張 弢，張 奇，陳 偉，吳戰(zhàn)坡，楊朝旭，張英澤

（河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北石家莊 050051）

·研究快報(bào)·

跟骨骨性毀損傷的診斷與治療

張 弢，張 奇，陳 偉，吳戰(zhàn)坡，楊朝旭，張英澤*

（河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北石家莊 050051）

跟骨；骨折；治療

跟骨是人體最大的跗骨，是由骨皮質(zhì)包繞松質(zhì)骨形成的不規(guī)則骨。跟骨骨折是最常見(jiàn)的足部骨折，占全身骨折的3.4%［1］，多由高處墜落致傷。其中由高能量損傷造成的跟骨骨折粉碎嚴(yán)重，關(guān)節(jié)面碎裂，最大的骨折碎片＜2.5cm，明顯移位；跟骨高度嚴(yán)重丟失，寬度明顯增加，Bohler角和GiSSane角無(wú)法測(cè)量；跟骨完全失去原有形狀，無(wú)法辨認(rèn)骨片的方位，但軟組織完整，我們將這類骨折稱為跟骨骨性毀損傷。跟骨骨性結(jié)構(gòu)毀損，應(yīng)用常規(guī)手術(shù)方法切開復(fù)位固定十分困難，同時(shí)此類骨折術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，肢體功能恢復(fù)差。根據(jù)我們?cè)\治跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折的經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)牽引、擠壓、推頂?shù)仁址◤?fù)位后，經(jīng)皮微創(chuàng)應(yīng)用加壓骨栓和跟骨解剖板固定、早期功能練習(xí)磨造關(guān)節(jié)面的方法治療跟骨骨性毀損傷，獲得了良好的治療效果，診治經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組患者12例，男性S例，女性4例，年齡20～53歲，平均39歲。12例患者致傷原因均為高度超過(guò)3m的墜落傷。傷后就診于我院，后足腫脹明顯，皮膚青紫，可觸及明顯骨擦感，X線檢查示（圖1，2）跟骨粉碎骨折、關(guān)節(jié)面碎裂移位、跟骨變寬、高度明顯丟失，Bohler角及GiSSane角明顯改變。除跟骨骨折外，伴有下肢其他部位骨折7例。入院后即抬高患肢、消腫治療，傷后7～10d局部腫脹緩解后手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法：患者側(cè)臥位于手術(shù)臺(tái)上，患側(cè)向上。首先使用直徑3mm克氏針于跟骨結(jié)節(jié)骨牽引進(jìn)針部位鉆入，術(shù)者和助手協(xié)作牽引初步恢復(fù)跟骨外形。術(shù)中C型臂X線機(jī)透視下在跟骨結(jié)節(jié)主骨塊上平行置入2枚斯氏針撬撥骨折塊；同時(shí)以雙手部擠壓跟骨側(cè)方，恢復(fù)跟骨寬度、高度以及Bohler角和GiSSane角。于跟骨外側(cè)后部平行跟腱縱行切開長(zhǎng)約3.5cm切口。用骨膜剝離器剝離骨膜形成一緊貼跟骨的隧道，將跟骨解剖鋼板沿隧道插入，透視下置于合適位置。以3～4枚帶易斷槽的加壓螺栓輔以墊片固定，擰緊栓帽對(duì)骨折行側(cè)方內(nèi)加壓進(jìn)一步恢復(fù)其寬度。切口用垂直褥式縫合，加壓包扎。1.3 術(shù)后處理：患者術(shù)后抬高患肢以防止肢體腫脹。術(shù)后早期功能練習(xí)，24h即開始不負(fù)重背伸及跖屈踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練，72h后指導(dǎo)患者以足心踩圓柱形空瓶前后滾動(dòng)（圖3），早期磨造距下關(guān)節(jié)。術(shù)后6周扶拐下地行不負(fù)重踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，S周后行部分負(fù)重功能鍛煉，10周后完全負(fù)重功能鍛煉。

2 結(jié) 果

本組患者術(shù)后X線檢查示跟骨骨折寬度完全恢復(fù)，關(guān)節(jié)面接近解剖復(fù)位，外形恢復(fù)（圖4，5）。11例患者，切口愈合良好，1例發(fā)生淺表感染，6周取出內(nèi)固定后，切口愈合，無(wú)明顯后遺癥。術(shù)后隨訪20 ～32個(gè)月，平均24個(gè)月，使用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)踝與后足功能評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)療效［2］，優(yōu)4例，良6例，因發(fā)生距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎評(píng)分為差2例，優(yōu)良率S3%。

圖1 跟骨固定毀損傷術(shù)前側(cè)位X線片

圖2 跟骨骨性毀損傷術(shù)前軸位X線片

圖3 手術(shù)72h后，指導(dǎo)患者以足心踩圓柱形空瓶前后滾動(dòng)，早期磨造距下關(guān)節(jié)

圖4 跟骨骨性毀損傷術(shù)后側(cè)位X線片

圖5 跟骨骨性毀損傷術(shù)后軸位X線片

3 討 論

高能量損傷導(dǎo)致的跟骨骨性毀損傷不同于常見(jiàn)的跟骨骨折，該類損傷跟骨骨性結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞，關(guān)節(jié)面粉碎移位，跟骨寬度增加、高度明顯丟失，Bohler角和GiSSane角明顯改變。常用的跟骨骨折X線分型以及SanderS CT分型不能很好地反映骨折的嚴(yán)重性。常規(guī)切開復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨骨性毀損傷，往往由于骨塊過(guò)于粉碎，無(wú)法恢復(fù)其關(guān)節(jié)面的平整，不能很好地恢復(fù)外形和固定，患者多數(shù)遺留局部疼痛、患足功能障礙。

我們應(yīng)用經(jīng)皮牽引撬撥復(fù)位、按壓后足恢復(fù)跟骨外形及寬度并應(yīng)用加壓骨栓跟骨解剖板固定有效地恢復(fù)了跟骨外形。早期進(jìn)行不負(fù)重功能鍛煉，尤其是通過(guò)足心滾動(dòng)練習(xí)，磨造距下關(guān)節(jié)，減輕遠(yuǎn)期功能障礙，取得了良好的治療效果，優(yōu)良率達(dá)S3%。本治療方法的主要特點(diǎn)是經(jīng)皮微創(chuàng)復(fù)位固定骨折，早期不負(fù)重功能練習(xí)磨造距下關(guān)節(jié)面，從而有效改善術(shù)后關(guān)節(jié)功能。應(yīng)用該理念治療跟骨骨性毀損傷值得在臨床推廣應(yīng)用。

［1］張英澤.臨床創(chuàng)傷骨科流行病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.455-469.

［2］KITAOKA HB，ALEXANDEI IJ，ADELAAI IS，et al.Clinical rating SyStemS for the ankle-hindfoot，midfoot，hallux，and leSSer toeS［J］.Foot Ankle Int，1994，15（7）：349-353.

I6S3.42

B

1007-3205（2011）07-0S5S-02

2011-07-0S；

2011-07-15

河北省衛(wèi)生廳跟蹤項(xiàng)目（GL200711）

張弢（19S3-），男，河北巨鹿人，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事創(chuàng)傷骨科疾病診治研究。

*通訊作者

10.3969/j.iSSn.1007-3205.2011.07.049