張雁翼（綜述），江米足（審校）

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院胃腸動(dòng)力室，浙江杭州 310003）

直腸肛門(mén)測(cè)壓對(duì)兒童大便失禁的評(píng)估

張雁翼（綜述），江米足（審校）

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院胃腸動(dòng)力室，浙江杭州 310003）

兒童；大便失禁；測(cè)壓法

兒童大便失禁是指患兒4周歲以后每周出現(xiàn)一次或以上失去對(duì)直腸內(nèi)容物排出的自主控制能力，在不合適的時(shí)間、地點(diǎn)，不自主地排出大便，持續(xù)時(shí)間超過(guò)1個(gè)月。排便多發(fā)生在兒童站立時(shí)，特別是運(yùn)動(dòng)或玩耍時(shí)。在一項(xiàng)針對(duì)482例兒童的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，功能性大便失禁的比例占4.4%［1］，其中95%伴隨便秘。主要危險(xiǎn)因素是年齡、性別、糞便嵌塞、腸易激綜合征，患者認(rèn)知能力減退、活動(dòng)減少、濫用藥物、腹瀉等。

1 肛門(mén)直腸排便的生理機(jī)制及相關(guān)測(cè)壓技術(shù)原理

正常排便活動(dòng)是多系統(tǒng)參加的復(fù)雜生理過(guò)程。結(jié)腸內(nèi)糞便或氣體，隨著結(jié)腸節(jié)律性收縮運(yùn)動(dòng)和胃結(jié)腸反射的不自主活動(dòng)到達(dá)直腸下段后，刺激直腸壁壓力感受器。當(dāng)腔內(nèi)壓達(dá)到一定閾值時(shí)，交感神經(jīng)興奮，直腸擴(kuò)張、內(nèi)括約肌收縮，肛隱窩受到刺激而產(chǎn)生便意。這一沖動(dòng)沿內(nèi)臟傳入神經(jīng)骶副交感神經(jīng)傳入腰髓的排糞中樞，再傳入大腦皮質(zhì)感覺(jué)區(qū)和運(yùn)動(dòng)區(qū)。當(dāng)大腦皮質(zhì)解除排便的抑制時(shí)，外括約肌和恥骨直腸肌松弛，即可出現(xiàn)排便活動(dòng)。

由于人的排便反射受大腦皮層的控制，因此意識(shí)可控制排便。肛門(mén)部保持一定的緊張力，使肛門(mén)緊閉，阻止糞便、液體、氣體漏出，這種作用叫排便節(jié)制作用。排便節(jié)制作用由感覺(jué)、反射、肌肉活動(dòng)共同完成，是一種比較復(fù)雜的反射活動(dòng)。關(guān)于大便失禁的機(jī)制，目前尚不完全清楚。正常大便的自控有賴(lài)于許多因素，大腦的功能、糞便容量和稠度、結(jié)腸的傳輸、直腸的膨脹性、肛門(mén)括約肌的功能、肛門(mén)直腸的敏感性和肛門(mén)直腸反射等。這些因素中任何1個(gè)或多個(gè)因素的異常都可能導(dǎo)致大便失禁。

正常的排便需要適當(dāng)?shù)母亻T(mén)直腸感覺(jué)。盆底感受器在察覺(jué)直腸內(nèi)存在糞便是非常重要的。糞塊嵌塞和溢出性大便失禁患者均有直腸感覺(jué)的降低，外傷性和特發(fā)性大便失禁的患者可能有肛管感覺(jué)的異常。特發(fā)性大便失禁或稱(chēng)神經(jīng)源性大便失禁，是由于控制盆底橫紋肌及肛門(mén)外括約肌的神經(jīng)進(jìn)行性損害及內(nèi)括約肌功能減退所致。

直腸肛門(mén)測(cè)壓是兒童檢測(cè)大便失禁與便秘常用的方法，它用特殊儀器檢測(cè)直腸肛管壓力和直腸肛門(mén)間固有的某些生理反射，進(jìn)而評(píng)價(jià)直腸肛門(mén)功能的方法。這項(xiàng)檢查作為直腸肛門(mén)疾病診斷及肛門(mén)功能評(píng)價(jià)的手段，已廣泛用于臨床。在小兒外科，直腸肛管測(cè)壓用于先天性巨結(jié)腸癥診斷及病因?qū)W研究、大便失禁和無(wú)肛術(shù)后遠(yuǎn)期肛門(mén)功能評(píng)價(jià)以及肛門(mén)括約肌功能的評(píng)價(jià)。

2 兒童大便失禁的病理生理學(xué)和機(jī)制

兒童大便失禁是一種復(fù)雜的現(xiàn)象，依賴(lài)于以下因素，直腸儲(chǔ)存功能、肛門(mén)括約肌功能、直腸肛門(mén)感覺(jué)閾值與反射、遠(yuǎn)端腸動(dòng)力與盆底肌群的異常變化。肛門(mén)內(nèi)括約肌的自主控制、肛門(mén)外括約肌和盆底肌的隨意控制，保持大便節(jié)制［2］。

正常兒童大便節(jié)制（feca1continence）系通過(guò)下列機(jī)制維持，主要有，①直腸對(duì)膨脹壓的感知（recta1 sensation），激發(fā)維持排便節(jié)制的動(dòng)力學(xué)反應(yīng)；②肛門(mén)內(nèi)括約肌的張力，使肛管在大部分時(shí)間處于關(guān)閉狀態(tài)；③肛門(mén)外括約肌和恥骨直腸肌的張力，使得在肛門(mén)內(nèi)括約肌松弛期間，維持肛管-直腸角的存在，并使肛管處于閉鎖狀態(tài)；④直腸適應(yīng)性（recta1 accommodation），使得在直腸內(nèi)壓不致過(guò)高情況下，允許直腸充盈。上述機(jī)制中一種或幾種達(dá)到破壞，便可引起大便失禁［3-4］。

3 兒童大便失禁的分型

大便失禁可分為2種類(lèi)型。①功能性糞潴留繼發(fā)糞便溢出，功能性糞潴留多由于糞便堆積時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)致糞便變硬，以至排出時(shí)伴有明顯的疼痛感，而這種排便時(shí)的痛苦記憶和恐懼感會(huì)逐步形成一個(gè)惡性循環(huán)，導(dǎo)致糞便更多的潴留和直腸的擴(kuò)張。擴(kuò)張的直腸會(huì)導(dǎo)致感覺(jué)的敏銳度下降，而盆底肌的弱化使患兒無(wú)法控制大量的糞便，尤其是液體性狀（其中很多是從直腸內(nèi)糞石周?chē)绯觯?，從而?dǎo)致糞便溢出［5］。②大便失禁不伴隨糞潴留型，這類(lèi)患兒不伴有糞便潴留，常常在不適當(dāng)?shù)牡胤阶灾骰虿蛔灾鞯呐疟?，男女比例約為4∶1，患兒經(jīng)常會(huì)表現(xiàn)出反抗的態(tài)度，父母親又總是想以懲罰來(lái)制服他，其結(jié)果常常使問(wèn)題復(fù)雜化。除了心理方面的問(wèn)題以外，結(jié)腸感覺(jué)和動(dòng)力功能失調(diào)也應(yīng)該考慮。

4 直腸肛門(mén)測(cè)壓檢查和病史詢(xún)問(wèn)

直腸肛門(mén)測(cè)壓是檢測(cè)直腸肛門(mén)功能的重要方法，也是診斷直腸肛門(mén)疾病的重要手段，可測(cè)定不同狀態(tài)下肛門(mén)內(nèi)外括約肌的功能、直腸的感覺(jué)和順應(yīng)性情況。直腸肛門(mén)測(cè)壓簡(jiǎn)單易行，已經(jīng)成為一種兼有研究、臨床輔助診斷、指導(dǎo)治療等作用的專(zhuān)門(mén)方法［6-7］。

為了發(fā)揮直腸肛門(mén)測(cè)壓檢查的最大價(jià)值，首先應(yīng)該對(duì)患兒有一個(gè)全面精確的病史詢(xún)問(wèn)。包括排便頻率、排便周期、癥狀開(kāi)始的時(shí)間與持續(xù)的時(shí)間、患兒對(duì)排便失禁有無(wú)察覺(jué)、排泄物的性狀、是否實(shí)施過(guò)肛門(mén)手術(shù)、是否有肛門(mén)外傷史。還可以進(jìn)一步詢(xún)問(wèn)有無(wú)排便時(shí)疼痛或便后不盡感、飲食習(xí)慣與用藥史等，是否伴隨泌尿系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)方面的癥狀［8］。大便失禁還應(yīng)該與排便急迫區(qū)分，后者經(jīng)常出現(xiàn)于患有炎癥性腸病的兒童中［9］。

5 直腸肛門(mén)測(cè)壓對(duì)大便失禁的評(píng)估方法

直腸肛門(mén)測(cè)壓通過(guò)測(cè)量直腸和肛管不同位置的壓力來(lái)評(píng)估肛門(mén)括約肌的功能。肛門(mén)靜息壓反映肛門(mén)內(nèi)括約肌功能，通過(guò)對(duì)縮窄壓的測(cè)量可以了解肛門(mén)外括約肌的能力。直腸容量和順應(yīng)性的測(cè)量也有重要意義［10］。直腸肛門(mén)測(cè)壓不只是一項(xiàng)單獨(dú)的測(cè)試，可以理解為對(duì)肛門(mén)括約肌功能、直腸感覺(jué)和順應(yīng)性、直腸肛門(mén)反射的一系列評(píng)估和測(cè)量。對(duì)直腸感覺(jué)的測(cè)量是此項(xiàng)檢查十分重要的一步。頭端連接一個(gè)球囊的直腸測(cè)壓導(dǎo)管置于直腸，注水或注氣使球囊膨脹，依次檢查3個(gè)測(cè)量值，直腸初始感覺(jué)閾值、直腸排便閾值、直腸最大耐受容量，通過(guò)對(duì)這些值的測(cè)量能夠得出直腸順應(yīng)性，一部分直腸感覺(jué)閾值的異常改變可以通過(guò)生物反饋訓(xùn)練得到糾正。很多實(shí)驗(yàn)室都有參考數(shù)據(jù)，如表1［11］，可供檢測(cè)時(shí)參考，但實(shí)驗(yàn)室若病例數(shù)齊全，還是建議能有自己的參考值。而大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)發(fā)現(xiàn)大便失禁的兒童直腸感覺(jué)閾值會(huì)比正常值高。

表1 直腸肛門(mén)壓力和直腸感覺(jué)的正常參考值［11］

英國(guó)倫敦一家醫(yī)院的醫(yī)生Keshtgar等［12］對(duì)144例患有慢性特發(fā)性便秘的兒童進(jìn)行直腸肛門(mén)測(cè)壓檢查后發(fā)現(xiàn)他們的肛門(mén)括約肌壓力范圍19～107mmHg，平均54mmHg。Loening-Baucke［13］報(bào)道，由于肛門(mén)靜息壓中55%～85%來(lái)自肛門(mén)內(nèi)括約肌，肛門(mén)失禁患者中三分之二有肛管靜息壓力降低，反過(guò)來(lái)說(shuō)明肛門(mén)內(nèi)括約肌對(duì)于肛門(mén)自制的作用。通過(guò)對(duì)大量健康兒童的檢測(cè)，肛門(mén)靜息壓平均值約為33mmHg，因此以30mmHg為界，超過(guò)該值視為內(nèi)括約肌功能較好，低于該值則視其功能較差，見(jiàn)表2［6］。直腸肛門(mén)抑制性反射定義為直腸內(nèi)球囊擴(kuò)張后引起肛門(mén)內(nèi)括約肌松弛且壓力降低5mmHg以上。

表2 直腸肛門(mén)測(cè)壓記分系統(tǒng)

6 直腸肛門(mén)測(cè)壓評(píng)估大便失禁的臨床意義

引起兒童大便失禁的原因有很多，通過(guò)對(duì)患兒詳細(xì)的病史詢(xún)問(wèn)、全面的體格檢查，同時(shí)運(yùn)用相應(yīng)的大便失禁評(píng)分系統(tǒng)，能夠幫助兒科醫(yī)生選擇必要的特殊檢查。而最有效的檢查能夠?yàn)闇?zhǔn)確判斷大便失禁的原因提供非常有用的信息，從而制定合適的治療方案并預(yù)測(cè)疾病的預(yù)后［14］。大多數(shù)括約肌缺陷能通過(guò)磁共振、肛管超聲等檢查發(fā)現(xiàn)，但括約肌的高壓帶長(zhǎng)度、肛管靜息壓、最大縮窄壓、直腸感覺(jué)和順應(yīng)性等均需要靠直腸肛門(mén)測(cè)壓來(lái)得出［15］。有研究發(fā)現(xiàn)50%兒童功能性大便失禁由腸道舒張與收縮的感覺(jué)障礙引起，30%為直腸順應(yīng)性異?；蚺疟惴瓷湔系K所致，15%由括約肌功能障礙引起。兒童大便失禁中存在2種現(xiàn)象。一種是欲望性失禁，這些患兒在大便失禁發(fā)生前就有了排便的欲望，但無(wú)法及時(shí)去廁所排便。另一種是被動(dòng)性失禁，患兒在大便失禁發(fā)生前并沒(méi)有意識(shí)［16-17］。前者檢測(cè)發(fā)現(xiàn)縮窄壓降低和（或）縮窄持續(xù)時(shí)間減少，和（或）直腸容量、直腸敏感性降低；后者會(huì)出現(xiàn)肛管靜息壓降低［18］。直腸容積和順應(yīng)性降低可引起大便失禁，腸易激綜合征可產(chǎn)生腸內(nèi)壓力增高［19］。以上情況均可導(dǎo)致大便失禁。88%直腸脫垂患者伴有大便失禁，這是直腸脫垂引起慢性?xún)?nèi)括約肌松弛，肛管壓降低［20］。

大多數(shù)患有大便失禁的兒童都應(yīng)該得到及時(shí)有效的幫助，但往往家長(zhǎng)會(huì)因?yàn)榇罅康臋z查而放棄更進(jìn)一步的診治，他們更傾向于簡(jiǎn)單地歸咎于孩子自身的懶惰和不注意，經(jīng)常打罵也毫無(wú)起色，時(shí)間久后對(duì)孩子的心理也造成了影響。大便失禁的兒童更容易出現(xiàn)行為問(wèn)題、情緒紊亂或?qū)W習(xí)障礙。因此，給患有大便失禁的兒童進(jìn)行直腸肛門(mén)測(cè)壓檢查，做出及時(shí)有效的評(píng)估，對(duì)于患兒盡早的康復(fù)意義重大。

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（本文編輯：趙麗潔）

R574.8

A

1007-3205（2011）10-1238-03

2011-07-28；

2011-09-12

張雁翼（1981-），女，浙江海鹽人，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事兒童胃腸動(dòng)力學(xué)研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2011.10.052