李福明，張 奎，榮桂山，姜 磐

（河北省廊坊市第四人民醫(yī)院骨二科，河北廊坊 065700）

脊柱結(jié)核的診斷及治療（附47例報告）

李福明，張 奎*，榮桂山，姜 磐

（河北省廊坊市第四人民醫(yī)院骨二科，河北廊坊 065700）

目的比較脊柱結(jié)核的CT、MII及X線表現(xiàn)，提高影像診斷與鑒別診斷，為臨床治療提供依據(jù)。方法對有完整影像學資料（X線平片、MII、CT）的脊柱結(jié)核47例（胸椎結(jié)核20例、腰椎結(jié)核27例），分析其脊柱結(jié)核的影像學表現(xiàn)。結(jié)果X線平片是觀察脊柱結(jié)核發(fā)生部位、椎間隙變窄、脊柱后突的較好方法；MII能早期明確脊柱結(jié)核椎體的破壞、椎間盤信號的改變以及椎旁膿腫的范圍，同時能早期明確硬膜囊受壓，脊髓受累范圍；CT表現(xiàn)特征為骨質(zhì)破壞，死骨形成，椎旁膿腫等。結(jié)論X線平片結(jié)合CT及MII可以更全面的對脊柱結(jié)核進行觀察，為臨床治療提供依據(jù)。

結(jié)核，脊柱；診斷；治療

脊柱結(jié)核占全身骨結(jié)核之首，發(fā)病率約占40%［1］，發(fā)病率近年有上升的趨勢，對該病早期、及時、準確的診斷對于降低患者的病殘率尤其重要。傳統(tǒng)的X線平片對大多數(shù)脊椎結(jié)核能作出診斷，但在鑒別診斷中經(jīng)常會遇到困難。CT以其橫斷面成像和優(yōu)良的密度分辯率，在脊椎結(jié)核的診斷、鑒別診斷及指導治療中顯示出很大的優(yōu)勢，具有很高的臨床應用價值。MII檢查是脊柱結(jié)核早期診斷最準確的手段，它不僅可以早期發(fā)現(xiàn)椎體骨質(zhì)破壞，顯示病變范圍及軟組織改變，還能準確顯示病變累及椎管的程度［2］。將三者結(jié)合起來對脊柱結(jié)核進行觀察，可為臨床提供治療依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：47例脊柱結(jié)核全部經(jīng)手術(shù)及病理證實，男性32例，女性15例，年齡17～7S歲，平均46歲；全部行X線平片、MII、CT檢查。主要臨床表現(xiàn)為低熱、盜汗、疲乏、消瘦等一般結(jié)核中毒癥狀。腰背部疼痛30例，肢體活動受限15例，脊椎成角畸型20例；發(fā)病時間4個月～6年。

1.2 檢查方法：所有患者均檢查X線、B超、CT和MII（以CT、MII為主），分布于腰椎27例，胸椎20例；2個椎體破壞37例，單椎體破壞10例。

1.3 影像表現(xiàn)：①椎體骨質(zhì)破壞。椎體結(jié)核的病灶部位與椎體微循環(huán)解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)［3］。在兒童中，椎體內(nèi)部的血液供給主要來自椎后動脈，此動脈的分支從椎體后方進入骨內(nèi)，因此，兒童特別是小兒，骨病灶常位于椎體的中心，而稱之為中心型。到成年后，供應椎體血管，由肋間動脈及腰動脈分支為椎體主要供給血管，故骨病灶常出現(xiàn)在椎體的邊緣，尤其易見于椎體的前上緣或前下緣，稱為邊緣型。本組均發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞，以椎體前中部受累14例，整個椎體受累7例，偏于椎體一側(cè)12例；14例受累椎體破壞，形成大小不等的死骨。MII顯示骨質(zhì)破壞區(qū)T1WI信號低，T2WI信號高或混雜。CT能發(fā)現(xiàn)早期結(jié)核的骨破壞，骨小梁結(jié)構(gòu)模糊、消失，周邊骨密度增高，可見死骨（圖1，2）。另有韌帶下型6例，又稱骨膜下型。椎體前緣骨質(zhì)破壞較為局限，無椎間隙變窄。對于骨膜下型結(jié)核和椎旁寒性膿腫，MII 較X線和CT為好，MII能準確地反映脊髓和硬膜囊受壓、程度等（圖3）。但CT顯示小鈣化灶，MII卻不能顯示。②本組有9例附件遭到破壞，累及橫突，CT表現(xiàn)骨小梁結(jié)構(gòu)不清，密度不均，關(guān)節(jié)面模糊，病變好發(fā)在二椎體骨質(zhì)相鄰部位，并可融合。③椎間盤被破壞40例（圖4），病變椎間盤完全消失，6例可見殘留椎間盤。文獻報道［4，5］脊柱結(jié)核在5個月內(nèi)不引起椎間盤改變（椎間盤受累往往在結(jié)核晚期）。椎間隙變窄在青年人的脊柱結(jié)核診斷意義較老年人大，老年人多數(shù)存在椎間盤退變，可引起椎間隙變窄。④脊髓受壓表現(xiàn)。冷膿腫及干酪樣壞死組織向后侵入椎管，壓迫硬脊膜，在MII表現(xiàn)異常長T1長T2信號。⑤椎旁膿腫42例。結(jié)核的冷膿腫大小不一，頸椎和胸椎較小，腰椎較大，邊界一般較清楚，在MII上表現(xiàn)為長T1長T2無結(jié)構(gòu)信號，干酪樣組織較多時表現(xiàn)為不均勻信號。冷膿腫由于重力的影響，常向下跨越一個或多個椎間隙，腰大肌冷膿腫常向下流注到髂窩或臀部。椎旁膿腫最明顯處不一定以骨質(zhì)破壞區(qū)為中心，可以偏后或偏下，間接反映了流注膿腫的特點。同時，椎旁或腰大肌膿腫的發(fā)生與骨質(zhì)破壞的程度并不成比例，椎體骨質(zhì)破壞明顯者，未見椎旁膿腫，而部分椎體骨質(zhì)破壞較輕，反而出現(xiàn)了椎旁膿腫。

1.4 治療：在病灶清除術(shù)取得成功之前，脊柱結(jié)核患者采用非手術(shù)治療被治愈，由此可見，并不是所有脊柱結(jié)核的患者都需要手術(shù)。張西峰等［6］介紹經(jīng)皮穿刺病灶清除灌注沖洗局部化療治療脊柱結(jié)核膿腫的方法，對不合并畸形和神經(jīng)功能障礙脊柱結(jié)核膿腫效果良好。甄平等［7］總結(jié)了脊柱結(jié)核的手術(shù)指證，①脊髓受壓、神經(jīng)功能障礙；②脊柱的穩(wěn)定性破壞；③脊柱嚴重或進行性后凸畸形。在手術(shù)治療方面。自20世紀50年代倡導結(jié)核病灶清除療法以來，已在我國廣為普及，在技術(shù)上不斷有所改進，20世紀70年代提倡椎體間植骨，提高了結(jié)核治愈率。20世紀S0年代以后強調(diào)植骨內(nèi)固定，重建脊柱的穩(wěn)定性，特別是目前開展一期病灶清除植骨內(nèi)固定，經(jīng)一次手術(shù)達到清除病灶，解除脊髓壓迫，既穩(wěn)定了脊柱又矯正了畸形［S，9］。

手術(shù)治療，我院所收集病例均采用氣管插管靜脈復合麻醉，先行脊柱后路椎弓根固定關(guān)閉切口。后翻轉(zhuǎn)體位，行前路手術(shù)。選用胸膜腔外和腹膜外手術(shù)入路，術(shù)中充分暴露病灶，吸除膿液，徹底清除椎旁膿腫、干酪樣壞死組織、結(jié)核肉芽組織、死骨和壞死的椎間盤組織等，至正常椎體組織。充分解除脊髓壓迫，鏈霉素溶液反復沖洗。根據(jù)病灶清除后椎體間骨缺損體積大小，常規(guī)取髂骨或肋骨，修剪合適大小，行椎間植骨止血、沖洗創(chuàng)面，放置引流、關(guān)閉切口（圖5）。術(shù)后口服異煙肼300mg/d，利福平450mg/d，乙胺丁醇750mg/d，肌內(nèi)注射鏈霉素750mg/d，“四聯(lián)”抗結(jié)核治療3個月。手術(shù)時間110 ～2S0min，平均14S min；出血量500～1 000mL，平均600mL。

圖1 CT顯示骨質(zhì)破壞，可見死骨 圖2 CT顯示骨質(zhì)破壞，脊柱后突畸形 圖3 MII顯示椎管內(nèi)硬膜外膿腫，脊髓受壓圖4 X線平片顯示，椎間隙變窄，骨質(zhì)破壞 圖5 脊柱后路椎弓根固定、病灶清除、椎間植骨 A.術(shù)后側(cè)位；B.術(shù)后正位

2 結(jié) 果

術(shù)中未出現(xiàn)脊髓、神經(jīng)、血管損傷及氣胸等并發(fā)癥。術(shù)后病灶清除物病理切片均為結(jié)核。術(shù)后1周內(nèi)復查X線片，所有患者均見植骨及內(nèi)固定位置良好。1例患者術(shù)后1周，引流口仍有分泌物流出，細菌培養(yǎng)無細菌生長，換藥處理后愈合。其余切口均一期愈合。19例有神經(jīng)功能損害患者恢復明顯，術(shù)后Frankel分級為C級2例，D級5例，E級12例，47例患者完全恢復正常工作和生活。

3 討 論

非典型脊柱結(jié)核一般指影像學非典型性脊柱結(jié)核。患者在當?shù)蒯t(yī)院行X線片，未作出診斷。原因為，一是所攝X線片難以顯示病灶；二是缺乏有經(jīng)驗的?？漆t(yī)生；三是病灶范圍較小，X線片上沒有明顯死骨、膿腫形成等典型脊柱結(jié)核表現(xiàn)。Pande等［10］將非典型性脊柱結(jié)核分為兩類，一類是影像學非典型性脊柱結(jié)核，單一脊柱結(jié)核（中心性椎體塌陷、椎體增生或硬化、椎弓結(jié)核、全椎骨結(jié)核）和多發(fā)性脊柱結(jié)核（連續(xù)性、跳躍性）。另一類為臨床非典型性脊柱結(jié)核，包括類似椎間盤突出癥、冷膿腫形成（無明顯骨破壞）、結(jié)核性肉芽腫，這些非典型性結(jié)核目前在診斷上仍存在一定的困難。缺乏特征性診斷指標，如何解決這一問題是未來脊柱結(jié)核診斷及治療的發(fā)展方向。

脊柱結(jié)核有其典型的影像特征，如相鄰椎體骨質(zhì)、椎間盤破壞，椎間隙狹窄或消失、椎旁膿腫死骨形成等是脊柱結(jié)核特有的癥狀。一般而言，脊柱結(jié)核多為椎體廣泛破壞，極少累及椎體局部，而椎間隙變窄或消失與病變類型有關(guān)。脊柱結(jié)核中心型病變波及椎體周圍的時間較晚。老年人脊柱結(jié)核常無椎旁膿腫或病灶較小，這與老年人機體反應較弱有關(guān)。脊柱結(jié)核X線改變常有死骨、骨痂形成。結(jié)核膿腫影多呈梭形，超過2個或2個以上椎體。腫瘤累及椎體后角及椎弓根較多，軟組織影多呈半球形，一般不破壞椎間盤，部分可見“嵌入”征，椎間隙擴大。

脊柱轉(zhuǎn)移瘤多見于中老年人，約S0%能發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶。病變椎體破壞多呈跳躍征象，椎間隙基本正常，椎旁無膿瘍。脊柱轉(zhuǎn)移瘤可分溶骨、成骨、混合3型。溶骨型轉(zhuǎn)移瘤有時與脊柱結(jié)核相混淆。脊柱原發(fā)性腫瘤主要有血管瘤、骨樣骨瘤、巨細胞瘤及惡性脊索瘤等。病變多侵犯單個椎體及附件，無跳躍征。有些病變有特征性改變，如血管瘤CT掃描斷面呈“小點狀”。骨樣骨瘤的瘤巢內(nèi)顯示致密。巨細胞瘤顯示膨脹性皂泡樣改變。脊索瘤好發(fā)部位在脊柱兩端，根據(jù)以上特征不難與脊柱結(jié)核相鑒別。

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I529.2

B

1007-3205（2011）07-0S22-03

2011-05-03；

2011-06-09

李福明（1969-），男，河北三河人，河北省廊坊市第四人民醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學學士，從事骨外科疾病診治研究。

*通訊作者

10.3969/j.iSSn.1007-3205.2011.07.032