廖國(guó)瓊,程小燕,蒲繼紅,程淑碧

慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)是指各種程度的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙[1]。本病病程長(zhǎng),預(yù)后差,多需反復(fù)住院治療。隨著科學(xué)的進(jìn)步,社會(huì)的發(fā)展,由以前注重病人住院期間的護(hù)理模式逐步轉(zhuǎn)變成出院后續(xù)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。讓出院的病人享受到住院期間同等的關(guān)懷與科學(xué)管理,將“以病人健康為中心”的服務(wù)理念真正落實(shí)到為病人服務(wù)的全過(guò)程。筆者自2008年6月以來(lái),對(duì)我科35例CKD出院病人實(shí)施出院后續(xù)醫(yī)療護(hù)理服務(wù),經(jīng)過(guò)近1年的臨床觀(guān)察,已初見(jiàn)成效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年6月—2009年5月我科出院的CKDⅡ期～Ⅳ期病人70例(CKD分期參照2002年美國(guó)國(guó)家腎臟病基金會(huì)的K/DOQI指南進(jìn)行分期),以電腦登記號(hào)按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組。觀(guān)察組35例,男18例,女17例;年齡23歲～61歲(41.14歲±5.98歲);其中原發(fā)性慢性腎小球腎炎18例,糖尿病腎病7例,痛風(fēng)性腎病5例,高血壓腎病2例,其他 3例,病程6個(gè)月～72個(gè)月(33.21個(gè)月±14.87個(gè)月)。對(duì)照組35例,男 16例,女 19例;年齡25歲～60歲(42.32歲±6.89歲);其中原發(fā)性慢性腎小球腎炎19例,糖尿病腎病 6例,痛風(fēng)性腎病5例,高血壓腎病3例,其他2例,病程5個(gè)月～70個(gè)月(35.66個(gè)月±16.38個(gè)月)。所有病例均未行腎臟替代治療,病情相對(duì)穩(wěn)定。兩組性別、年齡、病程、原發(fā)病及腎功能基本情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 兩組病人出院時(shí)接受詳細(xì)的出院指導(dǎo)。對(duì)照組半年后復(fù)查并接受訪(fǎng)視1次,未接受其他出院后續(xù)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。觀(guān)察組病人實(shí)施出院后續(xù)醫(yī)療護(hù)理服務(wù),時(shí)限半年,具體內(nèi)容如下:①建立病人檔案,包括病人的姓名、地址、診斷、聯(lián)系電話(huà)、病情、出院后續(xù)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的內(nèi)容、每次訪(fǎng)視的具體情況等,用Excel文本的形式設(shè)立電子文檔。②出院后1月內(nèi)每2周電話(huà)或上門(mén)訪(fǎng)視1次、第2個(gè)月、第3個(gè)月3周訪(fǎng)視1次,以后每月訪(fǎng)視1次或依據(jù)病情進(jìn)行跟蹤服務(wù),全程跟蹤半年。③訪(fǎng)視時(shí)重點(diǎn)從病人飲食護(hù)理、服藥指導(dǎo)、心理護(hù)理、定期門(mén)診檢查、預(yù)約住院綜合治療等方面進(jìn)行指導(dǎo)。配備資深的專(zhuān)科護(hù)士,通過(guò)電話(huà)或面對(duì)面的交談,發(fā)放健康教育小處方、科普小冊(cè)子、腎病科就醫(yī)指南等方式接受咨詢(xún),定期通知病人門(mén)診檢查,根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果定期預(yù)約病人住院及時(shí)調(diào)整治療方案,同時(shí)科室設(shè)立咨詢(xún)熱線(xiàn)和網(wǎng)絡(luò)平臺(tái),讓病人在家中就能分享網(wǎng)上答疑,獲取疾病相關(guān)知識(shí)。④每次訪(fǎng)視時(shí),訪(fǎng)視護(hù)士評(píng)估上1次訪(fǎng)視的效果,依據(jù)病人具體情況,動(dòng)態(tài)的有針對(duì)性地調(diào)整訪(fǎng)視內(nèi)容。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法 出院時(shí)及半年訪(fǎng)視期滿(mǎn)時(shí)對(duì)兩組病人進(jìn)行評(píng)價(jià),兩組病人在訪(fǎng)視期滿(mǎn)時(shí)共失訪(fǎng)3例(觀(guān)察組1例、對(duì)照組2例)。

1.2.2.1 滿(mǎn)意度調(diào)查 使用自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷調(diào)查表,主要內(nèi)容包括護(hù)理人員的宣教水平和服務(wù)態(tài)度,病人角色的狀態(tài),對(duì)飲食、服藥的知曉度,是否掌握疾病相關(guān)知識(shí),出院后醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的形式和內(nèi)容,出院后續(xù)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸的作用程度,是否能定期門(mén)診復(fù)查等。

1.2.2.2 焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)定 量表共20個(gè)問(wèn)題,以50分為界,SAS評(píng)分>50分為有焦慮[2]。

1.2.2.3 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)[3]評(píng)定 該問(wèn)卷總分0分～21分,總分≥8分表示存在睡眠紊亂,得分愈高表示睡眠質(zhì)量愈差。

1.2.2.4 病情狀況評(píng)定 測(cè)定腎功能相關(guān)指標(biāo),包括血尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)和胱抑素(CysC)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel2003錄入數(shù)據(jù),采用秩和檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 出院半年后兩組病人滿(mǎn)意度比較(見(jiàn)表1)

表1 出院半年后兩組病人滿(mǎn)意度比較 例(%)

2.2 出院時(shí)、出院半年后兩組病人各指標(biāo)比較(見(jiàn)表2)

表2 出院時(shí)、出院半年后兩組病人各指標(biāo)比較

3 討論

有文獻(xiàn)報(bào)道,CKD的患病率與發(fā)病率均呈上升趨勢(shì)[1]。美國(guó)1999年—2004年成人CKD患病率為13%,較1988年—1994年的10%上升30%[4]。北京市18歲以上城鄉(xiāng)人群中CKD患病率為13%[5]。另一方面,病人對(duì)CKD的知曉率較低,美國(guó)的資料顯示,CKDⅢ期病人的知曉率在男性中為11.6%,而女性中僅為5.5%;Ⅳ期病人的知曉率可達(dá)42%[4]。北京市人群總知曉率(包括各期病人)僅為7.9%(城區(qū)為8.9%,郊區(qū)為6.9%)[5]。做好CKD的早期預(yù)防和患病后的護(hù)理干預(yù),提高病人對(duì)本病的知曉率,貫穿于疾病的全過(guò)程,護(hù)士不僅在病人住院期間給予相應(yīng)指導(dǎo),還應(yīng)做好出院病人的管理工作。

一般病人住院時(shí)能得到醫(yī)護(hù)人員很好的照顧,出院后回到社會(huì),病人經(jīng)常會(huì)遇到對(duì)自身疾病無(wú)法理解或解釋的問(wèn)題,有的CKD病人因?yàn)橹委熜Ч患鸦蚪?jīng)濟(jì)困難,消極厭世,這時(shí)如果沒(méi)有醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心可能造成嚴(yán)重的后果。對(duì)CKD病人實(shí)施出院后續(xù)醫(yī)療護(hù)理服務(wù),讓護(hù)士架起病人與醫(yī)護(hù)人員間隨時(shí)溝通的橋梁,對(duì)CKD病人出院后定期訪(fǎng)視治療效果、藥物使用情況、飲食情況、心理狀態(tài)、康復(fù)情況并給予相應(yīng)的指導(dǎo)。對(duì)于治療有效的病人,督促其遵醫(yī)囑繼續(xù)堅(jiān)持用藥,交代回院復(fù)診時(shí)間,對(duì)于療效不佳的病人,了解病人的生活方式和危險(xiǎn)因素,有針對(duì)性的健康指導(dǎo),并督促病人到醫(yī)院住院檢查調(diào)整治療方案[6,7]。并利用網(wǎng)絡(luò)及咨詢(xún)熱線(xiàn)更好地為病人服務(wù),讓病人隨時(shí)都能感受到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)懷,體會(huì)到社會(huì)的溫暖。

從表1可以看出,出院半年后觀(guān)察組病人的滿(mǎn)意度高于對(duì)照組。在出院時(shí)觀(guān)察組與對(duì)照組在各指標(biāo)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,此結(jié)果表明,觀(guān)察組與對(duì)照組病人均來(lái)自同一總體,各指標(biāo)具有可比性。出院半年后觀(guān)察組與對(duì)照組,在SAS評(píng)分、BUN、CysC(一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑,是反映腎小球?yàn)V過(guò)率變化的內(nèi)源性標(biāo)志物[8])指標(biāo)上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,PSQI和SCr指標(biāo)上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。為進(jìn)一步評(píng)估實(shí)施出院后續(xù)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的干預(yù)效果,筆者特對(duì)兩組病人出院時(shí)、出院半年后各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行自身對(duì)照,發(fā)現(xiàn)觀(guān)察組病人的SAS和PSQI指標(biāo)均有所降低,觀(guān)察組的焦慮狀況及睡眠質(zhì)量均有所改善,反映病情變化的指標(biāo)(BUN、SCr、CysC)無(wú)明顯變化,病情較為穩(wěn)定;對(duì)照組的BUN、SCr及 CysC均明顯升高,而其SAS和PSQI指標(biāo)均無(wú)明顯差異,其焦慮狀況及睡眠質(zhì)量無(wú)明顯變化,而反映病情變化的指標(biāo)(BUN、SCr、CysC)則有所上升,病情有所惡化。

綜上所述,接受出院后續(xù)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的病人,其焦慮狀況及睡眠質(zhì)量有所改善,病情穩(wěn)定,病人滿(mǎn)意度高。作為一種經(jīng)濟(jì)、有效、實(shí)用、靈活、易于接受的病人管理方式,將是今后對(duì)CKD病人出院管理的主要努力方向,它在有效控制病情、改善生存質(zhì)量、高效利用醫(yī)療資源、促進(jìn)醫(yī)患和諧、改善衛(wèi)生部門(mén)形象等方面均有著非常重要的現(xiàn)實(shí)意義。

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