翟書梅，徐 紅，徐梅菊

（河北省正定縣人民醫(yī)院功能科彩超室，河北正定 050S00）

陰道彩色多普勒超聲在早期妊娠流產(chǎn)后組織殘留診斷中的價(jià)值

翟書梅，徐 紅，徐梅菊

（河北省正定縣人民醫(yī)院功能科彩超室，河北正定 050S00）

目的探討經(jīng)陰道彩色多普勒血流成像（color doppler flow imaging，CDFI）在不全流產(chǎn)中的診斷價(jià)值。方法收集經(jīng)陰道超聲檢查并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的不全流產(chǎn)患者67例，分析其二維聲像圖特點(diǎn)和彩色多普勒血流特征。結(jié)果不全流產(chǎn)圖像分2型，第1型36例（53.7%），表現(xiàn)為宮腔內(nèi)較多的組織殘留，CDFI探及宮腔與宮壁間有局灶性豐富滋養(yǎng)層血流。第2型31例（46.3%），表現(xiàn)為宮腔內(nèi)有少許的組織殘留，CDFI示其周圍及內(nèi)部可見少量血流。結(jié)論經(jīng)陰道彩色多普勒超聲探及到滋養(yǎng)層周圍血流，對(duì)不全流產(chǎn)有較高的診斷價(jià)值。

超聲檢查，多普勒，彩色；流產(chǎn)，不全；診斷

不全流產(chǎn)為人工流產(chǎn)和藥物流產(chǎn)后的常見并發(fā)癥。因胚胎組織殘留宮腔，致使術(shù)后陰道不規(guī)則出血，甚至行再次清宮術(shù)進(jìn)行診斷，給患者造成不必要的痛苦。我科應(yīng)用經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，為臨床提供了可靠的診斷依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組67例，年齡17～45歲，平均3.7歲。均為人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)后3～60d，陰道仍有不規(guī)則流血，人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrophin，HCG）持續(xù)陽性或弱陽性。其中人工流產(chǎn)20例，藥物流產(chǎn)47例。

1.2 方法：使用儀器為PH-4000型實(shí)時(shí)超聲診斷儀和腔內(nèi)超聲，探頭為經(jīng)腔內(nèi)變頻探頭，頻率范圍為4～SMHz；經(jīng)腹部超聲探頭頻率為3.5 MHz。行經(jīng)腹部二維超聲檢查及經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，觀察子宮的形態(tài)、大小、宮內(nèi)膜線、宮腔內(nèi)回聲、宮壁回聲等，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查觀察子宮壁及宮內(nèi)異?；芈晠^(qū)的血流情況。

2 結(jié) 果

本組67例經(jīng)陰道超聲檢查，子宮正常大小20例，增大47例。依據(jù)宮腔內(nèi)組織殘留的多少，宮腔內(nèi)回聲可呈多樣化分為2型，第1型，宮腔多量的組織殘留者36例（53.7%）（圖1），聲像圖表現(xiàn)為宮腔內(nèi)較多的組織殘留，顯示不規(guī)則高回聲團(tuán)或不均質(zhì)低回聲團(tuán)，形態(tài)不規(guī)則，與肌層分界不清，有宮腔積血時(shí)，可見無回聲或低弱回聲區(qū)，與宮壁分界可清晰或模糊，有的宮腔內(nèi)可見兩者混合性回聲其內(nèi)部回聲不均勻。第2型，超聲顯示為宮腔內(nèi)可見少許殘留組織31例（46.3%）（圖2），表現(xiàn)為宮內(nèi)膜回聲稍不均勻，局部回聲減低，與子宮肌層分界不清。67例病例經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，宮腔內(nèi)有大量絨毛組織殘留者，子宮腔內(nèi)可見不均質(zhì)高回聲團(tuán)或不均質(zhì)低回聲團(tuán)，其內(nèi)可有或無血流信號(hào)，但其相鄰局部肌層內(nèi)可見豐富的血流信號(hào)，可顯示有條狀或網(wǎng)狀彩色血流信號(hào)，并可記錄到動(dòng)脈性和靜脈性頻譜，其舒張期血流成分較豐富，呈低阻力型的滋養(yǎng)層周圍血流頻譜（圖3）。宮腔內(nèi)有少許絨毛組織殘留者，經(jīng)彩色多普勒超聲檢查可見其周邊有少許花色血流。兩者用脈沖多普勒分別記錄收縮期血流頻譜（pear SyStolic velocity，PSV），舒張期血流頻譜（end diaStolic velocity，EDV），阻力指數(shù)（reSiStance index，II），發(fā)現(xiàn)低阻型動(dòng)脈血流，II 0.3～0.5，清宮后其刮出物均見絨毛膜組織。CDFI未探測到滋養(yǎng)層周圍血流者4例，其刮出物為蛻膜及壞死組織或凝血塊。

圖1 不全流產(chǎn)較多組織殘留并周圍滋養(yǎng)層內(nèi)較豐富血流聲像圖

圖2 不全流產(chǎn)少許組織殘留并周圍滋養(yǎng)層內(nèi)少許血流聲像圖

圖3 不全流產(chǎn)周圍滋養(yǎng)層內(nèi)低阻力血流頻譜

3 討 論

胚胎組織殘留是指早孕流產(chǎn)后部分胚胎組織未排出宮腔，滯留于子宮內(nèi)。由于殘留物存在，常引起不規(guī)則陰道出血，并且常由于絨毛組織殘留使血、尿HCG值持續(xù)中低水平升高［1］。長期以來，多以經(jīng)腹部二維超聲檢查來觀察子宮恢復(fù)的情況及宮腔內(nèi)是否有胚胎組織殘留，但經(jīng)腹部二維超聲檢查17例聲像圖無明顯特異性，如宮腔內(nèi)有少量絨毛組織殘留，經(jīng)腹部二維超聲檢查可顯示不清；或?qū)m腔內(nèi)少量積血或子宮恢復(fù)欠佳，懷疑為不全流產(chǎn)而行清宮手術(shù)，進(jìn)行診斷性治療。從而給患者造成了不必要的痛苦。人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)后胚胎組織殘留，因受孕激素的影響，出現(xiàn)血供豐富，毛細(xì)血管增粗，分泌旺盛，血管表淺［2］，彩色多普勒可觀察到低阻力型滋養(yǎng)層周圍血流頻譜的聲像圖特點(diǎn)，尤其是經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查［3］，其顯示率為100%，再結(jié)合臨床病史分析，也易與其他疾病相鑒別，從而為臨床確診提供了可靠的診斷依據(jù)［4］。

早孕時(shí)子宮螺旋動(dòng)脈發(fā)生生理性改變，通過FaS配體依賴機(jī)制，侵入子宮螺旋動(dòng)脈內(nèi)的滋養(yǎng)細(xì)胞導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞的凋亡，血管管腔變寬，從而降低血管的收縮特性。滋養(yǎng)細(xì)胞對(duì)母體子宮螺旋動(dòng)脈的侵蝕導(dǎo)致其阻力下降，從而顯著增加了末梢血管的血流量。較多血液壓入胎盤絨毛間隙，形成滋養(yǎng)動(dòng)脈血流。絨毛具有侵蝕子宮肌層血管的生物學(xué)特性，流產(chǎn)不全者宮腔有蛻膜及絨毛組織殘留，殘留的絨毛易向肌壁侵蝕，因而出現(xiàn)宮腔內(nèi)增強(qiáng)回聲團(tuán)及近宮腔肌壁處探及局灶性異常血流信號(hào)。系子宮螺旋動(dòng)脈受到滋養(yǎng)細(xì)胞侵蝕而直接開口于絨毛間隙［5］。不全流產(chǎn)是殘留的絨毛仍具有一定的活力，局部血管擴(kuò)張，血供豐富，此時(shí)CDFI檢查在絨毛殘留的部位可探及到五彩花色血流，脈沖多普勒可探及低阻動(dòng)脈頻譜，此為滋養(yǎng)層周圍血流［6］?？梢娮甜B(yǎng)層周圍血流是不全流產(chǎn)的另一個(gè)特征性表現(xiàn)，是診斷不全流產(chǎn)、宮內(nèi)殘留的關(guān)鍵。探及到滋養(yǎng)層血流提示有絨毛殘留，無論尿妊娠陽性還是陰性，臨床均應(yīng)及時(shí)清宮。未顯示滋養(yǎng)層周圍血流的病例，可口服藥物治療［7］。

注意鑒別以下疾病，①惡性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，一是肌層回聲明顯不均，似蜂窩狀，二是肌層血流信號(hào)豐富，范圍較大；三是可檢測到極低阻力頻普，HCG水平較高。而不全流產(chǎn)子宮肌層回聲僅局部內(nèi)膜下肌層呈團(tuán)狀或簇狀的豐富血流信號(hào)，結(jié)合患者血HCG水平較高，聲像圖特征及臨床可作出鑒別診斷。②子宮內(nèi)膜息肉，宮腔內(nèi)高回聲的形態(tài)及邊緣較規(guī)則，CDFI顯示基底處單一條狀血流，血流頻譜多為中到高阻力，無停經(jīng)史及流產(chǎn)史HCG陰性，以資鑒別。③宮腔內(nèi)血凝塊，表現(xiàn)為絮狀回聲團(tuán)，與宮壁分界清，周邊檢測不到滋養(yǎng)層周圍血流。

總之，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，可清晰顯示宮腔內(nèi)回聲，內(nèi)膜回聲及肌層血流情況。宮腔內(nèi)的異?；芈晥F(tuán)及滋養(yǎng)層周圍的血流顯示是不全流產(chǎn)的特征表現(xiàn)，內(nèi)膜與肌壁間探測到滋養(yǎng)層周圍血流，是診斷不全流產(chǎn)的關(guān)鍵。有彩色血流者者無論彩色多少均建議臨床清宮手術(shù)，并送病理檢查。可見經(jīng)陰道超聲尤其是經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查在不全流產(chǎn)的診斷上明顯優(yōu)于經(jīng)腹部的二維超聲檢查。

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I714.21

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1007-3205（2011）07-0S47-03

2011-02-26；

2011-04-07

翟書梅（1974-），女，河北正定人，河北省正定縣人民醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事臨床超聲診斷研究。

10.3969/j.iSSn.1007-3205.2011.07.044