馬秀華 宋風麗* 馬麗麗 石 鑫 李 妍 史 偉 王春霞 劉 盈 馬 琳

(1.首都醫(yī)科大學燕京醫(yī)學院附屬大興醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 102600;2.首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院皮膚科，北京 100045)

新生兒因其特殊的生理特點，免疫功能發(fā)育不完善、不成熟，抵抗力低下，易患醫(yī)院感染［1-3］，尤其是新生兒表皮的屏障功能不完善，更易于發(fā)生皮膚感染，是皮膚感染的高危人群［4］。近年來，新生兒皮膚感染已經(jīng)引起了醫(yī)院感染管理人員的重視。了解母嬰同室新生兒感染的臨床特點，可以為有效預防和控制母嬰同室新生兒感染的發(fā)生，制定有效的醫(yī)院感染管理措施提供依據(jù)，本研究對2009年1月～2010年12月期間的9 131例新生兒進行了皮膚感染專項研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取首都醫(yī)科大學燕京醫(yī)學院附屬大興醫(yī)院2009年1月～2010年12月期間在產(chǎn)科分娩的母嬰同室新生兒共9 131人。日齡0～7 d;其中陰道分娩2 913例，剖宮產(chǎn)6 218例。

皮膚感染的診斷標準按衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》［5］執(zhí)行。所有涉及的研究者按此標準進行培訓。

1.2 細菌培養(yǎng)、鑒定及藥敏試驗

感染部位用無菌棉簽取分泌物后放入無菌密閉容器中送檢做分泌物培養(yǎng)。采用麥康凱瓊脂平板、血瓊脂平板(杭州天和微生物試劑有限公司生產(chǎn))進行細菌培養(yǎng)，用德國德靈公司的DADE BEHRING全自動微生物鑒定儀進行菌株鑒定及藥敏試驗。試驗方法與判定標準按美國臨床實驗室標準委員會［6］2004年法規(guī)。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學分析，數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計描述及χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 新生兒皮膚感染發(fā)病率及疾病種類

分娩母嬰同室新生兒9 131例，感染206例，感染率為2.26%。年度感染率分別為2009年2.01%、2010年2.57%，2年度感染率比較，差異無統(tǒng)計學意義。感染以膿皰瘡(192例)為主，占93.2%，臍炎(14例)占6.8%。

2.2 不同天數(shù)新生兒皮膚感染構成比

206例皮膚感染病例，其中出生后1～3 d內(nèi)新生兒發(fā)生皮膚感染者185例，占89.81%，＞3 d者21例，占 10.19%，詳見表 1。

2.3 皮膚感染相關危險因素分析

206例皮膚感染病例，其中剖宮產(chǎn)方式分娩的新生兒發(fā)生皮膚感染186例，感染率為2.99%，陰道分娩的20例，感染率為0.69%，2者感染率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=47.783，P=0.000);產(chǎn)程延長者新生兒發(fā)生皮膚感染23例，感染率6.46%，產(chǎn)程正常者183例，感染率2.09%，2者感染率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=29.699，P=0.000);羊水正常者新生兒發(fā)生皮膚感染141例，感染率1.73%，羊水異常者65例，感染率6.72%，2者感染率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=97.813，P=0.000);有窒息的新生兒皮膚感染5例，感染率11.11%，無窒息者201例，感染率2.21%，2者感染率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=16.081，P=0.000);胎膜早破者新生兒皮膚感染 30例，感染率4.19%，無胎膜早破者 176例，感染率2.09%，2者感染率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=13.177，P=0.000)，詳見表2。

表1 不同天數(shù)新生兒皮膚感染構成比Tab.1 The proportion of the skin infection of newborn infants on different days

表2 皮膚感染相關危險因素Tab.2 The correlation risk factors in skin infection

2.4 病原菌監(jiān)測

對206例母嬰同室新生兒皮膚感染患兒進行病原菌監(jiān)測，送檢標本檢出病原菌154株，陽性率為74.76%。其中金黃色葡萄球菌(以下簡稱金葡菌)45株(29.22%)，肺炎克雷伯菌13 株(8.4%)，大腸埃希菌14 株(9.09%)，陰溝腸桿菌19 株(12.33%)，表皮葡萄球菌13株(8.4%)。新生兒皮膚感染主要病原菌分布見表3。

表3 不同年度新生兒皮膚感染主要病原菌構成比Tab.3 The proportion of main pathogens from the skin infection of newborn infants in different years n(%)

2.5 金葡菌的藥敏試驗結果

對45株金葡菌進行了藥敏實驗，結果表明萬古霉素、復方新諾明、哌拉西林/他唑巴坦和利奈唑烷對金葡菌具有良好的抗菌活性，而青霉素、氨芐西林和紅霉素等耐藥率相當高，詳見表4。

表4 金黃色葡萄球菌的藥敏實驗結果Tab.4 The results of drug sensitivity test in staphylococcus aureus (%)

3 討論

3.1 新生兒皮膚感染發(fā)病率

9131例母嬰同室新生兒，發(fā)生皮膚感染206例，平均感染率為2.26%，明顯低于首都醫(yī)科大學燕京醫(yī)學院附屬大興醫(yī)院同期醫(yī)院感染平均發(fā)病率(3.6%)。但比葉曉春等［7］報道的綜合性三級醫(yī)院0.68%的皮膚感染率高，說明了皮膚感染可發(fā)生在各年齡段，以新生兒更易發(fā)生感染。新生兒是免疫缺陷宿主，缺乏完整的角化表皮，不適合貯存白細胞，而白細胞具有修復趨化功能。因此，新生兒外源性抗原調(diào)節(jié)能力較低，補體及血清免疫球蛋白濃度低，容易引發(fā)皮膚感染［8］。

3.2 新生兒皮膚感染疾病分布

本組病例顯示新生兒皮膚感染的首要疾病是膿皰瘡，其次是臍炎。這是由于新生兒的生理特點所決定的，同時也與相關文獻［8］的報道一致。新生兒在出生后的幾天內(nèi)尚未建立完善的正常菌群，缺乏抗定植能力，造成金葡萄等毒力較強的病原菌侵襲定植，又因為新生兒皮膚柔嫩、黏膜較薄，容易發(fā)生損傷及感染，加上頸部、腋窩等部位皮膚褶皺較多，適于細菌定植和生長而發(fā)生膿皰瘡。臍部是新生兒的一個創(chuàng)面，也是細菌入侵的重要門戶，如果處理不恰當或護理不好，加上尿布遮蓋使其長期處于潮濕狀態(tài)，極易因此出現(xiàn)污染而發(fā)生感染。

3.3 新生兒皮膚感染發(fā)病天數(shù)

母嬰同室新生兒的皮膚感染89.81%發(fā)生在出生后3d，說明感染以產(chǎn)前感染和產(chǎn)時感染為主，提醒我們必須加強產(chǎn)前和產(chǎn)時的干預手段。產(chǎn)后感染僅占感染總例數(shù)的10.19%，證實了我們所采取的一系列醫(yī)院感染預防控制措施是有效的。

3.4 新生兒皮膚感染相關危險因素

調(diào)查分析結果表明，以剖宮產(chǎn)方式分娩、產(chǎn)程延長、羊水異常、胎膜早破、合并胎兒宮內(nèi)窘迫或窒息等圍產(chǎn)期合并癥的新生兒皮膚感染發(fā)病率明顯高于順產(chǎn)、產(chǎn)程正常、羊水正常、無胎膜早破、無圍產(chǎn)期合并癥的新生兒。本研究顯示新生兒皮膚感染89.81%發(fā)生在出生后3 d，再次證實感染以產(chǎn)前感染和產(chǎn)時感染為主。由此可見，分娩方式、產(chǎn)程、是否有圍產(chǎn)期合并癥是母嬰同室新生兒皮膚感染的相關危險因素。因此對母嬰同室新生兒皮膚感染的預防和控制，除做好新生兒住院期間的預防和控制措施之外，還應采取提前干預手段:做好母親的孕期保健以減少圍產(chǎn)期合并癥;積極治療生殖道感染以減少胎膜早破的發(fā)生;做好產(chǎn)程監(jiān)測及處理以防止產(chǎn)程延長和新生兒窒息的發(fā)生;盡可能采取無創(chuàng)分娩以減少感染的發(fā)生。

3.5 醫(yī)院感染病原菌監(jiān)測

監(jiān)測結果表明新生兒皮膚感染病原菌以革蘭陽性菌為主，金葡菌居于首位，與李向陽等［9］報道一致。Pillay T等［10］報道病原菌以葡萄球菌最為常見。206份新生兒皮膚感染的分泌物細菌培養(yǎng)結果顯示，葡萄球菌占48.05%(74/154)，與國外文獻［11］報道相近。近年來，表皮葡萄球菌、克雷伯菌、腸桿菌屬等條件致病菌、厭氧菌成為新生兒感染中常見的致病菌［12］。本研究顯示陰溝腸桿菌占12.33%(19/154)，表皮葡萄球菌占8.4%(13/154)，肺炎克雷伯菌占8.4%(13/154)，與國內(nèi)文獻［12］報道一致，提示應高度重視條件致病菌。

3.6 金黃色葡萄球菌的耐藥及治療

金葡菌是皮膚感染的主要致病菌之一，而耐甲氧西林金葡菌(methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA)的高度耐藥性是新生兒金葡菌感染持續(xù)存在且難以清除的重要原因。國外多項研究［13］報道新生兒皮膚感染金葡菌暴發(fā)流行。在意大利新生兒中皮膚感染金葡菌的分離率為77%，美國為61%，其中MRSA為 39%［14］。日本 MRSA分離率最高，占87%［15］。本研究中新生兒皮膚感染MRSA分離率為6.67%，明顯低于國外報道。

金葡菌耐藥問題越來越普遍，選擇敏感的抗菌藥物是有效治療新生兒金葡菌感染的關鍵。金葡菌對青霉素、氨芐西林和紅霉素等藥物的耐藥率相當高，表明MRSA感染已不容忽視［16］。目前認為免疫力低下、長期住院、曾經(jīng)靜脈使用抗生素是感染MRSA的危險因素，且新生兒由于生理上的不成熟和免疫系統(tǒng)的不完善，更易感染MRSA，而且這些菌株幾乎是多重耐藥菌［17］。這提示我們應根據(jù)藥敏結果，選用合適的抗感染藥物，以利延緩耐藥菌的產(chǎn)生。

［1］姜玲，廖和平，龔瑞娥，等.新生兒重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染的控制［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2009，19(18):2413-2414.

［2］熊惠佳.新生兒呼吸機相關性肺炎的臨床特點及護理對策［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2009，19(19):2551-2552.

［3］石計朋，王吉，錢燕，等.新生兒重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染調(diào)查分析［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2009，19(9):1077-1079.

［4］劉振聲，金大鵬，陳增輝.醫(yī)院感染管理學［M］.北京:軍事醫(yī)學科學出版社，2002:529.

［5］楊華明，易濱.現(xiàn)代醫(yī)院消毒學［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2002:413.

［6］National Committee of Clinical Laboratory Standards.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing;fourteenth informational supplement NCCLS document M100-S14［M］.Pennsylvania:NCCLS，2004:1-159.

［7］葉曉春，葉愛群.綜合醫(yī)院醫(yī)院感染監(jiān)測與控制［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2002，12(3):349.

［8］徐秀華.臨床醫(yī)院感染學［M］.長沙:湖南科學技術出版社，1998:176-183.

［9］李向陽，楊錦江，李方去，等.兒科耐甲氧西林葡萄球菌的感染情況及耐藥性［J］.中華兒科雜志，2002，40(5):304.

［10］Pillay T，Pillay D G，Hoosen A A，et al.Utility of surveillance bacterial cultures in neonatal umbilical infection exchange blood transfusions［J］.J Hosp Infect，1995，31(1):67-71.

［11］Fanos V，Verlato G.Staphylococcu sepidermidis isolation and antibiotic resistance in a neonatal umbilical infection intensive care unit［J］.J Chemother，1995，7(1):26.

［12］常立文.新生兒敗血癥［J］.新醫(yī)學，2006，37(9):608.

［13］Bertini G，Nicoletti P，Scopetti F，et al.Staphylococcus aureus epidemic in a neonatal nursery:a strategy of infection control［J］.Eur J Pediatr，2006，165(8):530-535.

［14］Hakim H，Mylotte J M，F(xiàn)aden H.Morbidity and mortality of Staphylococcal bacteremia in children［J］.Am J Infect Control，2007，35(2):102-105.

［15］Kitajima H.Prevention of methicillin-resistant staphylococcus aureus infections in neonates［J］.Pediatr Int，2003，45(2):238-245.

［16］謝永強，鄧秋連，陳卓瑤.廣州地區(qū)新生兒敗血癥的病原學探討.附261例檢測報告［J］.新醫(yī)學，2004，35(6):344.

［17］俞生林，馮星，肖志輝，等.新生兒耐甲氧西林葡萄球菌感染情況及耐藥性研究［J］.臨床兒科雜志，2003，21(2):83.