魯桂芳,陳 丹

醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)病人病情制訂的診療計(jì)劃,是護(hù)理人員對(duì)病人進(jìn)行治療和護(hù)理的依據(jù)。護(hù)理人員準(zhǔn)確無誤地執(zhí)行醫(yī)囑,對(duì)病人的預(yù)后、確保病人的安全、減少疾病帶來的痛苦都有著非常重要的意義?！耙惑w化體系”又稱為整合性體系,是指將2個(gè)或3個(gè)體系在統(tǒng)一的構(gòu)架下運(yùn)行的模式體系[1]?！耙惑w化”醫(yī)囑處理流程是指將流程整合化,建立以主班護(hù)士、責(zé)任護(hù)士和長(zhǎng)期醫(yī)囑單為一體的醫(yī)囑處理流程,即責(zé)任護(hù)士核對(duì)醫(yī)囑和床旁使用打印的長(zhǎng)期醫(yī)囑單。我院是所集醫(yī)療急救、科研教學(xué)、預(yù)防保健等功能于一體的綜合性、國(guó)家級(jí)三級(jí)甲等醫(yī)院 。醫(yī)院編制床位719張,ICU病床12張。ICU主要收治對(duì)象包括:大手術(shù)后的病人,須進(jìn)行呼吸管理的病人,心功能不全、急性心肌梗死、已有或可能發(fā)生嚴(yán)重心律失常者、各類休克、急性腎衰竭、急性藥物中毒、器官移植的病人,心肺復(fù)蘇后的處理、昏迷、嚴(yán)重外傷等[2]。通過分析我科護(hù)理人員在以往執(zhí)行醫(yī)囑的過程中出現(xiàn)的不安全因素2010年2月1日始實(shí)施“一體化”醫(yī)囑處理流程,效果滿意?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 我院ICU醫(yī)生10人,護(hù)理人員30人(均為女性)。護(hù)理人員職稱:護(hù)士 18人,護(hù)師 9人,主管護(hù)師 3人;學(xué)歷:大專6人 ,本科23人,碩士1人 ;ICU護(hù)齡:<1年5人,1年～2年8人,3年～5年8人,6年～10年7人,>10年2人。月均病床使用率94.87%。醫(yī)生未變動(dòng),護(hù)理人員只有護(hù)士3人進(jìn)行調(diào)科輪轉(zhuǎn),且這3人不參加責(zé)任護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑行為。2009年11月1日—2010年1月31日采用傳統(tǒng)方法處理醫(yī)囑195例次,為改進(jìn)前;2010年2月 1日—2010年 4月30日實(shí)施“一體化”醫(yī)囑處理流程處理醫(yī)囑370例次,為改進(jìn)后。改時(shí)前后在醫(yī)生、護(hù)理人員情況、病種和病床使用率等方面比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 改進(jìn)前醫(yī)囑處理流程 ①每天上午醫(yī)生查房后,在計(jì)算機(jī)中輸入醫(yī)囑。主班護(hù)士處理醫(yī)囑后打印輸液卡,并將長(zhǎng)期醫(yī)囑上除輸液外的其他醫(yī)囑內(nèi)容轉(zhuǎn)抄于長(zhǎng)期治療單上,且對(duì)于時(shí)間治療和護(hù)理安排具體時(shí)間,07:00～18:00用藍(lán)色筆,18:00～次日08:00用紅色筆。②由主班護(hù)士與治療班護(hù)士核對(duì)醫(yī)囑,主班查看計(jì)算機(jī)醫(yī)囑,治療班護(hù)士查看輸液卡和長(zhǎng)期治療單,雙方核對(duì)無誤后在輸液卡上雙簽名。③治療班護(hù)士再將輸液卡副聯(lián)交于責(zé)任護(hù)士并向責(zé)任護(hù)士轉(zhuǎn)達(dá)醫(yī)囑信息,輸液卡正聯(lián)由治療班護(hù)士擺藥。④每天12:00主班護(hù)士處理完全部病人醫(yī)囑后,責(zé)任護(hù)士將長(zhǎng)期治療單上自己分管病人的醫(yī)囑內(nèi)容手工轉(zhuǎn)抄于床尾治療本上(每例病人的床尾柜上均有該病人的治療本),轉(zhuǎn)抄的內(nèi)容須與另一責(zé)任護(hù)士核對(duì)無誤并雙簽名,然后和護(hù)理記錄單一起置于各病人的床尾柜上。⑤責(zé)任護(hù)士隨時(shí)查看并記錄該記錄本,責(zé)任護(hù)士執(zhí)行完治療后在該項(xiàng)目相應(yīng)的時(shí)間上畫“√”,無“√”則視為未執(zhí)行。

1.2.2 改進(jìn)后醫(yī)囑處理流程 與改進(jìn)前醫(yī)囑處理流程的區(qū)別在于:①主班護(hù)士處理醫(yī)囑后將病人的長(zhǎng)期醫(yī)囑單打印出來,并核對(duì)其中的時(shí)間治療、護(hù)理安排具體時(shí)間。②由主班護(hù)士和責(zé)任護(hù)士核對(duì)醫(yī)囑,主班護(hù)士查看計(jì)算機(jī)醫(yī)囑,責(zé)任護(hù)士查看打印的長(zhǎng)期醫(yī)囑單和輸液卡,雙方核對(duì)無誤后在長(zhǎng)期醫(yī)囑單和輸液卡上均簽名。③責(zé)任護(hù)士將輸液卡正聯(lián)交于治療班護(hù)士擺藥,長(zhǎng)期醫(yī)囑單置于相應(yīng)病人的床尾柜上。次日?qǐng)?zhí)行醫(yī)囑時(shí)由責(zé)任護(hù)士將前1 d的長(zhǎng)期醫(yī)囑單交于主班護(hù)士,主班護(hù)士檢查核對(duì)無誤后統(tǒng)一存放。

1.2.3 效果評(píng)價(jià)方法

1.2.3.1 護(hù)理人員執(zhí)行醫(yī)囑差錯(cuò)情況分類(見表1)

1.2.3.2 醫(yī)生與護(hù)理人員滿意度 采用我院自制的滿意度調(diào)查表,分別讓醫(yī)生和護(hù)士對(duì)醫(yī)囑處理流程進(jìn)行滿意度問卷調(diào)查。滿意度調(diào)查表分為醫(yī)生組和護(hù)理人員組,內(nèi)容有差異,即醫(yī)生評(píng)價(jià)護(hù)理人員執(zhí)行醫(yī)囑滿意度情況,護(hù)理人員對(duì)醫(yī)囑處理流程自己評(píng)價(jià)。醫(yī)生組于每周三晨會(huì)全部醫(yī)生在場(chǎng)時(shí)發(fā)放,每位醫(yī)生每周發(fā)放調(diào)查表 1份,共27周,醫(yī)生10人總計(jì)發(fā)放調(diào)查表270份,回收267份;其中改進(jìn)前14周,發(fā)放調(diào)查表140份,回收139份,改進(jìn)后13周,發(fā)放調(diào)查表130份,回收128份。護(hù)理人員組在每周三下午周例會(huì)時(shí)(全科護(hù)士在場(chǎng))發(fā)放,每位護(hù)士每周發(fā)放調(diào)查表1份,共27周,護(hù)理人員30人總計(jì)發(fā)放調(diào)查表810份,回收806份;其中改進(jìn)前發(fā)放調(diào)查表420份,回收 418份,改進(jìn)后發(fā)放調(diào)查表390份,回收388份。

表1 護(hù)理人員執(zhí)行醫(yī)囑差錯(cuò)情況分類

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5軟件處理,行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 改進(jìn)前后護(hù)理人員執(zhí)行醫(yī)囑差錯(cuò)比較(見表2)

表2 改進(jìn)前后護(hù)理人員執(zhí)行醫(yī)囑差錯(cuò)比較 例次(%)

2.2 執(zhí)行兩組醫(yī)囑處理流程時(shí)醫(yī)生和護(hù)士滿意度比較(見表3)

表3 執(zhí)行醫(yī)囑處理流程時(shí)醫(yī)生和護(hù)士滿意度比較 例(%)

3 討論

3.1 降低執(zhí)行醫(yī)囑的差錯(cuò)率,預(yù)防和減少護(hù)理差錯(cuò),保證護(hù)理安全 改進(jìn)后執(zhí)行醫(yī)囑方面差錯(cuò)發(fā)生率為0.54%,明顯低于改時(shí)前4.10%。改進(jìn)后的醫(yī)囑處理流程強(qiáng)調(diào)責(zé)任護(hù)士與主班護(hù)士核對(duì)醫(yī)囑,責(zé)任護(hù)士對(duì)自己分管病人的醫(yī)囑內(nèi)容能夠做到心中有數(shù),而改進(jìn)后中需治療護(hù)士向責(zé)任護(hù)士轉(zhuǎn)達(dá)醫(yī)囑信息,這樣就存在轉(zhuǎn)達(dá)信息錯(cuò)誤的隱患。打印的床旁長(zhǎng)期醫(yī)囑單與原始醫(yī)囑一致,直接體現(xiàn)醫(yī)生所下達(dá)的醫(yī)囑內(nèi)容,不需要改進(jìn)前責(zé)任護(hù)士手工轉(zhuǎn)抄部分醫(yī)囑內(nèi)容。打印的醫(yī)囑單字體清晰,規(guī)范整潔,手工轉(zhuǎn)抄時(shí)容易寫錯(cuò),且個(gè)別護(hù)理人員的字跡潦草,使他人無法辨認(rèn)。目前在護(hù)理人員缺編的情況下,護(hù)士工作繁忙,勞動(dòng)強(qiáng)度大,當(dāng)責(zé)任護(hù)士有時(shí)間手工轉(zhuǎn)抄長(zhǎng)期治療單時(shí)往往已到14:00,這樣就存在延遲或漏執(zhí)行醫(yī)囑的行為。如09:00醫(yī)囑為:“鼻飼清水200 mL 2 h 1次”,到14:00責(zé)任護(hù)士轉(zhuǎn)抄治療單時(shí)才發(fā)現(xiàn)09:00～14:00有2次鼻飼清水未執(zhí)行。對(duì)于護(hù)理管理者,打印的床旁長(zhǎng)期醫(yī)囑單可方便檢查該病人的治療、護(hù)理措施是否合理、到位,有利于質(zhì)量控制與評(píng)判[3]。

3.2 簡(jiǎn)化醫(yī)囑處理流程,節(jié)約護(hù)理人員時(shí)間,提高工作效率改進(jìn)后中不需要治療護(hù)士向責(zé)任護(hù)士轉(zhuǎn)達(dá)醫(yī)囑信息,簡(jiǎn)化了醫(yī)囑處理流程;主班護(hù)士在處理完醫(yī)囑后立即打印長(zhǎng)期醫(yī)囑單幾乎不需費(fèi)時(shí),而改進(jìn)前責(zé)任護(hù)士每天手工轉(zhuǎn)抄并核對(duì)長(zhǎng)期治療單上分管病人的醫(yī)囑內(nèi)容約耗時(shí)0.3 h,節(jié)約了責(zé)任護(hù)士的時(shí)間,使她們能夠把更多的精力投入到治療和護(hù)理上,真正做到把時(shí)間還給病人。

3.3 提高醫(yī)護(hù)滿意度 從表3中可看出,改進(jìn)后醫(yī)生滿意度96.88%,護(hù)士滿意度98.45%,明顯高于改進(jìn)前79.14%及88.52%。長(zhǎng)期醫(yī)囑單的床旁使用及時(shí)、準(zhǔn)確、方便、規(guī)范,避免了醫(yī)生對(duì)護(hù)理人員產(chǎn)生不信任或懷疑態(tài)度,增強(qiáng)了護(hù)理人員對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行行為的信心,提高了醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作的可信度,減少了護(hù)患糾紛的發(fā)生。

3.4 強(qiáng)化了責(zé)任護(hù)士的角色功能 通過實(shí)施“一體化”醫(yī)囑處理流程,責(zé)任護(hù)士參與核對(duì)醫(yī)囑,并使用打印的床旁長(zhǎng)期醫(yī)囑單。交接班時(shí)護(hù)理人員站在病人床尾,通過一起查閱長(zhǎng)期醫(yī)囑單和護(hù)理記錄單,可以對(duì)病人當(dāng)天的治療用藥情況、何時(shí)接受了何種護(hù)理、其效果如何、有何種病情變化有一個(gè)全面準(zhǔn)確清楚的了解,對(duì)病人一天的所有治療一目了然,心中有數(shù),同時(shí)也能掌握病人本班護(hù)理的重點(diǎn)和方向,了解醫(yī)囑的執(zhí)行情況等[4]。此外我科還要求責(zé)任護(hù)士在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上注明醫(yī)生對(duì)該病人血壓、血糖值的維持水平,這些都為醫(yī)護(hù)人員查房和交接班提供了方便[4],也強(qiáng)化了責(zé)任護(hù)士的角色功能。

3.5 適應(yīng)整體護(hù)理的需求 整體護(hù)理要求護(hù)士以病人為中心,以護(hù)理程序?yàn)楣ぷ鞣椒╗5],系統(tǒng)解決病人健康問題,為病人提供高品質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。“一體化”醫(yī)囑處理流程強(qiáng)調(diào)了以病人為中心,以醫(yī)囑為依據(jù),以責(zé)任護(hù)士為主體。對(duì)于每個(gè)病人的重點(diǎn)交班項(xiàng)目、內(nèi)容及異常檢查結(jié)果、需要下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑等均寫于長(zhǎng)期醫(yī)囑單上空格部分,起到了書面交接班和指導(dǎo)年輕護(hù)士工作的作用。

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