陳梅 周民 戴英 馮亮

下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis,DVT）是骨外科常見的并發(fā)癥之一。下肢骨折后并發(fā)DVT,可能發(fā)生致命性肺栓塞,增加手術風險。超聲在DVT中的診斷價值已屬公認,在骨折術后發(fā)生的DVT中已有較多報道。本文主要探討下肢骨折術前深靜脈超聲檢查的臨床價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2010年本院和上海市第六人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科收治的具有完整臨床資料的下肢骨折患者182例,其中男性119例,女性63例。年齡18～79歲,平均（41±22）歲。其中股骨頸骨折71例,股骨干30例,脛腓骨折59例,股骨骨折合并脛腓骨折9例,踝關節(jié)骨折13例; 左側(cè)101例,右側(cè)81例; 患者下肢明顯腫脹者42例。超聲檢查距離骨折發(fā)生時間2～11 d,平均（3.2±2.1）d。

1.2 儀器和方法

使用GE P6和SIEMENS ACUSON Sequoia 512彩色超聲診斷儀,探頭頻率4～13 MHz。按常規(guī)檢查雙下肢的髂外靜脈、股靜脈、腘靜脈、脛后靜脈和腓靜脈等。DVT超聲診斷標準:二維超聲顯示管腔內(nèi)低回聲,且在橫斷面上探頭加壓后靜脈管腔不能完全壓癟,彩色多普勒顯示彩色血流充盈缺損,脈沖多普勒證實異常回聲區(qū)內(nèi)是否存在血流信號,乏氏呼吸和擠壓肢體遠端等常規(guī)方法輔助診斷。記錄血栓的部位、范圍和活動度等。

1.3 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件包,采用t檢驗和卡方檢驗方法,p＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

182例患者中,超聲檢出DVT 31例,檢出率17.03%。30例位于同側(cè)的患肢,另1例除患肢外,對側(cè)無外傷的下肢也檢出DVT,合計共32條肢體。血栓的部位包括大腿近心段17例,小腿段7例,大腿和小腿全部存在血栓8例。超聲顯示血栓均為低回聲（圖1和圖2）,彩色血流充盈缺損。其中,完全性栓塞23例,部分性栓塞9例。超聲可顯示血栓近端隨呼吸伴活動度的7例。

圖1 股總靜脈血栓聲像圖

圖2 靜脈血栓聲像圖

患者年齡、性別、超聲檢查距離骨折發(fā)生時間和肢體是否腫脹等與DVT發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）,但是股骨頸骨折發(fā)生DVT的比率最高,為17例,與其他骨折部位形成DVT之間的差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

下肢DVT是下肢術后常見的并發(fā)癥,是形成肺栓塞的常見原因。以往,較多的臨床研究主要關注于術后DVT的防治[1-2]。近年來,骨科醫(yī)師對術前DVT的檢測日益重視,且普遍認為,骨折后的組織創(chuàng)傷、血液的高凝狀態(tài)以及制動后靜脈流速減低等因素可能與骨折后DVT形成有關[3]。骨折手術前發(fā)生的DVT,增大了患者在搬運、麻醉和術中發(fā)生肺栓塞的幾率,嚴重威脅患者生命,影響醫(yī)療安全。文獻報道提示圍手術期不明原因死亡患者,大多由于下肢DVT引起的肺栓塞所致[4-5]。因此,重視骨折患者術前DVT的發(fā)生并行針對性的處理具有重要的臨床價值。

彩色多普勒超聲診斷下肢DVT的價值已得到臨床廣泛認可,具有無創(chuàng)、實時、準確、可重復應用等優(yōu)點,目前已取代靜脈造影成為首選和確診的工具[6-7]。本組病例中,超聲確診DVT主要依靠管腔內(nèi)實性回聲,探頭加壓后管腔不能完全閉合并結合脈沖多普勒超聲表現(xiàn)間接推斷是否存在靜脈梗阻。對于股靜脈下段的探測,尤其對內(nèi)收肌管附近的股靜脈,作者通過向探頭方向擠壓大腿后側(cè),而探頭不動以觀察股靜脈是否能完全閉合。本組病例中所有患者均未行靜脈造影檢查。對于術前DVT者,均在術前行下腔靜脈濾網(wǎng)置入后,成功進行了手術,無一例術前或術中肺栓塞。另外,超聲檢查中還可通過觀察呼吸狀態(tài)下或者輕輕擠壓肢體遠端后觀察血栓的活動度的情況。本組中的7例血栓具有明顯的活動度,這可能增加了肺栓塞形成的風險。

從結果看,骨折形成部位對DVT形成具有較大的影響。股骨頸骨折相對更易引起DVT,這可能是近關節(jié)部位的骨折引起血管損傷和更易影響靜脈回流等因素有關[8]。下肢DVT形成后,尤其并發(fā)完全性栓塞容易引起肢體腫脹,而骨折后組織創(chuàng)傷、淤血以及淋巴回流障礙也可導致肢體腫脹,二者較難區(qū)分。本組資料中患肢的腫脹與否并不與形成DVT相關,而且在非骨折側(cè)的下肢中也檢出1例DVT。因此骨折術前應常規(guī)行下肢深靜脈超聲檢查。另外,本組資料中患者的年齡,性別和超聲檢查距離骨折發(fā)生時間等也與DVT的發(fā)生無明顯相關。但影響骨折術前DVT形成的因素可能仍然需要大樣本、前瞻性的研究,以提高相應干預措施的有效性。另外,本研究未對患者術后進行隨訪,因此DVT對于患者術后長期的影響需要進一步觀察。

綜上所述,超聲在下肢骨折手術前的篩查具有重要的臨床意義,通過DVT的檢出對降低圍手術期和術中肺栓塞的風險具有重要價值。

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