汪秀麗,張哲梅

(貴陽市第五人民醫(yī)院,貴州 貴陽 550004)

近年來,肺部真菌感染呈持續(xù)增多趨勢(shì)。這與臨床廣譜抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、腫瘤化療等藥物的廣泛應(yīng)用以及人類平均壽命延長(zhǎng)等密切相關(guān)。侵襲性真菌感染臨床病例越來越多,菌種更加復(fù)雜,尤以白色念珠菌感染更為顯著。一旦發(fā)生肺部真菌感染,應(yīng)盡旱進(jìn)行抗真菌治療,這是降低肺部真菌感染死亡率的關(guān)鍵。氟康唑注射液是一種新型的三唑類廣譜抗真菌藥物,對(duì)念珠菌屬、曲霉菌屬、新生隱球菌以及其他許多真菌均有抑制作用。本文收集了貴陽市第五人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科2010年使用氟康唑注射液治療侵襲性肺部真菌感染(IPFI)患者18例,現(xiàn)對(duì)其療效分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

患者18例,其中男13例,女5例,年齡69～82歲,平均76歲。原發(fā)基礎(chǔ)疾病為:慢性阻塞性肺病7例,其中合并肺心病3例,慢性支氣管炎3例,支氣管擴(kuò)張并感染3例,肺炎1例,矽肺并感染1例,晚期腫瘤4例。

1.2 臨床特征及誘因

癥狀:咳嗽、咳痰,4例患者咯血。18例患者均有發(fā)熱,T＞38℃。體征:7例患者可聞及肺部濕啰音,3例患者局部呼吸音減弱,2例患者僅呼吸音增粗,5例患者肺部未聞及異常。影像學(xué):17例不同程度肺部感染,11例患者在院內(nèi)、外使用過多種抗生索,6例使用糖皮質(zhì)激素,4例患者使用2～3次化療。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)IPFI的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則:

(1)確診病例4例。具有IPFI的臨床特征,肺部感染的癥狀和體征,持續(xù)發(fā)熱超過72h,經(jīng)抗生素治療無效。纖支鏡活檢或組織病理學(xué)檢查陽性(4例),有慢性基礎(chǔ)疾病,長(zhǎng)期使用抗生素治療,或接受過免疫抑制劑治療史。

(2)臨床診斷12例。具有IPFl的臨床特征以及宿主因素同上。纖支鏡取氣道分離物(2例)涂片見菌絲,真菌培養(yǎng)陽性。合格痰液真菌培養(yǎng)陽性及痰液呈陽性(9例)。

(3)擬診病例2例。具有IPFI的臨床特征以及宿主因素,2例為腫瘤化療術(shù)后,未檢測(cè)到真菌病原學(xué)依據(jù)。

1.4 治療方法

氟康唑注射液第1天:200mg,2次,靜脈注射;隨后每天:20mg,每天1次,靜脈注射,療程 7～14d。期間詳細(xì)觀察癥狀,體征及化驗(yàn)變化并記錄,治療前后均行血、尿、糞常規(guī)及肝、腎功能及胸部X線檢查。

1.5 療效評(píng)價(jià)

根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則,以痊愈、顯效、進(jìn)步、無效(死亡)判斷療效,痊愈與顯效之和為總有效率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對(duì)所有患者進(jìn)行總體療效的治療分析。分析人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料及數(shù)據(jù)特征。

2 結(jié)果

2.1 病原學(xué)情況

18例患者中共培養(yǎng)出真菌16株,包括白色念珠菌10株,曲霉菌3株,未分類真菌3株。詳見表1。

表1 18例IPFI患者基礎(chǔ)疾病與病原學(xué) (例)

2.2 臨床療效

接受治療的18例患者中,痊愈10例,顯效4例,進(jìn)步2例,無效(死亡)2例,總有效率為77.8%。5例在用藥4～5d后體溫降至正常,臨床癥狀改善,1周后胸片有不同程度的吸收。2例死亡,為晚期腫瘤患者。4例患者 2周后復(fù)查胸片檢查有明顯吸收。3例胸片示有所吸收。在治療過程中僅2例有輕微惡心、嘔吐、余未觀察到嚴(yán)重的副反應(yīng)。

3 護(hù)理措施

(1)病室環(huán)境應(yīng)經(jīng)常通風(fēng),定期用84消毒液擦拭床單元,空氣消毒機(jī)定期消毒空氣,使菌落數(shù)＜500cfu/m3,以減少感染的機(jī)會(huì)。

(2)定時(shí)測(cè)量體溫、脈脈、呼吸及有無咳嗽、咳痰、并注意痰液的性質(zhì),真菌感染時(shí)痰液呈白色、粘稠呈絲狀、不易斷,如吸痰時(shí),應(yīng)每次更換吸痰管,每日以5%碳酸氫鈉行口腔護(hù)理2次。飯后應(yīng)注意漱口。

(3)用氧管道應(yīng)專人專用、定期消毒。氧氣管每日更換,濕化瓶每日用戊二醛消毒柜進(jìn)行消毒,濕化水可用無菌蒸餾水或大扶康50mg溶于濕化液中效果更好。

(4)健康教育。由于呼吸內(nèi)科病人長(zhǎng)年反復(fù)使用抗生素,容易引起肺部真菌感染,所以應(yīng)加強(qiáng)體育鍛煉,提高自身的免疫力,抗生素要在醫(yī)生的指導(dǎo)下應(yīng)用,不能隨便亂用而導(dǎo)致真菌感染。

(5)用藥前后,必須先查肝功能,用藥過程中注意有無惡心、嘔吐、皮膚黃染、厭油及肝區(qū)不適等癥狀。

4 討論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,一些較昂貴的高效廣譜抗生素逐漸得到普遍應(yīng)用,特別是2種或2種以上的抗生索長(zhǎng)期使用,且隨著年齡的增長(zhǎng),老年人呼吸道清除功能減退。加上廣泛應(yīng)用抗生素,導(dǎo)致菌群失調(diào)。糖皮質(zhì)激素、化療等因素致免疫低下,易發(fā)生二重感染。IPET的確診以組織病理學(xué)為金標(biāo)準(zhǔn)。本文中4例患者分別經(jīng)纖支鏡活檢獲得組織病理學(xué)病原體依據(jù)確診,然而臨床實(shí)際工作中,并非所有患者均能得到組織病理學(xué)診斷依據(jù),而臨床病情的發(fā)展又需要及時(shí)診斷和治療。故合格的呼吸道分泌物標(biāo)本的微生物學(xué)檢查就成為臨床診斷IPFI的重要依據(jù)之一。當(dāng)不能得到病原學(xué)診斷依據(jù)時(shí),根據(jù)臨床特征和宿主因素進(jìn)行擬診和臨床經(jīng)驗(yàn)性治療十分重要。本文中2例晚期腫瘤患者雖痰檢未獲得真菌感染依據(jù),但因患者免疫力低下,經(jīng)正規(guī)抗生素治療后,體溫未下降,影像學(xué)資料示肺部病變未吸收,因此,臨床上不能排除真菌感染,亦及早給予經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療。但因患者系晚期腫瘤衰竭期等因素死亡。

通過流行病學(xué)調(diào)查顯示,念珠菌屬——主要是白色念珠菌至今仍然是臨床最常見的致病真菌,因此氟康唑是臨床應(yīng)用最為廣泛的預(yù)防以及治療真菌感染的藥物。本文中18例患者中念珠茵感染10例,占55.5%;曲霉菌 3例,占16.6%:未分類3例,占16.6%。在應(yīng)用氟康唑治療侵襲性真菌感染中,多數(shù)患者在 4～5天體溫降至正常,臨床癥狀改善1周后胸片有不同程度吸收。由此可見,氟康唑注射液有很好的抗菌活性。

氟康唑?qū)儆谌蝾悘V譜抗真菌藥,通過高度選擇性地抑制真菌細(xì)胞色素P-450甾醇C-14-a-脫甲基作用。使真菌內(nèi)的14-a-甲基甾醇堆積,從而抑制真菌的繁殖和生長(zhǎng)。氟康唑抗菌譜廣,對(duì)念珠茵屬、曲霉菌、隱球菌等致病真菌有效:其副反應(yīng)較少。18例患者中僅2例主現(xiàn)惡心、嘔吐,但癥狀輕微,對(duì)癥處理后緩解。未觀察到危及生命的嚴(yán)重副反應(yīng)。

綜上所述,氟康唑注射液在治療IPF1中顯示出廣譜有效的作用,臨床上可以作為治療IPFI的一線藥物。

[1]張國(guó)俊,劉景春,何淵.氟康唑治療院內(nèi)呼吸道念珠菌感染[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2000,10(5):86-88.

[2]劉永碧,馬厚勛,曾凡榮,等.深部念珠菌感染280例臨床分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,1998,8(1):31-32.

[3]ROBET K,CAIG H,SANDRA M,et al.Doublr-blind placebo-controlled trial of fluconazole to prevent candidalinfections in critically ill surgical patients[J].Ann Surg,2001,233(4):542-548.