桑 輝，王金榜，齊立卿，王 勇

（1.河北醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)院放射科，河北石家莊 050011；2.河北醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)院骨科，河北石家莊 050011）

臭氧治療腰椎間盤突出癥的CT影像篩選研究

桑 輝1，王金榜2，齊立卿2，王 勇1

（1.河北醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)院放射科，河北石家莊 050011；2.河北醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)院骨科，河北石家莊 050011）

臭氧；CT引導(dǎo)；腰椎間盤突出癥；CT影像篩選

由于臭氧具有減低椎間盤內(nèi)壓和良好的消炎止痛效果，所以CT引導(dǎo)下臭氧治療腰椎間盤突出癥（protrusion of the 1umbar intervertebra1disc，LIDP）已經(jīng)成為一種成熟、有效的微創(chuàng)治療方法。我院從2009年6月—2011年4月應(yīng)用CT引導(dǎo)下臭氧注射治療LIDP 90例，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2009年6月—2011年4月我院LIDP患者90例，男性58例，女性32例，均行CT引導(dǎo)下臭氧治療。其中有15例患者經(jīng)過針灸、中醫(yī)正骨、理療及推拿按摩治療沒有達(dá)到臨床療效，其余病例為首次治療。實(shí)施手術(shù)的病例都經(jīng)過術(shù)前螺旋CT掃描排出了椎管內(nèi)或脊柱其他疾病，如脊柱結(jié)核、椎管內(nèi)腫瘤、椎體轉(zhuǎn)移腫瘤等。

1.2 治療方法

1.2.1 操作方法：按照術(shù)前螺旋CT（GE-hight systemty16層螺旋CT）掃描進(jìn)行CT定位，患者俯臥于CT掃描床上，按掃描標(biāo)記線在患者體表記錄穿刺點(diǎn)位置，經(jīng)過穿刺點(diǎn)的消毒與皮下麻醉后，實(shí)施椎間盤穿刺，當(dāng)經(jīng)2.5mm層厚（kV120、mA160）CT掃描顯示穿刺針遠(yuǎn)端到達(dá)腰椎間盤髓核后，緩慢注入10～15mL高濃度臭氧，再次CT掃描看到椎間盤髓核內(nèi)及突出物周圍出現(xiàn)氣體密度影時(shí)，停止注射，取出穿刺針對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行加壓包扎，并囑患者臥床24h以上。

1.2.2 理筋手法：治療完畢后，患者施以理筋手法，包括腰部拔伸、振顫、牽板法、側(cè)板法、脊柱定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位法和一次性定點(diǎn)側(cè)板法。根據(jù)LIDP的突出類型、病變間隙、疼痛程度、脊柱旋轉(zhuǎn)側(cè)彎和椎體位移程度等個(gè)體差異，選擇一種或多種方法，促進(jìn)突出物還納或改變突出的髓核與神經(jīng)根的位置關(guān)系，減輕神經(jīng)根物理壓力和松解黏連的作用。

1.3 療效判定：所有患者均隨訪3個(gè)月，療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下，①治愈，癥狀基本消失，關(guān)節(jié)功能基本正常，能參加正?；顒?dòng)和工作，病情輕重程度積分下降1/3。②好轉(zhuǎn)，疼痛基本消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常，參加活動(dòng)或工作的能力有改善，病情輕重程度積分下降1/3。③未愈，未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

本組臨床治愈59例占66%，好轉(zhuǎn)18例占20%，未愈13例占14%，總有效率為86%。平均治療次數(shù)為1.2次。其中有椎間盤突出物鈣化、椎管容積性狹窄、后縱韌帶及黃韌帶增厚及椎間盤變性的治療患者臨床癥狀治愈率低，占未愈的10例，15例經(jīng)過針灸、中醫(yī)正骨、理療及推拿按摩治療沒有達(dá)到臨床療效的患者，其中有5例出現(xiàn)了椎間盤突出物密度增高或鈣化、腰椎滑脫及韌帶鈣化，臨床未愈（圖1，2）。臨床治愈或好轉(zhuǎn)的患者突出物的CT值都小于80Hu，病程較短（圖3，4）。上述治療患者均未出現(xiàn)出血、神經(jīng)損傷及馬尾神經(jīng)壓迫癥狀。這些患者的治愈率遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有達(dá)到近幾年來文獻(xiàn)報(bào)道［1］的臨床治愈率，經(jīng)過臨床體征及CT影像資料的分析，發(fā)現(xiàn)有很多LIDP的患者并不適于首選臭氧治療。

圖1 腰椎間盤變性及突出物鈣化的患者治療前椎管前后徑11.8mm

圖2 與圖1同一患者治療后椎管前后徑12.9mm

圖3 患者治療前椎管前后徑12.3mm

圖4 與圖3同一患者治療后椎管前后徑16.3mm

3 討 論

LIDP是骨科的常見病、多發(fā)病，是引起腰腿痛最常見的病因。近些年來隨著對(duì)本病臨床研究的不斷進(jìn)展，對(duì)椎間盤的生物化學(xué)、生物力學(xué)、病理學(xué)、免疫學(xué)等方面的研究都取得了一定進(jìn)展。比較公認(rèn)的觀點(diǎn)有，①機(jī)械刺激學(xué)說，認(rèn)為由于突出髓核組織直接壓迫、刺激神經(jīng)根，導(dǎo)致局部缺血、水腫、炎癥改變，從而產(chǎn)生神經(jīng)根刺激癥狀。②化學(xué)刺激學(xué)說，認(rèn)為突出髓核組織同時(shí)釋放出炎性物質(zhì)如白細(xì)胞介素、前列腺素E、腫瘤壞死因子等對(duì)神經(jīng)根產(chǎn)生化學(xué)刺激，成為產(chǎn)生神經(jīng)根刺激癥狀的基礎(chǔ)。③自體免疫學(xué)說，認(rèn)為髓核組織突出后，血液循環(huán)中可以產(chǎn)生局部和全身的免疫炎性反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)根刺激癥狀?，F(xiàn)階段手術(shù)切開、摘除髓核、解除神經(jīng)根壓迫是治療LIDP的確切方法，但目前，手術(shù)治療LIDP的術(shù)后并發(fā)癥較多，而傳統(tǒng)意義的微創(chuàng)療法在治療LIDP方面取得了滿意的臨床效果。CT引導(dǎo)下臭氧治療LIDP是基于臭氧具有溶解髓核內(nèi)的蛋白多糖、消炎、止痛等作用基礎(chǔ)上來治療LIDP的微創(chuàng)治療，自2009年我院引進(jìn)臭氧治療儀以來通過CT引導(dǎo)下注入高濃度臭氧治療LIDP，已經(jīng)取得了很好的臨床療效，減輕了患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，取得了很好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益?，F(xiàn)階段臭氧治療LIDP的機(jī)制可以歸納為，①氧化蛋白多糖；②破壞髓核細(xì)胞；③減輕炎癥反應(yīng)；④即時(shí)鎮(zhèn)痛作用［2］。我院微創(chuàng)治療LIDP一方面通過臭氧注入突出的椎間盤髓核組織，氧化分解髓核組織內(nèi)的蛋白多糖等大分子聚合物，使髓核組織水分喪失而萎縮，從而降低椎間盤內(nèi)壓力，消除對(duì)神經(jīng)根的壓迫，改善神經(jīng)根的無菌性炎癥，達(dá)到治療的目的，使癥狀得以消除；另一方面通過結(jié)合中醫(yī)理筋手法改變突出的髓核與神經(jīng)根的位置關(guān)系，減輕神經(jīng)根物理壓力［3］。糾正腰椎管內(nèi)、外環(huán)境的失衡狀態(tài)，從而進(jìn)一步緩解和消除患者臨床癥狀。

我院CT引導(dǎo)下臭氧治療LIDP使用的是GE-hight systemty16層螺旋CT，最小的掃描層厚為0.625mm，最薄的層厚決定Z軸的分辨率，從而實(shí)現(xiàn)真正的各向同性體素采集，進(jìn)而達(dá)到最佳的各類重建效果。本組患者在治療前都要經(jīng)過多層螺旋CT的連續(xù)掃描，分別行MPR、MIP、VRT、SSD三維重建圖像，可從軸位、冠狀位、矢狀位及任意角度的斜位獲得高質(zhì)量圖像［4］，較好地顯示腰椎的排列序列、腰椎間盤病變、腰椎管狹窄、椎管內(nèi)改變及椎體邊緣性骨質(zhì)增生，對(duì)腰椎間孔的顯示亦有一定價(jià)值。VRT及MIP可從不同角度觀察腰椎間孔變窄及腰椎弓峽部骨質(zhì)狀況、椎體邊緣骨質(zhì)增生，效果類似大體標(biāo)本。

多層螺旋CT為臨床影像篩選臭氧治療的病例提供了第一手資料，雖然在臨床上通過臭氧治療腰椎間盤突出癥取得了良好的臨床療效，但通過臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)有多例患者經(jīng)過臭氧治療并沒有取得良好的臨床效果，最后通過術(shù)前螺旋CT掃描的椎管、椎間盤突出物、韌帶等參數(shù)分析發(fā)現(xiàn)，有如下情況存在的LIDP患者不適合做臭氧治療，①腰椎間盤突出物的CT值超過80Hu直至鈣化的，通過病例分析當(dāng)突出物CT值超過80Hu時(shí)，說明突出物水分流失，密度增高，臭氧對(duì)突出物的氧化能力減低，突出物體積回縮不明顯，使得突出物對(duì)神經(jīng)根或硬膜囊的壓迫并無明顯改善。當(dāng)突出物鈣化時(shí)，因臭氧并不能氧化鈣質(zhì)，致突出物沒有體積的變化，臨床癥狀沒有改善。②治療前發(fā)現(xiàn)病變腰椎間盤出現(xiàn)真空征象的，說明椎間盤的髓核已經(jīng)退變消失，而此時(shí)的椎間盤突出物大多為失去彈性的腰椎間盤纖維環(huán)，臭氧對(duì)纖維軟骨的氧化能力低，雖然能使受壓的神經(jīng)根無菌性炎癥消退，但失去彈性的后突纖維環(huán)的壓迫并未消失，致臨床癥狀并無明顯改善。③椎小關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生致椎間孔明顯狹窄的，由于椎小關(guān)節(jié)增生骨贅形成，使得穿刺針活動(dòng)容許度減低，使得穿刺針遠(yuǎn)端無法達(dá)到椎間盤的后1/2，因?yàn)檠甸g盤的椎間盤髓核主要位于椎間盤的后1/2，這樣致使臭氧達(dá)不到氧化髓核的目的，使得治療療效明顯降低。④伴有腰間盤突出腰椎滑脫者，腰椎滑脫可以通過螺旋CT掃描，掃描后參數(shù)可以經(jīng)MPR、MIP、VRT等重建發(fā)現(xiàn)致使腰椎滑脫的病因，最主要發(fā)現(xiàn)腰椎管容積性狹窄的程度，當(dāng)椎管前后徑小于0.9cm時(shí)伴有腰椎間盤突出的，雖然臭氧能夠使突出物體積縮小，椎間盤內(nèi)壓減低，但椎管的前后徑并無明顯改善，致使臨床癥狀變化不明顯。⑤有明顯的由黃韌帶肥厚及后縱韌帶鈣化致椎管容積性狹窄者，黃韌帶肥厚致使椎管前后徑及椎管側(cè)隱窩前后徑變窄，當(dāng)椎管側(cè)隱窩的徑線小于2.5mm時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇臭氧治療，雖然臭氧的氧化能力存在，突出物體積回縮明顯，但側(cè)隱窩狹窄引起的神經(jīng)根刺激癥狀不能消失，致使臨床癥狀改善不明顯；后縱韌帶鈣化增厚超過4mm時(shí)，造成椎管前后徑的絕對(duì)狹窄，雖然臭氧治療使得突出物回縮，但椎管前后徑的相對(duì)狹窄卻沒有消失。在病例的CT掃描中還發(fā)現(xiàn)很多椎體、椎管及椎體周圍解剖關(guān)系的變異，使得螺旋CT掃描成為臨床臭氧治療LIDP的首選篩查方法。

綜上所述，當(dāng)LIDP需要臭氧治療時(shí)，應(yīng)充分考慮術(shù)前螺旋CT掃描的各項(xiàng)參數(shù)，結(jié)合臨床癥狀和體征，通過仔細(xì)分析嚴(yán)格治療的適應(yīng)證，排除禁忌證，不斷提高臭氧治療LIDP的治愈率，使微創(chuàng)治療LIDP走的更遠(yuǎn)。

［1］項(xiàng)詠梅.膠原酶注射治療腰椎間盤突出癥［J］.中國醫(yī)藥，2009，4（z1）：58.

［2］王春生，張維斌.臭氧注射治療椎間盤突出的臨床進(jìn)展［J］.頸腰痛雜志，2010，31（5）：381-383.

［3］董明超，賈江波，于雪峰.中醫(yī)正骨手法治療腰椎間盤突出癥90例報(bào)告［J］.光明中醫(yī)，2009，24（2）：305-306.

［4］林文華，梁宏偉.多層螺旋CT（MSCT）后處理技術(shù)的綜合診斷價(jià)值［J］.疾病監(jiān)測(cè)與控制雜志，2010，4（3）：52-53.

（本文編輯：趙麗潔）

R681.53

B

1007-3205（2011）10-1227-03

2011-07-03；

2011-08-21

河北省中醫(yī)藥管理局科研項(xiàng)目（2010106）

桑輝（1975-），男，河北唐海人，河北醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事醫(yī)學(xué)影像診斷研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2011.10.048