梁茂金 鄭億慶 楊海弟 張志剛 陳俊明

聽閾正常交流障礙患者常主訴聆聽困難,尤其在噪聲環(huán)境中無法與他人很好地交流,但其純音聽閾在正常范圍內(nèi),這類患者由Koptzsky和King首先報道,被命名為King-Kop tzsky綜合征(King-Koptzsky sym drome,KKS)[1],在耳鼻咽喉科門診患者中并不少見。但是,由于該類患者的病因、發(fā)病機制并不明確,且外周聽力檢查并無明顯異常,其臨床診斷及治療仍較困難。由于其外周聽力檢測正常,推測該類患者可能存在中樞處理障礙[2]。聽覺事件相關(guān)電位(event-related potentials,ERP)慢皮層反應(yīng)P1-N1-P2和失匹配負波(mism atch negativity,MMN)常用于評估中樞聽覺處理能力。本研究通過分析該類患者的聽覺事件相關(guān)電位特征,以了解其中樞處理能力,為該疾病的臨床診治提供更多證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 因聆聽困難尤其在噪聲環(huán)境下言語理解困難來中山大學逸仙紀念醫(yī)院耳鼻咽喉科就診臨床診斷[3]為KKS的患者10名為患者組,其中男5例,女 5例;年齡 19～44歲,平均29.6±8.5歲。正常對照組為無聽力及交流障礙的健康志愿者20名,男 11例,女9例;年齡 20～50歲,平均 28.4±8.8歲?；颊吲c對照組的性別及年齡均無統(tǒng)計學差異(χ2=0.067,P=0.796和 t=0.044,P=0.965)。

兩組對象純音聽閾均小于15 dB HL(GSI 61,250～8 000 H z倍頻程聽閾),鼓室導抗圖為A型(GSI 33 Version 2,226 H z探測音),DPOAE(IHS SmartEP,USA,L1=L2=65 dB SPL,f2/f1=1.22,測試頻率信噪比≥6 dB)均無異常,聽性腦干反應(yīng)(ABR)(IHSSmartEP,USA)80 dB nHL短聲刺激,波I、III、V分化好,波間期正常。兩組均無精神病史或正在使用精神興奮或抑制藥物,無耳毒性藥物應(yīng)用史和職業(yè)噪聲暴露史,無耳鳴及中耳病變病史,無酒精、藥物濫用史。

1.2 ERP檢測 檢查前與被檢測者充分溝通,交待檢查目的和注意事項,消除其顧慮。測試在聲電屏蔽室內(nèi)進行,采用美國EGI公司128導腦分析儀(EGI,USA)。測試時受試者坐位,保持清醒,睜眼看書,避免注意聲音。按EGI公司的網(wǎng)狀電極帽使用手冊戴好128導電極帽,檢測電極與皮膚間阻抗＜40 kΩ,開始測試[4]。使用經(jīng)典的被動oddball刺激模式,刺激聲為目前ERP檢測常用的言語聲/ba/和/da/(這兩個音的區(qū)別在于第二、三共振峰轉(zhuǎn)換的起始不同,元音輔音結(jié)合部和頻域的不同)。標準刺激為/ba/,偏差刺激為/da/,標準刺激和偏差刺激呈現(xiàn)概率分別為85%和15%;雙耳偽隨機給音(即每個偏差刺激前至少有2個標準刺激),/ba/和/da/的刺激音持續(xù)時間均為150 ms,刺激間隔850ms,刺激總次數(shù)為1 000次。所有刺激聲經(jīng)Ep rime 2.0軟件(Psychology Software Tools,Inc.,USA)控制通過揚聲器給聲,聲強為70 dB SPL(雙耳旁)。行背景噪聲下ERP檢測時,用揚聲器播放白噪聲,聲強約為55 dB SPL,余步驟同安靜背景時的檢測。用Net Station(EGI,USA)記錄系統(tǒng)分別記錄安靜和噪聲背景下的同步腦電圖(Electroencephalograph,EEG)數(shù)據(jù)。

檢查結(jié)束后,對記錄的EEG數(shù)據(jù)用Net Station分析系統(tǒng)離線分析,經(jīng)過濾波(0.1～30 H z)、腦電分段(epoch,-100～+600m s)、去除偽跡(artifact rejection)(眼動、睜眼)、去除壞電極(bad channels rep lacement)、疊加平均(average)、全腦平均參考電極(montage)、基線校正(base line correction)及差異波計算八個步驟[5,6]。

1.3 波形判定及結(jié)果分析 選擇常用的Fz電極分析P1-N 1-P2及MMN的潛伏期及波幅,以標準刺激在70～170 ms出現(xiàn)的最大負波為N1,N1前幅值最大的正波為P1,N1后幅值最大的正波為P2。MMN的確定根據(jù)[6,7]:①150～300 ms的最大負波(噪聲背景下可在300 ms以后);②N1與P2之間的一個負波;③N1后的最大負波,或在150～300ms之間負向波即可,波峰值可為正。符合以上之一,且波幅在前額區(qū)最大,沿中線自前至后下降,雙乳突區(qū)波形倒轉(zhuǎn),腦地形圖示分布于前額,即確定為MMN。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析,組間比較用獨立樣本t檢驗或配對t檢驗,P＜0.05為有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

安靜背景下,患者組及對照組均能引出 P1-N1-P2和MMN;噪聲背景下,有2名患者的P1-N1-P2及MMN無法分辨,余患者及正常對照均能引出P1-N1-P2和MMN。在安靜及噪聲背景下,患者組MMN潛伏期均較對照組延長,差異有統(tǒng)計學意義(分別為t=2.06,P=0.049和t=3.29,P=0.003)。噪聲背景下,患者組及對照組的MMN潛伏期均較安靜背景下延長(t=-5.21,P＜0.01和t=-4.65,P＜0.01);患者MMN潛伏期延長40.3 m s,較對照組(延長33.0 ms),但差異無統(tǒng)計學意義(t=1.20,P=0.283)。在安靜及噪聲背景下,患者組P1-N1-P2的潛伏期及波幅差異無統(tǒng)計學意義;患者組與正常對照組的P1-N1-P2及MMN波幅差異無統(tǒng)計學意義(表1)。典型 病例P1-N1-P2和MMN波形圖見圖1。

表1 KKS患者與正常對照組的P1-N 1-P2和MM N的潛伏期和波幅的比較(±s)

表1 KKS患者與正常對照組的P1-N 1-P2和MM N的潛伏期和波幅的比較(±s)

注:△與對照組相同背景下比較,P＜0.05;*與同組安靜背景下比較,P＜0.01

組別 背景 潛伏期(ms)P1 N1 P2 MM N波幅(μV)P1 N1 P2 MMN患者組對照組安靜背景下 78.8±8.1 116.1±12.6 186.7±26.7 228.8±23.9△ 0.82±0.63 -0.75±0.95 1.11±0.58 -1.39±0.88噪聲背景下 96.4±8.1 124.2±14.6 188.7±22.3 262.1±25.8△* 0.64±0.32 -0.66±0.64 1.45±1.05 -1.06±0.66安靜背景下 84.6±9.7 123.1±15.3 194.0±22.8 200.4±28.1 1.15±0.67 -0.64±0.95 1.48±1.27 -1.66±1.23噪聲背景下 95.4±13.9 130.7±12.8 193.5±25.7 233.4±25.8* 0.97±0.59 -0.55±0.73 1.25±0.98 -1.47±0.87

圖1 典型病例的P1-N1-P2和MMN波形圖及腦地形圖P1-N1-P2為標準刺激誘發(fā)的在50～200 ms間的兩個正向波及一個負向波的復合波(藍線所示)。差異波(綠線)為偏差刺激誘發(fā)的波形(紅線)與標準刺激誘發(fā)的波形相減所得。MMN為差異波在150～300m s的最大負波或負向波;腦地形圖示分布于前額,雙乳突區(qū)倒轉(zhuǎn)(如b所示)。本研究測量MM N的峰潛伏期及波幅( ),本例潛伏期為218m s,波幅為-1.2μV

3 討論

據(jù)國外文獻報道,KKS患者占臨床主訴聽力障礙患者的5%～10%[8],常為中年發(fā)病[1]。但這類患者純音聽閾正常,且無特征性的表現(xiàn),如:Zhao等[3]報道這類患者的純音平均聽閾為6.5±5.2 dB H L。Zhao[3]等總結(jié)了該病的特征,并提出了如下診斷標準:患者因聽覺障礙而就診,特別是在噪聲環(huán)境下言語理解困難;沒有明確的誘因,如中樞病變、耳毒性藥物的應(yīng)用和職業(yè)噪聲暴露等;耳鼻咽喉科檢查未發(fā)現(xiàn)傳導性聽力障礙。但是,按該標準,該病易與其他疾病如聽神經(jīng)病、聽處理病[3]混淆。目前針對這類患者的研究有純音聽閾檢查、耳聲發(fā)射及言語測聽等,大多數(shù)研究顯示這類患者的OAE并無異常[9],故外周聽覺系統(tǒng)的損傷難以解釋該疾病的癥狀。而Ferman等[2]研究發(fā)現(xiàn)這類患者在噪聲背景下言語測試得分異常,認為這類患者可能存在聽覺中樞處理能力的下降。

聽覺事件相關(guān)電位是與特定聽覺事件在時間上具有鎖相性的腦電反應(yīng),利用固定刺激反應(yīng)的鎖時關(guān)系與計算機的平均疊加處理,可以提取出EPR成分[10],其P1-N 1-P2波常用于評估皮層對刺激變化的辨別能力,反映聽覺神經(jīng)傳導高級通路功能;MMN能反映聽覺皮層對刺激變化的注意前處理能力。因此,這兩個成分經(jīng)常被用于聽覺中樞傳導及處理能力的研究。

Lonka等[11]報道人工耳蝸植入者開機后言語分辨能力和MMN的出現(xiàn)率同步提高,提示MMN與皮層功能狀態(tài)有關(guān)。以中樞處理能力下降為特征的中樞聽覺處理障礙(central auditory p rocessing disorders,CAPD)患兒及自閉癥患兒的MMN潛伏期延長[12,13],因此,MMN潛伏期延長可能提示大腦聽覺中樞處理能力下降。馬峰杰等[14]報道感音神經(jīng)性聾患者純音誘發(fā)的MMN潛伏期延長,考慮可能是聽力下降后神經(jīng)傳入減少致聽皮質(zhì)改變,從而導致中樞處理能力下降。本研究發(fā)現(xiàn),在安靜及噪聲背景下,KKS患者的MMN潛伏期均較正常對照組延長,與馬峰杰的研究相比,本研究使用了言語聲刺激,分辨難度增加,聽覺處理難度增加,但更接近日常交流。而這類患者的MMN潛伏期延長,提示可能存在中樞處理障礙及早期聽皮質(zhì)的改變。但這兩種刺激聲誘發(fā)的MMN潛伏期延長的機制和意義是否相同,KKS患者癥狀是否與感音神經(jīng)性聾早期有相關(guān)性或發(fā)展為感音神經(jīng)性聾的可能性較大,值得進一步探討和大樣本隨訪驗證。

雖然既往研究顯示MMN的潛伏期主要取決于標準和變異刺激的差別,而非刺激聲絕對強度[16],但背景噪聲會增加中樞處理信息,影響信息處理能力,導致潛伏期延長[17]。本研究中,噪聲背景致刺激音的信噪比下降的情況下,患者組及對照組的MMN潛伏期均顯著延長,但患者的潛伏期延長幅度與對照組并無顯著的差別,并不能很好地解釋患者在噪聲環(huán)境下的聽覺障礙加重,也可能與研究中患者樣本量較小有關(guān)。不過在本研究噪聲背景下,有2名患者的MMN無法引出,也提示這類患者的中樞聽覺處理能力下降。

P1-N1-P2波主要反映聽覺傳導的皮層通路,可用于聽閾的評估。與ABR相比,P1-N1-P2反映更長的聽覺通路,反映聽覺通路較高水平對聲刺激信號的反應(yīng),在聽神經(jīng)病的診斷中非常有價值[10]。本研究中兩組ABR檢測均無異常,P1-N1-P2的潛伏期及波幅并無差別,說明在出現(xiàn)聽覺分辨注意前處理之前,患者組聽覺傳導及處理與正常組比較并無差別。但患者MMN潛伏期長,提示其聽覺皮層對聲音的初級處理能力變慢。因此認為,KKS患者的異?？赡苁怯捎趯β犛X分辨的注意前處理障礙。但無論在安靜還是噪聲環(huán)境下,兩組MMN的波幅均無顯著性差異,其可能原因是波幅主要反映個體的神經(jīng)元放電同步性,受電極電阻及注意狀態(tài)的變化等多種因素影響,離散度較大,也可能與本研究的樣本量小、差異不顯著有關(guān);既往對于MMN的研究一般也用潛伏期而不用波幅作比較[15]。

本研究采用言語刺激聲,并在背景噪聲下行ERP測試。與純音刺激相比,言語聲刺激分辨難度增加,潛伏期延長,波形的判定也較困難,且背景噪聲增加了干擾,進一步增加了ERP成分的判定難度。但是,由于KKS患者的純音聽閾正常,主要表現(xiàn)為言語聽覺障礙且在背景噪聲環(huán)境下癥狀較重。因此,使用言語聲刺激和背景噪聲更有助于了解患者的中樞處理狀態(tài)。而與既往研究相比,本研究使用128導ERP檢測,離線分析及腦地形圖輔助確認能夠使反應(yīng)幅度較小的MMN成分的辨認更為容易、準確[16]。雖然本研究中部分病例的波形判定較為困難,但在腦地形圖輔助下,基本均可確定為MMN,且由于ERP檢查易受多方面的干攏,如患者的配合、精神狀態(tài)等,所以本研究均選擇成人作檢測,減少患者配合等因素對實驗結(jié)果的影響。

從本研究結(jié)果看,KKS患者的注意前處理能力

下降,MMN的潛伏期可作為進一步探索該病的指標。但本研究的不足之處在于沒有作言語識別率及中樞處理能力下降的行為測試,缺乏評估患者中樞處理能力的主觀指標及其與ERP成分的相關(guān)性分析,且不能很好地與聽處理病相鑒別。但聽處理病通常存在聽覺定位和瞬間辨認的問題,主要表現(xiàn)為對口語理解困難[1],而本研究中的患者并無明顯的聽覺定位障礙,且Zhao等[3]研究認為KKS患者中有一部分也存在中樞聽處理障礙,與聽處理病有交叉重疊,難以鑒別。因此,對KKS患者增加行為測試(如聲音的定位和定側(cè)、聽覺辨別、聽覺時間處理等檢測),了解中樞聽覺處理能力與事件相關(guān)電位的相關(guān)性,可能有利于對該類疾病的進一步認識和鑒別。本研究的另一個不足在于樣本量相對較小,可能是導致部分結(jié)果(如噪聲下MMN潛伏期延長程度)差異不顯著的原因,進一步的研究需擴大樣本量再深入探索。

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