動(dòng)脈以下血流參數(shù):收縮期峰值血流速度（S）、舒張期末血流速度（D）、S/D、加速時(shí)間（AT）、阻力指數(shù)（RI）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 各組間EDD、IMT、ABI 比較

糖尿病A組較對(duì)照組EDD降低(P<0.01),兩組間IMT、ABI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 糖尿病B組與糖尿病A組及對(duì)照組比較,IMT增厚(P<0.01),EDD和ABI均降低(P<0.01),見(jiàn)表1、圖1。

圖1 糖尿病B組患者肱動(dòng)脈聲像圖 A:肱動(dòng)脈基礎(chǔ)內(nèi)徑D=0.44cm;B:反應(yīng)性充血后內(nèi)徑D=0.47 cm,EDD=6.82%

表1 各組間EDD、IMT和ABI比較()

表1 各組間EDD、IMT和ABI比較()

*:與對(duì)照組比較P<0.01、＃:與對(duì)照組比較P>0.05; *:與A組比較P<0.01

?

表2 頸總動(dòng)脈各血流參數(shù)比較（）

表2 頸總動(dòng)脈各血流參數(shù)比較（）

*:與對(duì)照組比較P>0.05; **:A組及對(duì)照組比較 P<0.05、#:A組及對(duì)照組比較P<0.01

?

2.2 EDD、IMT、ABI相關(guān)性分析

EDD與IMT呈負(fù)相關(guān)（r＝－0.575,P<0.01）,與年齡呈負(fù)相關(guān)（r＝－0.510,P<0.01）,與ABI呈正相關(guān)（r＝0.492,P<0.01）,IMT與ABI呈負(fù)相關(guān)（r＝－0.521,P<0.01）,與年齡呈正相關(guān)（r＝0.561,P<0.01）,ABI與年齡呈負(fù)相關(guān)（r＝-0.505,P<0.01）,未發(fā)現(xiàn)EDD、IMT及ABI與體重指數(shù)之間有相關(guān)性。

2.3 頸總動(dòng)脈各項(xiàng)血流參數(shù)的比較

糖尿病A組較對(duì)照組各項(xiàng)血流參數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,糖尿病B組與A組及對(duì)照組比較,S/D增高（P<0.05）、S、D降低（P<0.01）,AT、RI均增高（P<0.01）（表2）。

3 討論

動(dòng)脈粥樣硬化是全身性的形態(tài)與功能損害共存的疾病,2型糖尿病是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素; 糖尿病由于血糖增高引起一系列代謝障礙,導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)膜下脂質(zhì)沉著和變性,由此影響內(nèi)膜平滑肌的功能,導(dǎo)致其增厚[3]。內(nèi)皮功能異常是動(dòng)脈粥樣硬化的早期病理改變,EDD失調(diào)在明顯的動(dòng)脈粥樣硬化形成之前就可以出現(xiàn)[4]。內(nèi)皮依賴(lài)性舒張是指在藥物或生理性刺激（如反應(yīng)性充血）時(shí),血流迅速增加,內(nèi)皮細(xì)胞生產(chǎn)舒張物質(zhì),從而引起血管舒張。本研究結(jié)果說(shuō)明2型糖尿病患者在病程早期就已經(jīng)發(fā)生EDD損傷,隨著病程延長(zhǎng),損傷程度加重。

頸動(dòng)脈IMT增厚是一種早期反應(yīng)動(dòng)脈硬化的無(wú)創(chuàng)指標(biāo)[5],IMT的改變要早于斑塊的發(fā)生; 踝臂指數(shù)不僅是診斷外周動(dòng)脈缺血的良好的無(wú)創(chuàng)指標(biāo),而且與心腦血管疾病和心血管事件有良好的相關(guān)性[6]。它所基于的原理是:正常人踝動(dòng)脈壓基本≥肱動(dòng)脈壓,當(dāng)下肢動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致外周動(dòng)脈狹窄,狹窄遠(yuǎn)端灌注壓降低時(shí),踝動(dòng)脈壓降低,ABI下降,降低程度大致與病變嚴(yán)重程度呈正比。本研究結(jié)果表明糖尿病A組與正常對(duì)照組之間其IMT、ABI無(wú)明顯改變,而在糖尿病B組改變明顯,提示糖尿病患者IMT及ABI的改變要晚于EDD的損傷,符合先功能、后形態(tài)的病程變化。而EDD、IMT與ABI三者之間變化顯著相關(guān),提示隨著EDD損傷嚴(yán)重程度的增加,會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致血管壁增厚,加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展,促使踝臂指數(shù)降低。

正常頸總動(dòng)脈流速曲線呈單向三峰型,收縮期有2個(gè)峰,雙峰間有切跡,第1峰大于第2峰,舒張?jiān)缙谠鏊傩纬傻?峰,整個(gè)舒張期為持續(xù)低速血流。本研究中A組糖尿病患者頸總動(dòng)脈流速曲線及各血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)較正常對(duì)照組無(wú)明顯改變; 隨著病程的延長(zhǎng),動(dòng)脈粥樣硬化程度加重,導(dǎo)致動(dòng)脈變硬、彈性減退、順應(yīng)性降低,B組糖尿病患者頸總動(dòng)脈流速曲線變得尖銳,但血流速度變低,第2峰和第3峰低平,S/D增高,AT及RI明顯增高。

綜上所述,糖尿病引起EDD損傷要早于IMT度及ABI的改變,隨著病程的延長(zhǎng),EDD損傷的程度不斷加重,加速了動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展,導(dǎo)致IMT增厚、ABI下降,使血流速減慢,AT、RI增高。因此糖尿病患者定期進(jìn)行肱動(dòng)脈EDD、頸動(dòng)脈的超聲檢查及踝臂指數(shù)的測(cè)定,對(duì)糖尿病血管并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)及其預(yù)防措施、治療方案的制定及預(yù)后情況的判斷具有較高的參考價(jià)值。

[1]Mohler ER 3rd.Peripheral arterial disease:identification and implications[J].Arch Intern Med,2003,163(19):2306-2314.

[2]Yoshimasa A,Ki-ichi O,Teruo I,et al.Results of blood inflammatory markers are associated more strongly with toe brachial index than with ankle-brachial index in patients with type 2 diabetes[J].Diabetes Care,2004,27(6):1381-1386.

[3]Festa A,D'Agostino R,Howard G,et al.Chronic subclinical inflammation as part of the insulin resistance syndrome:the Insulin Resistance Atherosclerosis Study(IRAS)[J].Circulation,2000,102(1):42-47.

[4]劉麗文,錢(qián)蘊(yùn)秋,劉建榮,等.正常人頸、股動(dòng)脈內(nèi)－中膜厚度及肱動(dòng)脈內(nèi)皮舒張功能臨床研究[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2005,21(11):838-840.

[5]Daniel L,Sontheimer.Peripheral vascular disease:diagnosis and reatment[J].American Family Physician,2006,73(11):1971-1976.

[6]吳琛,胡大一,楊進(jìn)剛,等.心血管事件高?；颊咧絮妆壑笖?shù)異常的臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊,2005,7(2):92-93.