劉曉偉,劉盛業(yè),劉 志

中毒性肺水腫指毒物的毒性作用導(dǎo)致肺間質(zhì)及肺泡內(nèi)過量的水分淤滯,是急性中毒嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)損害[1]。我科重癥監(jiān)護(hù)室 2008年 12月收治 1例急性氮氧化合物吸入中毒后發(fā)生肺水腫的患者,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例簡介

患者,男,45歲,既往體健,以“吸入刺激性氣體后呼吸困難 8 h”為主訴來診?；颊呶氪碳ば詺怏w后乏力、頭暈、胸悶、咽部疼痛,逐漸出現(xiàn)呼吸困難和咳嗽,咳白色泡沫痰。查體:神清,端坐位,血壓 (BP)138/82 mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa),呼吸 (R)＞35次/min,心率 (P)128次/min,體溫(T)36.8℃,血氧飽和度 (SpO2)68%,唇指紫紺,咽充血,雙肺大量干濕啰音。肺部 CT:雙肺內(nèi)以肺門為中心彌漫分布的模糊片絮狀陰影,密度淺淡,境界不清 (見圖 1)。動(dòng)脈血?dú)夥治?ABG):pH 7.22,二氧化碳分壓(PaCO2)29 mm Hg,氧分壓 (PaO2)43 mm Hg(氧合指數(shù) 105 mm Hg),動(dòng)脈血乳酸(Lac)8.9 mmol/L,BE-14.6 mmol/L。血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù) (WBC)14.8×109/L,中性粒細(xì)胞百分比 0.92,血紅蛋白 (HGB)145 g/L,血小板計(jì)數(shù)(PLT)182×109/L。血 K+5.2 mmol/L,Na+138 mmol/L,尿素 (UREA)14.6 mmol/L,血肌酐 (SCr)96μmol/L,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (ALT)210 U/L,天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (AST)236 U/L,肌酸激酶 (CK)546 U/L,肌酸激酶同工酶(CK-MB)24 U/L,血漿 B型腦鈉肽(BNP)68 ng/L。來診后立即應(yīng)用糖皮質(zhì)激素沖擊治療 (甲潑尼龍 80 mg,1次/8 h,靜脈注射)和無創(chuàng)機(jī)械通氣,應(yīng)用德國西門子公司的呼吸機(jī) (MAQUET Servoi V.2.0),吸氣壓力 (IPAP)從 5 cm H2O(1 cm H2O=0.098 k Pa)開始逐漸上調(diào),呼氣末壓力 (EPEP)從 3 cm H2O始上調(diào),吸入氣體氧濃度 (FiO2)為 0.5。同時(shí)應(yīng)用二代頭孢菌素 (頭孢呋辛 2.25 g,2次/d)防治感染,以及祛痰、平喘、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)和酸堿平衡等對(duì)癥支持治療。無創(chuàng)通氣 4 h后,ABG:p H 7.30,PaCO244 mm Hg,PaO278 mm Hg(氧合指數(shù)156 mm Hg),Lac 6.4 mmol/L,BE-10.8 mmol/L。無創(chuàng)通氣 6 h,紫紺消失,呼吸困難緩解,BP 126/79 mm Hg,R 22次/min,P 98次/min,ABG:p H 7.32,PaCO246 mm Hg,PaO296 mm Hg(氧合指數(shù)160 mm Hg),Lac 5.7 mmol/L,BE-8.6 mmol/L。無創(chuàng)通氣參數(shù) IPAP最高達(dá) 14 cm H2O,EPEP最高為 5 cm H2O,FiO2為 0.4～0.7。中毒第 3天,病情明顯好轉(zhuǎn),無創(chuàng)正壓通氣和儲(chǔ)囊面罩吸氧交替進(jìn)行,肺部 CT示肺部片絮狀陰影大部消退,雙肺背側(cè)可見實(shí)變影及少量胸腔積液(見圖 2),ABG:pH 7.38,PaCO247 mm Hg,PaO294 mm Hg(氧合指數(shù) 235 mm Hg),Lac 1.5 mmol/L,BE-2.7 mmol/L。中毒第 4天給予甲潑尼龍松龍減量為40 mg,1次/8 h,后每日減量 40 mg,直至中毒第 7天停用。中毒第 5天停用無創(chuàng)通氣,改為面罩吸氧。中毒第 7天患者肺部 CT完全恢復(fù)正常 (見圖 3),ABG:p H 7.42,PaCO246 mm Hg,PaO2103 mm Hg(氧合指數(shù) 312 mm Hg),Lac 0.8 mmol/L,BE-1.4 mmol/L,康復(fù)出院。

圖 1 中毒后第 1天肺部 CTFigur e 1 Thechest CT of thepatient taken on the first day of poisoning showed diffuse alveolar infiltration in lungs

圖 2 中毒后第 3天肺部 CTFigur e 2 The chest CT taken on the 3rd day of poisoning depicted great improvement in lungs

圖 3 中毒后第 7天肺部 CTFigur e 3 Thechest CT of thepatient taken on the 7th day of poisoning showed no signs of apparent pulmonary abnormalities

2 討論

2.1 發(fā)病機(jī)制 氮氧化合物吸入中毒可導(dǎo)致呼吸道炎癥,氣管痙攣,肺泡上皮細(xì)胞和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,發(fā)生遲發(fā)性化學(xué)性肺水腫,其毒理作用為:(1)氮氧化物溶解在飽和水蒸氣或肺泡表面的液體中形成硝酸與亞硝酸,刺激并腐蝕肺泡上皮細(xì)胞及毛細(xì)血管壁,使其通透性增加,形成間質(zhì)性肺水腫。(2)損害肺泡表面活性物質(zhì),使肺泡萎縮。重度中毒患者的肺部影像學(xué)改變表現(xiàn)為間質(zhì)性和肺泡性肺水腫,呈彌漫分布的斑片狀,云絮狀陰影,密度淺淡而且不均勻,動(dòng)態(tài)變化快,經(jīng)對(duì)癥治療后可于短期內(nèi)吸收。

2.2 治療

2.2.1 氧療 急性氮氧化合物中毒時(shí)糾正缺氧是關(guān)鍵的措施,可避免因低氧血癥引起的繼發(fā)性臟器損害。氧療的作用能使肺泡氣氧分壓上升,加大肺泡 -毛細(xì)血管膜的氧分壓梯度,促進(jìn)氧的彌散。對(duì)神志清楚、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、自主呼吸規(guī)律、氣道分泌物少且能夠耐受無創(chuàng)機(jī)械通氣的低氧血癥患者可給予無創(chuàng)機(jī)械通氣,對(duì)提高肺泡壓及組織間壓、減少肺內(nèi)靜脈回流量及毛細(xì)血管內(nèi)液體的滲出,糾正低氧血癥,消除肺間質(zhì)水腫,糾正肺泡萎縮,增加肺泡通氣量,改善肺順應(yīng)性等均有重要作用,目標(biāo)是保持 PaO2＞8 kPa(60 mm Hg),SpO2＞90%[2]。但是,對(duì)腐蝕性強(qiáng)的氣體中毒的患者,EPEP要從低水平 (3～5 cm H2O)開始,最高限為10 cm H2O,防止發(fā)生氣胸、縱隔氣腫和肺大泡。也有報(bào)道無創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí),氣道內(nèi)分泌物或脫落的壞死黏膜被壓入細(xì)支氣管導(dǎo)致支氣管肺炎、肺不張。

2.2.2 糖皮質(zhì)激素治療 糖皮質(zhì)激素作為 “非特異性的解毒藥”,是治療刺激性氣體中毒最為有效的藥物,其應(yīng)用原則為:早期、足量、短程。 (1)早期是指吸入毒物 4 h內(nèi),靜脈給予,越早越好;(2)足量是指糖皮質(zhì)激素的劑量要大,首次必須靜脈沖擊療法;(3)短程是指用藥時(shí)間,一般大劑量用藥為3～5 d,然后根據(jù)病情及毒物特性持續(xù)使用中等劑量的激素。對(duì)有發(fā)生肺纖維化及閉塞性細(xì)支氣管炎以及心肌損害者應(yīng)在肺水腫基本控制后,改為中、小劑量激素維持2～3周。

2.2.3 應(yīng)用抗生素預(yù)防感染 氮氧化合物吸入性損傷,由于異物清除功能減退,壞死的氣道黏膜和肺泡細(xì)胞以及富于蛋白質(zhì)的水腫液都是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基;此外,應(yīng)用大劑量的糖皮質(zhì)激素,延緩細(xì)胞黏膜的修復(fù),臨床上常會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、膿痰、WBC增高,肺部出現(xiàn)啰音等肺部細(xì)菌感染的征象,為此,對(duì)吸入性損傷患者要早期預(yù)防使用抗生素。

2.2.4 治療過程中應(yīng)注意的問題[3-5]中毒性肺水腫的機(jī)制主要是氣血屏障組織的通透性增高,與心源性肺水腫主要由于血管流體靜壓升高為主要機(jī)制明顯不同,把中毒性肺水腫按心力衰竭處理,大量應(yīng)用洋地黃類藥物易發(fā)生毒性反應(yīng)。嚴(yán)重中毒性肺水腫可使用利尿劑 (常用呋塞米20～40 mg,靜脈注射),以減少肺循環(huán)血容量,減少滲出,但大量應(yīng)用利尿劑可能引起或者加重血容量不足,易產(chǎn)生電解質(zhì)紊亂,如低鉀、低氯等,可補(bǔ)充氯化鉀。當(dāng)發(fā)生酸中毒和電解質(zhì)紊亂時(shí),應(yīng)根據(jù)ABG或二氧化碳結(jié)合力測(cè)定結(jié)果,給予5%碳酸氫鈉靜脈滴注以糾正酸中毒。氧療不及時(shí),難以糾正低氧血癥,氧療時(shí)間長,濃度高,易造成氧中毒;并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征 (ARDS)時(shí)需用 PEEP,但有并發(fā)縱隔氣腫和氣胸等呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的可能;糖皮質(zhì)激素用量不足,肺水腫難以消退;用藥過多或時(shí)間過長,肺部感染難以控制或發(fā)生應(yīng)激性潰瘍;抗生素用量不足、使用不當(dāng)使肺部感染加重,過量應(yīng)用廣譜抗生素,又會(huì)導(dǎo)致菌群失調(diào)。

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