張雁翼（綜述），江米足（審校）

（浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院胃腸動力室，浙江杭州 310003）

直腸肛門測壓對兒童大便失禁的評估

張雁翼（綜述），江米足（審校）

（浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院胃腸動力室，浙江杭州 310003）

兒童；大便失禁；測壓法

兒童大便失禁是指患兒4周歲以后每周出現(xiàn)一次或以上失去對直腸內(nèi)容物排出的自主控制能力，在不合適的時間、地點，不自主地排出大便，持續(xù)時間超過1個月。排便多發(fā)生在兒童站立時，特別是運動或玩耍時。在一項針對482例兒童的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，功能性大便失禁的比例占4.4%［1］，其中95%伴隨便秘。主要危險因素是年齡、性別、糞便嵌塞、腸易激綜合征，患者認知能力減退、活動減少、濫用藥物、腹瀉等。

1 肛門直腸排便的生理機制及相關測壓技術(shù)原理

正常排便活動是多系統(tǒng)參加的復雜生理過程。結(jié)腸內(nèi)糞便或氣體，隨著結(jié)腸節(jié)律性收縮運動和胃結(jié)腸反射的不自主活動到達直腸下段后，刺激直腸壁壓力感受器。當腔內(nèi)壓達到一定閾值時，交感神經(jīng)興奮，直腸擴張、內(nèi)括約肌收縮，肛隱窩受到刺激而產(chǎn)生便意。這一沖動沿內(nèi)臟傳入神經(jīng)骶副交感神經(jīng)傳入腰髓的排糞中樞，再傳入大腦皮質(zhì)感覺區(qū)和運動區(qū)。當大腦皮質(zhì)解除排便的抑制時，外括約肌和恥骨直腸肌松弛，即可出現(xiàn)排便活動。

由于人的排便反射受大腦皮層的控制，因此意識可控制排便。肛門部保持一定的緊張力，使肛門緊閉，阻止糞便、液體、氣體漏出，這種作用叫排便節(jié)制作用。排便節(jié)制作用由感覺、反射、肌肉活動共同完成，是一種比較復雜的反射活動。關于大便失禁的機制，目前尚不完全清楚。正常大便的自控有賴于許多因素，大腦的功能、糞便容量和稠度、結(jié)腸的傳輸、直腸的膨脹性、肛門括約肌的功能、肛門直腸的敏感性和肛門直腸反射等。這些因素中任何1個或多個因素的異常都可能導致大便失禁。

正常的排便需要適當?shù)母亻T直腸感覺。盆底感受器在察覺直腸內(nèi)存在糞便是非常重要的。糞塊嵌塞和溢出性大便失禁患者均有直腸感覺的降低，外傷性和特發(fā)性大便失禁的患者可能有肛管感覺的異常。特發(fā)性大便失禁或稱神經(jīng)源性大便失禁，是由于控制盆底橫紋肌及肛門外括約肌的神經(jīng)進行性損害及內(nèi)括約肌功能減退所致。

直腸肛門測壓是兒童檢測大便失禁與便秘常用的方法，它用特殊儀器檢測直腸肛管壓力和直腸肛門間固有的某些生理反射，進而評價直腸肛門功能的方法。這項檢查作為直腸肛門疾病診斷及肛門功能評價的手段，已廣泛用于臨床。在小兒外科，直腸肛管測壓用于先天性巨結(jié)腸癥診斷及病因?qū)W研究、大便失禁和無肛術(shù)后遠期肛門功能評價以及肛門括約肌功能的評價。

2 兒童大便失禁的病理生理學和機制

兒童大便失禁是一種復雜的現(xiàn)象，依賴于以下因素，直腸儲存功能、肛門括約肌功能、直腸肛門感覺閾值與反射、遠端腸動力與盆底肌群的異常變化。肛門內(nèi)括約肌的自主控制、肛門外括約肌和盆底肌的隨意控制，保持大便節(jié)制［2］。

正常兒童大便節(jié)制（feca1continence）系通過下列機制維持，主要有，①直腸對膨脹壓的感知（recta1 sensation），激發(fā)維持排便節(jié)制的動力學反應；②肛門內(nèi)括約肌的張力，使肛管在大部分時間處于關閉狀態(tài)；③肛門外括約肌和恥骨直腸肌的張力，使得在肛門內(nèi)括約肌松弛期間，維持肛管-直腸角的存在，并使肛管處于閉鎖狀態(tài)；④直腸適應性（recta1 accommodation），使得在直腸內(nèi)壓不致過高情況下，允許直腸充盈。上述機制中一種或幾種達到破壞，便可引起大便失禁［3-4］。

3 兒童大便失禁的分型

大便失禁可分為2種類型。①功能性糞潴留繼發(fā)糞便溢出，功能性糞潴留多由于糞便堆積時間過長，導致糞便變硬，以至排出時伴有明顯的疼痛感，而這種排便時的痛苦記憶和恐懼感會逐步形成一個惡性循環(huán)，導致糞便更多的潴留和直腸的擴張。擴張的直腸會導致感覺的敏銳度下降，而盆底肌的弱化使患兒無法控制大量的糞便，尤其是液體性狀（其中很多是從直腸內(nèi)糞石周圍溢出），從而導致糞便溢出［5］。②大便失禁不伴隨糞潴留型，這類患兒不伴有糞便潴留，常常在不適當?shù)牡胤阶灾骰虿蛔灾鞯呐疟悖信壤s為4∶1，患兒經(jīng)常會表現(xiàn)出反抗的態(tài)度，父母親又總是想以懲罰來制服他，其結(jié)果常常使問題復雜化。除了心理方面的問題以外，結(jié)腸感覺和動力功能失調(diào)也應該考慮。

4 直腸肛門測壓檢查和病史詢問

直腸肛門測壓是檢測直腸肛門功能的重要方法，也是診斷直腸肛門疾病的重要手段，可測定不同狀態(tài)下肛門內(nèi)外括約肌的功能、直腸的感覺和順應性情況。直腸肛門測壓簡單易行，已經(jīng)成為一種兼有研究、臨床輔助診斷、指導治療等作用的專門方法［6-7］。

為了發(fā)揮直腸肛門測壓檢查的最大價值，首先應該對患兒有一個全面精確的病史詢問。包括排便頻率、排便周期、癥狀開始的時間與持續(xù)的時間、患兒對排便失禁有無察覺、排泄物的性狀、是否實施過肛門手術(shù)、是否有肛門外傷史。還可以進一步詢問有無排便時疼痛或便后不盡感、飲食習慣與用藥史等，是否伴隨泌尿系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)方面的癥狀［8］。大便失禁還應該與排便急迫區(qū)分，后者經(jīng)常出現(xiàn)于患有炎癥性腸病的兒童中［9］。

5 直腸肛門測壓對大便失禁的評估方法

直腸肛門測壓通過測量直腸和肛管不同位置的壓力來評估肛門括約肌的功能。肛門靜息壓反映肛門內(nèi)括約肌功能，通過對縮窄壓的測量可以了解肛門外括約肌的能力。直腸容量和順應性的測量也有重要意義［10］。直腸肛門測壓不只是一項單獨的測試，可以理解為對肛門括約肌功能、直腸感覺和順應性、直腸肛門反射的一系列評估和測量。對直腸感覺的測量是此項檢查十分重要的一步。頭端連接一個球囊的直腸測壓導管置于直腸，注水或注氣使球囊膨脹，依次檢查3個測量值，直腸初始感覺閾值、直腸排便閾值、直腸最大耐受容量，通過對這些值的測量能夠得出直腸順應性，一部分直腸感覺閾值的異常改變可以通過生物反饋訓練得到糾正。很多實驗室都有參考數(shù)據(jù)，如表1［11］，可供檢測時參考，但實驗室若病例數(shù)齊全，還是建議能有自己的參考值。而大多數(shù)實驗室檢測發(fā)現(xiàn)大便失禁的兒童直腸感覺閾值會比正常值高。

表1 直腸肛門壓力和直腸感覺的正常參考值［11］

英國倫敦一家醫(yī)院的醫(yī)生Keshtgar等［12］對144例患有慢性特發(fā)性便秘的兒童進行直腸肛門測壓檢查后發(fā)現(xiàn)他們的肛門括約肌壓力范圍19～107mmHg，平均54mmHg。Loening-Baucke［13］報道，由于肛門靜息壓中55%～85%來自肛門內(nèi)括約肌，肛門失禁患者中三分之二有肛管靜息壓力降低，反過來說明肛門內(nèi)括約肌對于肛門自制的作用。通過對大量健康兒童的檢測，肛門靜息壓平均值約為33mmHg，因此以30mmHg為界，超過該值視為內(nèi)括約肌功能較好，低于該值則視其功能較差，見表2［6］。直腸肛門抑制性反射定義為直腸內(nèi)球囊擴張后引起肛門內(nèi)括約肌松弛且壓力降低5mmHg以上。

表2 直腸肛門測壓記分系統(tǒng)

6 直腸肛門測壓評估大便失禁的臨床意義

引起兒童大便失禁的原因有很多，通過對患兒詳細的病史詢問、全面的體格檢查，同時運用相應的大便失禁評分系統(tǒng)，能夠幫助兒科醫(yī)生選擇必要的特殊檢查。而最有效的檢查能夠為準確判斷大便失禁的原因提供非常有用的信息，從而制定合適的治療方案并預測疾病的預后［14］。大多數(shù)括約肌缺陷能通過磁共振、肛管超聲等檢查發(fā)現(xiàn)，但括約肌的高壓帶長度、肛管靜息壓、最大縮窄壓、直腸感覺和順應性等均需要靠直腸肛門測壓來得出［15］。有研究發(fā)現(xiàn)50%兒童功能性大便失禁由腸道舒張與收縮的感覺障礙引起，30%為直腸順應性異?；蚺疟惴瓷湔系K所致，15%由括約肌功能障礙引起。兒童大便失禁中存在2種現(xiàn)象。一種是欲望性失禁，這些患兒在大便失禁發(fā)生前就有了排便的欲望，但無法及時去廁所排便。另一種是被動性失禁，患兒在大便失禁發(fā)生前并沒有意識［16-17］。前者檢測發(fā)現(xiàn)縮窄壓降低和（或）縮窄持續(xù)時間減少，和（或）直腸容量、直腸敏感性降低；后者會出現(xiàn)肛管靜息壓降低［18］。直腸容積和順應性降低可引起大便失禁，腸易激綜合征可產(chǎn)生腸內(nèi)壓力增高［19］。以上情況均可導致大便失禁。88%直腸脫垂患者伴有大便失禁，這是直腸脫垂引起慢性內(nèi)括約肌松弛，肛管壓降低［20］。

大多數(shù)患有大便失禁的兒童都應該得到及時有效的幫助，但往往家長會因為大量的檢查而放棄更進一步的診治，他們更傾向于簡單地歸咎于孩子自身的懶惰和不注意，經(jīng)常打罵也毫無起色，時間久后對孩子的心理也造成了影響。大便失禁的兒童更容易出現(xiàn)行為問題、情緒紊亂或?qū)W習障礙。因此，給患有大便失禁的兒童進行直腸肛門測壓檢查，做出及時有效的評估，對于患兒盡早的康復意義重大。

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（本文編輯：趙麗潔）

R574.8

A

1007-3205（2011）10-1238-03

2011-07-28；

2011-09-12

張雁翼（1981-），女，浙江海鹽人，浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院醫(yī)師，醫(yī)學學士，從事兒童胃腸動力學研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2011.10.052