黃紅梅，李俐

急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)為一組冠狀動脈疾病，包括不穩(wěn)定性心絞痛(unstable anginapectoris，UAP)、非 ST 段抬高心肌梗死(non-ST elevation myocardial infarction，NSTEMI)、ST段抬高心肌梗死(ST elevation myocardial infarction，STEMI)及冠心病猝死(sudden coronary death，SCD)。臨床上將UAP及NSTEMI通稱為非ST段抬高急性冠脈綜合征(non-ST elevation acute coronary syndrome，NSTEACS)。對ACS患者應(yīng)盡快制定治療方案，恢復閉塞冠狀動脈(冠脈)的血流，臨床上多采用藥物治療、經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)和搭橋術(shù)，對低、中危的NSTEACS患者，可行保守治療［1］。本研究通過比較60歲以上老年NSTEACS患者常規(guī)藥物保守治療及聯(lián)合使用替羅非班的療效和不良反應(yīng)，旨在探討替羅非班在老年NSTEACS 患者中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月至2010年3月在廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的68例老年ACS患者(年齡＞60歲)，其中男性47例，女性21例，年齡62～85(69.8±6.4)歲。所有患者在簽署知情同意書后入選。

1.2 選擇標準及分組 診斷標準符合中華醫(yī)學會心血管病學分會制定的《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》［2］，并排除:①凝血功能障礙;②心臟手術(shù)史;③1年內(nèi)消化道出血史或腦血管病史;④難以控制的高血壓(＞180/110 mm Hg)(1mm Hg=0.133 kPa);⑤非冠狀動脈疾病所致心絞痛;⑥嚴重的心律失常、心源性休克;⑦對受試藥品中的任何成分過敏;⑧嚴重肝腎功能受損。入選患者隨機分為治療組和對照組兩組，行藥物保守治療，治療組在對照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用替羅非班。

1.3 治療措施 兩組患者均常規(guī)使用阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d、硝酸酯類、他汀類藥物及低分子肝素等藥物，替羅非班治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用替羅非班靜脈輸注，負荷劑量0.4 μg/(kg·min)，于30 min內(nèi)輸注完畢，而后以0.1 μg/(kg·min)的速率維持滴注至48 h。

1.4 研究終點和安全評估 終點事件以住院期間和隨訪3個月內(nèi)出現(xiàn)主要心血管事件(MACE)，包括心源性死亡、新發(fā)心肌梗死和頑固性心肌缺血。安全評估:①主要觀察住院期間出血并發(fā)癥的發(fā)生率，根據(jù)TIMI出血分級標準評定出血程度;②血小板減少癥的發(fā)生率，血小板減少定義為血小板計數(shù)≤80×109/L。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗，計數(shù)資料用百分數(shù)或率表示，兩組間率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本資料 兩組間基本資料比較(表1)，差異均無統(tǒng)計學意義(P均＞0.05)。

表1 兩組患者基本資料

2.2 MACE的發(fā)生率 替羅非班治療組住院期間發(fā)生心源性死亡、新發(fā)心肌梗死和頑固性心肌缺血的例數(shù)分別為0、0、3 例，對照組分別為 1、0、3 例，兩組MACE發(fā)生率分別為8.8%和11.8%。隨訪3個月治療組發(fā)病例數(shù)為0、1、4例，對照組分別為1、3、8例，兩組MACE發(fā)生率分別為14.7%和35.3%。替羅非班治療組住院期間和隨訪3個月MACE發(fā)生率均有降低趨勢，住院期間兩者MACE發(fā)生率差異無顯著性(χ2=0.159，P ＞0.05)，隨訪 3 個月兩者MACE 發(fā)生率差異有顯著性(χ2=3.843，P ＜0.05)。

2.3 出血并發(fā)癥及血小板減少癥的發(fā)生率 住院期間替羅非班治療組出現(xiàn)大量出血1例，表現(xiàn)為嘔血、血紅蛋白明顯下降65 g/L，停用替羅非班，并予制酸護胃止血及輸血治療后好轉(zhuǎn)，黑便1例，牙齦出血1例，鼻出血1例;對照組出現(xiàn)血尿1例，皮膚瘀斑2例。兩組分別有4例(11.8%)和3例(8.8%)患者達到TIMI出血的標準。各有1例發(fā)生血小板減少癥，停用替羅非班等藥物后得到改善。兩組出血并發(fā)癥及血小板并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

3 討論

ACS是老年人中常見的心血管急癥和主要死因之一，75%的患者為NSTEACS。老年患者常伴有高血壓、糖尿病、高脂血癥等多種危險因素，75歲以上ACS患者死亡率是年輕患者的4倍以上［3］。因此對于老年NSTEACS的治療是臨床關(guān)注的重要課題。

NSTEACS病理生理基礎(chǔ)為冠狀動脈粥樣硬化斑塊的破裂或糜爛，使周圍血小板粘附聚集，形成血栓，造成冠狀動脈管腔部分堵塞。非閉塞性血栓大多為淺表性、富含血小板和少含纖維蛋白的白色血栓組成，而血小板激活、粘附和聚集是血栓形成的關(guān)鍵性起始步驟，因此抗血小板抗凝治療是NSTEACS治療的重點?，F(xiàn)階段常規(guī)藥物保守治療使用的抗血小板藥物阿司匹林、氯吡格雷及抗凝藥物肝素等取得了明顯的臨床療效，但其MACE發(fā)生率仍居高不下。大量臨床試驗證實，聯(lián)合使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑可以明顯降低ACS患者的MACE發(fā)生率［4］。

替羅非班是一種特異性高的非肽類GPⅡb/Ⅲa受體的可逆性拮抗劑，通過精氨酸、甘氨酸、天冬氨酸(RGD)序列占據(jù)血小板GPⅡb/Ⅲa的交聯(lián)位點，競爭性抑制纖維蛋白原或血管假血友病相關(guān)因子介導的血小板聚集，阻止與GPⅡb/Ⅲa的結(jié)合，阻斷了血小板激活和聚集的最后共同通路，強有效地及時阻斷血小板的交聯(lián)、聚集，防止血栓形成，減少MACE的發(fā)生。此外，替羅非班還可抑制血小板激活過程中釋放的大量縮血管物質(zhì)和炎癥因子，減輕栓塞冠脈的收縮狀態(tài)和炎癥反應(yīng)，恢復冠脈血流的供應(yīng)，促進心肌的微循環(huán)灌注，改善ACS患者的預后。本研究結(jié)果顯示，老年NSTEACS患者替羅非班治療組住院期間、隨訪3個月MACE發(fā)生率與對照組比較均有下降趨勢，隨訪3個月兩者MACE發(fā)生率(P＜0.05)為差異有統(tǒng)計學意義，住院期間兩者無顯著性差異，可能與樣本量偏小有關(guān)。

替羅非班最主要的不良反應(yīng)是出血和血小板減少，本研究中替羅非班治療組出血的發(fā)生率略高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義，研究結(jié)果與文獻相符合［5］。而兩組血小板減少的發(fā)生均為1例，僅占總例數(shù)的2.9%，其血小板減少發(fā)生率較低，停用替羅非班等藥物后得到改善，表明其作用是可逆的［6］。大量研究亦證實替羅非班在ACS患者中的使用是安全有效的［7-8］。

綜上所述，替羅非班是治療老年NSTEACS安全有效的抗血小板藥物之一，可減少患者MACE的發(fā)生，改善老年NSTEACS患者的預后。

［1］呂樹錚.急性冠狀動脈綜合征治療熱點評述［J］.中國介入心臟病學雜志，2005，13(1):3-4.

［2］中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南［J］.中華心血管病雜志，2007，35(4):295-304.

［3］何勝虎，袁彬，陳述，等.鹽酸替羅非班在老年急性冠狀動脈綜合征患者中的應(yīng)用［J］.中華急診醫(yī)學雜志，2009，18(8):826-830.

［4］ Cannon CP，Weintraub WS，Demopoulos LA，et al.Comparison of early invasive and conservative strategies in patients with unstable coronary syndromes treated with the glycoprotein IIb/IIIa inhibitor tirofiban［J］.N Engl J Med，2001，344(25):1879-1887.

［5］陳忠，馬根山，馮毅，等.國產(chǎn)替羅非班在高齡急性冠狀動脈綜合征患者介入治療中的應(yīng)用［J］.中國介入心臟病學雜志.2006.14(6):365-368.

［6］ Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Syndrome Management in Patients Limited by Unstable Signs and Symptoms(PRISM-PLUS)Study Investigators.Inhibition of the platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor with tirofiban in unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction［J］.N Engl J Med，1998，338(21):1488-1497.

［7］ The RESTORE Investigators.Randomized Efficacy Study of Tirofiban for Outcomes and REstenosis.Effects of platelet glycoprotein IIb/IIIa blockade with tirofiban on adverse cardiac events in patients with unstable angina or acute myocardial infarction undergoing coronary angioplasty［J］.Circulatian，1997，96(5):1445-1453.

［8］Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Syndrome Management(PRISM)Study Investigators.A comparison of aspirin plus tirofiban with aspirin plus heparin for unstable angina［J］.N Engl J Med，1998，338(21):1498-1505.