徐芳

淋巴管平滑肌瘤病 (lymphanyioleiomyomatosis,LAM)因常累及肺部故又叫肺淋巴管平滑肌瘤病,是一種原因不明的、臨床上十分罕見的肺間質(zhì)疾病。1993年國內(nèi)才首次報道此種病例,因發(fā)病率低且起病隱匿,臨床易誤診、漏診,因而此后多為散在的個案報道?，F(xiàn)將 12例 LAM患者的臨床特點總結(jié)如下,以期提高臨床醫(yī)生對本病的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院及其他幾家醫(yī)院 1995—2009年收治的 12例 LAM患者,其中 2例為作者本人診治。

1.2 方法 回顧性分析 LAM患者的臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果,重點介紹作者本人診治的 2例患者的臨床資料。

2 結(jié)果

2.1 典型病例介紹 患者 1,女,39歲,紡織工人,生育 2次。因活動后喘氣 5年,加重伴咳嗽、咳痰 20余天入院。患者于 2005年無明顯誘因出現(xiàn)活動后喘氣,休息可緩解。期間數(shù)次就診于當?shù)馗骷裔t(yī)院,診斷過 “肺炎”、 “慢性支氣管炎”、“慢性阻塞性肺疾病”、 “肺纖維化”,并給予抗感染抗炎治療,無明顯好轉(zhuǎn)。1年前突然出現(xiàn)喘氣加重,伴胸悶,于當?shù)蒯t(yī)院行 X線胸片檢查提示 “左側(cè)自發(fā)性氣胸”,行胸腔閉式引流術后癥狀緩解。半月后又因咳嗽、咳痰加重伴高熱再次到當?shù)蒯t(yī)院住院,行肺 CT等檢查診斷為 “塵肺?肺氣腫”,給予抗感染抗炎等治療后好轉(zhuǎn)出院。20 d前受涼后咳嗽、咳痰、喘氣加重,在當?shù)蒯t(yī)院就診考慮為 “塵肺并肺部感染”,給予抗感染、抗炎平喘治療 1周,隨后咳嗽、咳痰減輕但仍喘氣較重轉(zhuǎn)我院就診。入院時患者的生命體征平穩(wěn),雙肺呼吸音下降,未聞及明顯的干濕性啰音,心率 89次/min,無病理性雜音,雙下肢無水腫。血常規(guī)檢查示:白細胞計數(shù) 7.1×109/L,中性粒細胞 0.71%;肝腎功能均正常;血氣分析顯示:p H 7.38,氧分壓(PO2)68 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),二氧化碳分壓(PCO2)40 mm Hg,血氧飽和度 (SO2)94%;風濕全套檢查均陰性;心臟彩超及心功能測定正常;腹部彩超檢查未見異常;肺功能檢查示:(1)嚴重阻塞性肺通氣功能障礙;(2)最大通氣量嚴重降低;(3)殘氣量增加;(4)氣道阻力增加。肺部 CT檢查:(1)見雙肺彌漫性薄壁囊狀改變;(2)右側(cè)自發(fā)性氣胸 (見圖 1)。肺活檢病理診斷為肺淋巴管平滑肌瘤病。入院確診后給予安宮黃體酮 10 mg口服,1次/d,并囑長期治療,定期復診。2個月后追蹤詢問患者病情,自訴喘氣較前減輕,目前仍在治療中。

患者 2,女,24歲,公司職員,孕 1次,未育。因反復發(fā)作下腹痛 8個月入住婦產(chǎn)科。8個月前因異位妊娠、急性盆腔炎在外地醫(yī)院治療過程中發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸腔積液,抽出胸腔積液提示為乳糜胸,未行特殊治療。近 8個月因自覺無明顯呼吸道癥狀而未到醫(yī)院進一步診治。此次因下腹痛到婦產(chǎn)科住院治療。入院時無明顯呼吸道癥狀,體檢發(fā)現(xiàn)右肺呼吸音稍低。血常規(guī)檢查示:白細胞計數(shù) 6.94×109/L,中性粒細胞 62.5%;肝腎功能正常;血氣分析顯示:pH 7.36,PO289 mm Hg,PCO239 mm Hg,SO298%;胸腔 B超檢查提示右側(cè)胸腔積液,為乳糜樣胸腔積液;盆腔B超檢查提示子宮右側(cè)底部有實質(zhì)性包塊。肺功能檢查示:(1)中度阻塞性肺通氣功能障礙;(2)最大通氣量輕度下降。肺部 CT檢查示:(1)右中葉肺不張;(2)右肺中葉纖維灶;(3)雙肺彌漫性囊狀改變;(4)右側(cè)胸腔積液 (見圖 2)。請我科會診考慮為肺淋巴管平滑肌瘤病可能,行肺活檢確診。建議患者長期口服安宮黃體酮 10 mg,1次/d,并囑避孕以免加重病情。3個月后因患者強烈要求妊娠而自行中斷所有治療。

圖 1 CT見雙肺彌漫性薄壁囊狀改變并右側(cè)自發(fā)性氣胸Figure 1 CT showed bilateral diffuse cystic airspaces change and pneumothorax in right lung

圖 2 CT見雙肺彌漫性薄壁囊狀改變,右中葉肺不張,右肺中葉纖維灶,右側(cè)胸腔積液Figure 2 CT showed bilateral diffuse cystic airspaces change,right middle lobe atelectasis up,right middle lobe fiber stove,right pleural effusion

2.2 其他 10例 LAM患者的臨床特點

2.2.1 一般情況 患者均為女性,年齡在 21～59歲,其中 21～45歲育齡期的有8例 (占 80%),1例為 48歲,絕經(jīng) 1年,另 1例為 59歲,絕經(jīng) 7年?；颊呔鶡o長期吸煙史,6例患者否認有害物質(zhì)接觸史,其他 4例有棉花、油漆、皮革、粉塵長期接觸史。

2.2.2 臨床表現(xiàn) 本病常見癥狀有呼吸困難、氣胸和乳糜胸。本組 8例 (80%)患者伴有呼吸困難、喘氣癥狀,其中 5例為首發(fā)癥狀;5例 (50%)有氣胸發(fā)作史,其中 2例為首發(fā)就診;4例有胸腔積液病史,其中乳糜胸 3例,1例同時有乳糜腹腔積液,2例為首發(fā)就診;1例因腹痛就診,追問病史有活動后喘氣。同時伴有以上 3個癥狀的有 3例,伴有 2個的有5例。此外,還有 2例伴咯血,4例伴不同程度的咳嗽。

2.2.3 實驗室檢查 肺功能、血氣分析及 CT是診斷 LAM的重要依據(jù)。本組 9例患者行肺功能檢查,其中 6例為阻塞性通氣功能障礙,3例為混合性通氣功能障礙,無限制性通氣功能障礙患者。8例行血氣分析,其中 3例為 I型呼吸衰竭,2例為Ⅱ型呼吸衰竭,余下 3例雖正常但有不同程度的低氧血癥 (PO2＜80 mm Hg)。10例患者均行肺 CT檢查,均有不同程度的多發(fā)薄壁囊性改變,囊腔大小不等,且分布無特異性,2例伴有肺大泡,3例有縱隔淋巴結(jié)腫大。此外,該組有 1例患者伴有盆腔腫塊,1例伴腎臟腫塊,2例腹膜后淋巴結(jié)腫大。

3 討論

LAM幾乎均發(fā)生于女性,且多為育齡期婦女,故推測 LAM的發(fā)病原因與雌激素有關[1]。本人收治的 2例患者和其他醫(yī)院的 10例患者也均為女性,且大部分在 ＜45歲的育齡期內(nèi)。另外 1例 48歲但絕經(jīng)剛 1年,推測與早期誤診漏診有關。還有1例就診時 59歲,絕經(jīng) 7年,但發(fā)病時間有 5年,且長期服用一些保健品,推測保健品中可能含有影響激素水平的成分。因此,育齡婦女發(fā)病是本病診斷的特點之一。但也有報道男性發(fā)病和絕經(jīng)后女性發(fā)病的案例[2],其中原因值得進一步研究。目前尚無報道 LAM的發(fā)病與吸煙及其他有害物質(zhì)接觸史有關,本文所有病例也未顯示此差異性。

目前的研究表明 LAM的病理基礎是:異常增生的平滑肌細胞沿著淋巴管壁、細支氣管壁、小血管壁、肺泡壁及肺間質(zhì)內(nèi)外增生,可形成結(jié)節(jié),引起這些官腔的狹窄和阻塞,氣道局部阻塞使遠端肺泡擴張融合成囊狀腔,囊壁有 LAM細胞覆蓋,胸膜下囊腔破裂引起氣胸,靜脈充血破裂引起咯血,淋巴管阻塞引起乳糜胸[3]。本文所述的 12例患者中,11例有不同程度的喘氣、氣胸、乳糜胸、咯血等呼吸道癥狀,且同時有 2種及 2種以上癥狀的比例高于 50%以上,只有 1例自述無呼吸道癥狀,但檢查發(fā)現(xiàn)有乳糜胸病史,可能與疾病早期、患者耐受性好等有關。此外,除了呼吸道癥狀外,縱隔、腹膜后、盆腔的淋巴系統(tǒng)及臟器也可受累[4]。本文整理的病例中,有 1例患者的首診原因是腹痛,另外有多例縱隔及腹膜后淋巴結(jié)腫大,所以當臨床上遇到腹痛、腹脹或腹部包塊的育齡婦女時要值得注意,需進一步檢查確診。

平滑肌細胞的異常增生導致氣道阻塞和肺彌散功能障礙,多表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙和以阻塞為主的混合性通氣功能障礙。本文所有病例的肺功能均符合以上特點。這種肺功能的改變多在發(fā)病早期有下降,有時早于癥狀,如本文所述患者 2無明顯呼吸道癥狀時肺功能提示已有中度下降。因此,臨床上如遇見反復氣胸或乳糜胸的育齡婦女要盡早行肺功能檢查,以免漏診。另外,值得注意的是因為喘氣和肺功能阻塞性改變,早期極易誤診為慢性阻塞性肺疾病,如患者1早期較長時間誤診為慢性支氣管炎和慢性阻塞性肺疾病而延誤治療。

CT對 LAM具有很高的診斷價值,特別是高分辨率 CT。肺部 CT的特征性改變是:雙肺廣泛囊狀影,多呈圓形或卵圓形,大小較一致,直徑在 2～60 mm,囊壁均勻,最厚約 4 mm,囊腔分布較對稱、均勻,無明顯區(qū)域傾向性,部分囊壁邊緣可見血管影,有時還可見結(jié)節(jié)樣、毛玻璃樣改變[5]。本文所有病例都具有上述的均勻薄壁囊腔表現(xiàn)。但臨床經(jīng)驗不足的醫(yī)生常將此改變誤診為中央型肺氣腫和肺間質(zhì)纖維化,如患者 1。小葉中央型肺氣腫的囊腔無明顯囊壁,分布不均,大小不等,血管影多在中央?yún)^(qū),肺間質(zhì)纖維化病變多在肺底和胸膜下,囊壁較厚可與之鑒別。另外,腹腔臟器的 CT表現(xiàn)同樣有較高的診斷意義,可累及肝臟、腎臟、盆腔等,以腎臟最多。本文也收集1例伴有腎臟腫瘤的患者。據(jù)報道將近一半的 LAM患者伴有腎臟的血管平滑肌脂肪瘤[6],如 CT發(fā)現(xiàn)瘤體內(nèi)有脂肪成分則要高度懷疑 LAM,即使未發(fā)現(xiàn)脂肪成分也要追蹤和穿刺活檢以免漏診。

本病最后的診斷依靠穿刺活檢。本文收集的患者均經(jīng)活檢病理證實。但當患者具有喘氣、咯血、氣胸、乳糜胸等臨床癥狀,且有典型的肺部及腹部 CT表現(xiàn)時,臨床上也不必完全依賴活檢來診斷[7]。

目前 LAM尚無有效的治療方法,妊娠、月經(jīng)及口服雌激素均會加重病情。一般使用抗雌激素治療 (安宮黃體酮)延緩病情發(fā)展,但療效不確定,同時也可聯(lián)用卵巢切除術,病情重者行肺移植術。本文所有患者均用安宮黃體酮治療,但因未追蹤復查,遠期療效尚不知曉,需進一步追蹤觀察。均統(tǒng)計,本病從出現(xiàn)癥狀到確診平均時間為 (3.5±4.5)年[8],且預后差,常于出現(xiàn)癥狀后 10年死于呼吸衰竭。但我們相信隨著對該病的不斷認識,臨床診斷經(jīng)驗的不斷豐富,確診時間將越來越短,治療效果會越來越好。

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