鐘文暉， 劉保江， 楊春艷， 王建剛 (山西醫(yī)科大學第三醫(yī)院麻醉科， 太原 030053;山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院麻醉科;通訊作者，E-mail:lbj5400@yahoo.com.cn)

近年來，微創(chuàng)外科技術的迅速發(fā)展使得后腹腔鏡手術成為治療腎上腺腫瘤的金標準［1］。利用腹腔鏡經(jīng)腹膜后徑路對腫瘤進行切除，創(chuàng)傷小，恢復快，痛苦少，患者住院時間短，支出費用大大降低，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的開放手術［2］。但是手術采取特殊體位、腹膜后間隙CO2充氣以及高碳酸血癥等因素使患者呼吸、循環(huán)和內(nèi)分泌系統(tǒng)病理生理發(fā)生顯著改變。本研究通過靶控輸注不同濃度瑞芬太尼復合丙泊酚行全憑靜脈麻醉，觀察其對非功能性腎上腺腫瘤后腹腔鏡切除術所致應激反應的抑制程度及血流動力學變化，探討較佳的瑞芬太尼靶控輸注血漿濃度。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASAⅠ－Ⅱ級擇期行后腹腔鏡非功能性腎上腺腫瘤手術患者45例，年齡26－65歲，體重45－68 kg，排除糖尿病患者，術前無神經(jīng)、精神疾病史，無長期使用精神及麻醉類藥物史。按患者的就診順序分為三組，每組15例。

1.2 麻醉方法 患者入手術室，開放靜脈通道，監(jiān)測心電圖(ECG)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動血壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SPO2)，插管后監(jiān)測PetCO2。術前30 min靜注東莨菪堿0.3 mg。麻醉誘導:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組瑞芬太尼血漿靶濃度分別設為4，6，8 ng/ml，輸注1 min達到設定的血藥濃度后，繼續(xù)輸注1 min瑞芬太尼，靜推順式苯甲磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg，然后開始輸注丙泊酚，血漿靶控濃度三組均為3 μg/ml，待患者意識消失，肌肉松弛后，行氣管插管，監(jiān)測PetCO2，連接麻醉機行機械通氣。麻醉維持:瑞芬太尼和丙泊酚靶濃度與誘導時相同，術中間斷靜脈推注順式苯甲磺酸阿曲庫銨維持肌松。手術取健側側臥腰橋墊高位，腹膜后間隙充氣壓力由氣腹機自動控制在14 mmHg，適當調(diào)整通氣頻率，維持PetCO2在35－40 mmHg之間。腹膜后氣體排凈后，停止輸注丙泊酚，術畢停用瑞芬太尼。

1.3 觀察指標 麻醉過程中持續(xù)監(jiān)測ECG、SBP、DBP、MAP、HR、SPO2及 PetCO2;記錄麻醉前 10 min(T1)，插管后1 min(T2)，后腹膜腔CO2充氣后10 min(T3)，術畢拔除氣管導管后1 min(T4)各時點上述監(jiān)測指標;術畢記錄停藥后呼吸恢復時間、呼之睜眼時間、拔管時間;術后24 h隨訪惡心嘔吐、頭痛、躁動、術中知曉及術后患者滿意度;檢測并記錄以上各時點末梢血糖。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料以±s表示，組內(nèi)各時點比較采用重復測量資料的方差分析，組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料用χ2檢驗進行比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 三組間患者年齡、體重、ASA分級、術前血糖、手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05，見表1)。

表1 患者一般資料(±s，n=15)Tab 1General information of patients(±s，n=15)

表1 患者一般資料(±s，n=15)Tab 1General information of patients(±s，n=15)

各指標三組間比較均P＞0.05

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2.2 血流動力學變化 三組MAP在T2時點均比T1時點顯著下降(P＜0.01)，Ⅲ組T3時點MAP與T1時點比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，其余兩組T3、T4時點MAP與T1時點比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);三組HR 在T2、T3較T1下降顯著(P ＜0.01)。各時點MAP、HR三組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05，見表2)。

2.3 血糖變化 三組患者T4時點血糖均較T1時點高(P＜0.05或P＜0.01);而且Ⅰ組T4時點血糖水平顯著高于Ⅱ、Ⅲ組(P＜0.05，見表3)。

表2 三組患者不同時點MAP、HR變化(±s，n=15)Tab 2Changes of MAP and HR at T1－T4in 3 groups(±s，n=15)

表2 三組患者不同時點MAP、HR變化(±s，n=15)Tab 2Changes of MAP and HR at T1－T4in 3 groups(±s，n=15)

同組與 T1相比，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01;各指標不同時點組間比較 P ＞0.05

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表3 三組患者不同時點血糖情況 (mmol/L，n=15)Tab 3 Changes of blood sugar in 3 groups at T1－T4 (mmol/L，n=15)

2.4 術后恢復情況 術畢自主呼吸恢復時間、呼之睜眼時間、拔管時間三組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05，見表4)。24 h術后訪視，Ⅲ組惡心嘔吐發(fā)生率稍高(見表5)，三組患者均無術中知曉發(fā)生，滿意率100%。

表4 三組患者術后呼吸、意識恢復情況 (n=15)Tab 4 Recovery time of spontaneous breathing and awareness after operation (n=15)

表5 三組患者術后并發(fā)癥情況 (n=15，例)Tab 5 Postoperative complications in 24 h after operation (n=15，cases)

3 討論

后腹腔鏡非功能性腎上腺腫瘤手術中，腹膜后間隙CO2氣體可使機體產(chǎn)生一系列病理生理變化，加之手術刺激和特殊體位的影響，更易引起較為明顯的應激反應。作為機體自身調(diào)節(jié)方式，應激反應有其積極的一面，但是如果反應過度甚至失控，則會產(chǎn)生不良影響。選擇恰當?shù)穆樽矸椒?，合適的麻醉藥物及劑量，改進麻醉技術能夠有效地抑制不良應激反應。

靶控輸注技術能夠維持穩(wěn)定的血漿藥物濃度，并且可以根據(jù)手術刺激強度及手術進程及時調(diào)整藥物劑量，有效控制麻醉深度［3］。瑞芬太尼被譽為21世紀的阿片類鎮(zhèn)痛藥［4］，鎮(zhèn)痛作用強，起效快，停藥后消退迅速，無蓄積作用［5］;丙泊酚起效快，代謝迅速，連續(xù)輸注無明顯蓄積，鎮(zhèn)靜作用強，與瑞芬太尼配合使用能夠取長補短，二者的藥代動力學特征都很適合用于靶控輸注給藥［6］，術中及時快速調(diào)整輸注劑量，滿足手術需要。阿片類藥物還可通過控制垂體和腎上腺激素的釋放和活動，來調(diào)控心血管功能，大劑量阿片類藥物應用可以明顯減輕傷害性刺激引起的應激反應，減少圍手術期并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究顯示，在插管后1 min三組患者血糖組間比較無顯著差異，同麻醉前相比亦無明顯升高，說明4－8 ng/ml瑞芬太尼均可有效抑制氣管插管所致的應激反應。術畢拔管后1 min三組的血糖均較術前升高，但Ⅰ組升高程度高于Ⅱ、Ⅲ組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義。由此說明在丙泊酚血漿濃度3 μg/ml的恒定條件下，瑞芬太尼6－8 ng/ml可有效抑制麻醉及手術操作所致的機體應激反應，并且隨著劑量的增加，抑制作用增強。

瑞芬太尼對血流動力學的影響亦呈劑量依賴性［7］。本研究中，三組患者HR在4個時點比較無統(tǒng)計學差異，但在插管后1 min及氣腹后10 min同麻醉前比較HR均明顯下降，說明三組血藥濃度均能有效抑制氣管插管及腹膜后CO2所致的心血管反應。可以看出，隨著瑞芬太尼靶控濃度的增加，MAP有逐漸下降的趨勢，隨著劑量加大，能增加對應激反應所引起交感興奮效應的抑制，導致心率、血壓發(fā)生較大變化［8］。

本研究結果表明，在后腹腔鏡非功能性腎上腺腫瘤切除術中，血漿靶控濃度4－8 ng/ml瑞芬太尼復合3 μg/ml丙泊酚全憑靜脈麻醉可有效抑制氣管插管所致的心血管反應;6－8 ng/ml瑞芬太尼血漿靶濃度能更有效抑制麻醉手術引起的應激反應;且以6 ng/ml瑞芬太尼能更好地維持血流動力學穩(wěn)定，有效抑制應激反應，減少術后并發(fā)癥，加快患者恢復，亦符合藥物經(jīng)濟學原則。

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