王 毅 吳鳳琪 張建寧 向 毅

顱內(nèi)動脈瘤（intracranial aneurysms，ICA）是在各種因素的影響下，發(fā)生在顱內(nèi)動脈壁的囊性突起，是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）的主要原因之一[1]。ICA的形成機制尚不十分明確，可能與腦血管壁損傷-修復的平衡受到破壞有關(guān)。血管生成素（angiopoietin，Ang）是近年來發(fā)現(xiàn)的一個促血管生成家族，在調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細胞、平滑肌細胞促進血管成熟，以及保證血管自身穩(wěn)定等方面發(fā)揮重要作用。本文通過觀察顱內(nèi)動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aSAH）患者血清Ang-1與Ang-2表達水平的變化，探討Ang在ICA形成和破裂出血中的意義，為臨床治療提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2010年10月—12月天津醫(yī)科大學總醫(yī)院神經(jīng)外科和天津市環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)外科收治的SAH患者31例作為研究組。納入條件：（1）均經(jīng)影像學檢查（3D-DSA）證實為顱內(nèi)動脈瘤破裂所致aSAH。（2）均為首診病例，入院前未經(jīng)正規(guī)治療。（3）自發(fā)病至入院均≤7 h。排除條件：（1）既往心、腦血管疾病史。（2）近期感染性疾病史。（3）既往腫瘤疾病史。（4）嚴重肝腎功能不全、凝血障礙史。男10例，女21例，平均年齡（54.39±8.67）歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（23.23±2.51）kg/m2，入院時收縮壓（SBP）為（160.74±28.05）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），舒張壓（DBP）為（89.94±17.37）mm Hg。另選取同期于天津醫(yī)科大學總醫(yī)院健康管理中心體檢的正常查體者40例作為對照組，其中男18例，女22例，平均年齡（53.68±3.57）歲，BMI（22.25±2.08）kg/m2，體檢時SBP（114.5±8.83）mm Hg，DBP平均（73.50±7.94）mm Hg。2組患者性別構(gòu)成（χ2=1.187）、年齡（t=0.044）、BMI（t=1.809）差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）；SBP（t=8.844）、DBP（t=5.316）差異有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。

根據(jù)顱內(nèi)動脈瘤Hunt-Hess臨床分級可將aSAH患者分為輕癥亞組（即Ⅰ~Ⅲ級）23例和重癥亞組（即Ⅳ~Ⅴ級）8例。其中，輕癥亞組男7例，女16例，平均年齡（56.48±12.69）歲；重癥亞組男3例，女5例，平均年齡（53.50±16.94）歲，2亞組年齡（t=0.525）、性別構(gòu)成（χ2=0.136）差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 實驗方法 采集正常查體者清晨空腹外周血3 mL，使用促凝劑/分離膠真空抽血管，4℃離心15 min，取血清-80℃保存；aSAH患者入院后（正規(guī)治療前）即刻采集外周靜脈血3 mL，處置方法同上。采用酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA）法分別檢測血清Ang-1與Ang-2表達水平，試劑盒全部購自美國R&D公司，嚴格按照說明書進行。

1.3 統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 12.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料用x ±s或M（P25，P75）表示，如計量資料呈正態(tài)分布、方差齊采用t檢驗，如計量資料呈偏態(tài)，則采用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。統(tǒng)計學處理采用單盲方式，由統(tǒng)計學專業(yè)人員完成。

2 結(jié)果

2.1 2組血清Ang-1和Ang-2水平比較 研究組血清Ang-1、Ang-2水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05或P<0.01），見表1。

表1 2組血清Ang-1/-2比較 （μg/L，x ±s）

2.2 不同臨床分級的aSAH患者血清Ang-1和Ang-2水平比較 2組患者ICA直徑、入院時DBP比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；入院時SBP、血清Ang-1和Ang-2水平比較重癥亞組高于輕癥亞組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05或P<0.01），見表2。

3 討論

aSAH的臨床病死率和重殘率較高，是臨床醫(yī)師和研究人員關(guān)注的焦點，但ICA形成和破裂的機制尚不明確。有報道指出，ICA瘤壁中層可見大量平滑肌細胞凋亡[1]。從結(jié)構(gòu)上講，平滑肌細胞是動脈中膜的主要細胞成分，在維持血管穩(wěn)定過程中并非一直處于生物學上的靜止狀態(tài)，而是存在動態(tài)改變的。這種動態(tài)改變表現(xiàn)為細胞凋亡與增殖的平衡和細胞表型的平衡。因此從本質(zhì)上看，ICA從發(fā)生到破裂，就是一個顱內(nèi)動脈局部血管壁損傷與修復失衡后發(fā)生的血管退化過程。

表2 據(jù)Hunt-Hess分級aSAH輕癥、重癥患者比較 [M（P25，P75）]

Ang是一個促血管生成的血管相關(guān)生長因子家族，對于維持成人體內(nèi)血管結(jié)構(gòu)穩(wěn)態(tài)和血管內(nèi)皮細胞靜息穩(wěn)定具有不可替代的作用[2]。Ang-1由血管平滑肌細胞分泌，與受體Tie-2結(jié)合，通過PI-3K/Akt信號通道使內(nèi)皮細胞免于發(fā)生多種損傷導致的細胞凋亡、壞死，防止微血管退化，通過調(diào)節(jié)內(nèi)皮細胞和血管平滑機細胞促進血管成熟，保證血管的穩(wěn)定[3-4]。有文獻報道，動脈粥樣硬化[5]、高血壓、腦梗死、腦出血[6]患者血漿Ang-1表達水平顯著增高。本研究顯示，aSAH作為出血性腦卒中的常見類型，其血清Ang-1表達水平顯著上調(diào)，可能與Ang-1被大量動員參與卒中早期血管、神經(jīng)修復有關(guān)。盡管ICA瘤壁平滑肌細胞數(shù)量減少，表達減弱，但在aSAH的應(yīng)激狀態(tài)下，機體的自我修復和自我保護占了主導，促使血清Ang-1迅速升高，因此也可以推測ICA破裂出血可能是啟動此類患者血清Ang表達數(shù)倍上調(diào)的關(guān)鍵時間點。

Ang-2主要表達于血管內(nèi)皮細胞，在生理狀況下正常成人的血管基本不表達，它與Ang-1競爭受體Tie-2，不引起Tie-2的磷酸化，但在病理狀態(tài)下可以促使Tie-2表達上調(diào)，其作用與Ang-1相反，即具有血管的重塑和內(nèi)膜的去穩(wěn)定作用[7]。據(jù)文獻報道，顱內(nèi)動靜脈畸形（BAVM）所致腦出血的標本中Ang-2表達水平顯著升高[8]；而高血壓和高血壓腦出血患者血漿Ang-2表達水平較正常人明顯升高[6]。本研究顯示，aSAH組血清Ang-2水平明顯高于對照組，重癥亞組明顯高于輕癥亞組，但2個亞組間年齡、性別、ICA直徑的差異無統(tǒng)計學意義。由此可見，血清Ang-1在腦卒中早期就普遍上調(diào)，而Ang-2的變化主要引起Ang-1與Ang-2比例的失調(diào)，這就決定了ICA瘤壁結(jié)構(gòu)的紊亂程度，即二者比例變化越大，動脈瘤可能的破損程度越嚴重，出血量就越多，患者預后可能越差。此外，在aSAH的眾多危險因素中，高血壓位居第4位[9]。本研究顯示，研究組SBP和DBP明顯高于對照組，且臨床重癥亞組SBP高于輕癥亞組，提示血壓變化可能在ICA增大、破裂中起到重要作用，其機制可能為：血壓升高，血流速度的增加，ICA內(nèi)皮細胞、平滑肌細胞受損并逐漸加重，Ang-1和Ang-2表達比例異常，形成破壞—修復—再破壞的過程。

血清學檢查在臨床簡單易行，分析血清Ang-1和Ang-2表達的臨床意義，可為探討ICA破裂可能的病理生理機制提供新的參考，同時血清Ang-1/Ang-2比例也有可能成為判定aSAH預后的重要指標。

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