常瑜，路長鴻，趙玉紅，王松濤，郭曉，任曉慶

緩慢性心律失常可發(fā)生于各年齡段，常引起患者頭暈、黑矇、心悸、乏力等癥狀，嚴(yán)重者可致暈厥、阿斯綜合征發(fā)作甚至猝死，藥物治療療效甚微。隨著1958年第一臺(tái)心臟起搏器置入人體以來，人工心臟起搏技術(shù)迅速發(fā)展并成為治療緩慢性心律失常唯一直接有效的方法。本研究對(duì)青島阜外醫(yī)院心臟中心204例置入起搏器的緩慢性心律失常患者隨訪半年至四年，評(píng)價(jià)人工心臟起搏技術(shù)的療效和安全性，總結(jié)隨訪程控的內(nèi)容和意義。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2006年5月至2010年1月在青島阜外醫(yī)院心臟中心置入心臟起搏器的緩慢性心律失?；颊?04例。其中男性患者90例，女性114例，年齡32～89歲，平均年齡68.7歲。首次置入198例，更換置入6例。其中病態(tài)竇房結(jié)綜合征124例(慢快綜合征35例，嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩、心臟變時(shí)性功能不全12例，竇性停搏和竇房傳導(dǎo)阻滯77例);房室傳導(dǎo)阻滯56例(三度及間歇性三度房室傳導(dǎo)阻滯45例，二度二型房室傳導(dǎo)阻滯11例);雙結(jié)病變9例;心房纖顫(房顫)伴長R-R間期15例。所有患者均符合2002 ACC/AHA/NASPE起搏器指南［1］或2008 ACC/AHA/HRS心律失常置入裝置指南［2］所列適應(yīng)征。術(shù)前出現(xiàn)頭暈乏力癥狀的67例，黑矇68例，有暈厥并摔傷史25例，抽搐3例。合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)者78例，合并高血壓者135例，合并糖尿病者65例。

1.2 隨訪程控 對(duì)置入起搏器的患者進(jìn)行定期隨訪及程控，觀察患者癥狀及生活質(zhì)量改善情況，記錄并發(fā)癥發(fā)生情況等。

2 結(jié)果

2.1 置入起搏器情況 所有患者均手術(shù)成功，無死亡病例，術(shù)前心動(dòng)過緩癥狀消失或改善。置入DDD型起搏器174例，VVI型30例(其中房顫伴長R-R間期患者15例)。分別為Medtronic 50例，Vitatron 70例，St.Jude.Medical 84例。所有患者均經(jīng)鎖骨下靜脈(右側(cè)189例，左側(cè)15例)路徑置入起搏器電極。術(shù)中測(cè)試如下(表1)。術(shù)后一周內(nèi)，三月，半年，一年，二年，三年或更長時(shí)間的定期隨訪及程控，隨訪患者178例(87%)。

表1 術(shù)中心房、心室電極導(dǎo)線閾值、阻抗、感知靈敏度測(cè)試結(jié)果(±s)

表1 術(shù)中心房、心室電極導(dǎo)線閾值、阻抗、感知靈敏度測(cè)試結(jié)果(±s)

測(cè)試部位 閾值(V) 阻抗(Ω) 感知靈敏度(mV)0.90 ±0.41 533 ±97 3.44 ±1.19心室心房0.72 ±0.26 572 ±135 9.34 ±3.68

2.2 術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥

2.2.1 電極脫位 發(fā)生3例，其中心室電極脫位1例(0.5%)、心房電極脫位2例(1.0%)。心室電極脫位為完全脫位，發(fā)生于1例三度房室傳導(dǎo)阻滯患者，術(shù)后2月患者再發(fā)頭暈、黑矇，心電圖示起搏與感知不良，胸透示心室電極脫位至三尖瓣口，予二次手術(shù)調(diào)整心室電極位置。隨訪1.5年起搏器工作良好。心房電極脫位2例均為電極微脫位導(dǎo)致心房間歇性起搏障礙(圖1)。這2例患者均為慢快綜合征，不需心房持續(xù)起搏且心室電極起搏功能良好，未予手術(shù)調(diào)整。1例予增加心房輸出電壓至3.5 V，脈寬至1.0 mV，所有心房起搏均有效奪獲心房，隨訪3年情況無明顯變化。1例予增加心房輸出電壓至3.5 V，脈寬至1.0 mV，復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖示間歇性心室起搏7%(該患者房室傳導(dǎo)功能正常，心室起搏考慮主要為心房起搏失奪獲所致)。隨訪一年上述情況未有明顯變化，患者未出現(xiàn)明顯不適。

2.2.2 囊袋血腫 發(fā)生1例(0.5%)，術(shù)后1 h發(fā)現(xiàn)囊袋血腫，抽吸無效，立即予二次手術(shù)徹底止血。

2.2.3 穿刺鎖骨下靜脈引起少量血液進(jìn)入胸膜腔并引發(fā)胸膜反應(yīng) 發(fā)生1例(0.5%)，術(shù)后1 h癥狀消失。

2.2.4 起搏器突然失靈 發(fā)生1例(0.5%)，該例患者起搏器術(shù)后三個(gè)月程控示起搏與感知功能良好，術(shù)后五個(gè)月患者突感頭暈乏力，心電圖顯示竇性心動(dòng)過緩，心率37次/min，未見起搏信號(hào)。經(jīng)體外程控起搏器恢復(fù)正常工作，測(cè)試起搏與感知功能良好。隨訪一年未再發(fā)生起搏器功能障礙。

圖1 心房電極微脫位導(dǎo)致間歇性起搏障礙心電圖表現(xiàn)(圓圈處為心房脈沖失奪獲，繼而心室起搏;箭頭所指為心房脈沖奪獲心房，心室為自身下傳波)

2.3 隨訪程控情況

2.3.1 心室過度感知 1例患者肌電干擾導(dǎo)致心室過度感知，降低心室感知靈敏度后，隨訪一年未再發(fā)生間歇現(xiàn)象(圖2a、2b)。

圖2 心室過度感知心電圖表現(xiàn)(圖2a中第1、2、5、6個(gè)QRS波為起搏器以VAT方式工作，第3、4個(gè)QRS波為患者活動(dòng)上肢發(fā)生肌電干擾導(dǎo)致心室過度感知，抑制了QRS波發(fā)放，在1.6 s間歇后出現(xiàn)自身逸搏。程控顯示心室感知靈敏度為2.0 mV。圖2b中將心室感知靈敏度程控為4.0 mV后，再次活動(dòng)上肢后不再出現(xiàn)過度感知，按VAT模式工作。)

2.3.2 起搏器介導(dǎo)的心動(dòng)過速 12例患者發(fā)生過起搏器介導(dǎo)的心動(dòng)過速，均被起搏器自動(dòng)識(shí)別和終止。

2.3.3 快速性房性心律失常 38例患者發(fā)生過快速性房性心律失常，并發(fā)生了自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換(auto mode switch，AMS)。1例三月內(nèi)發(fā)生AMS 106次，最長時(shí)間6 h 23 min，提示該患者頻繁發(fā)作快速性房性心律失常。給予患者口服心律平三月后復(fù)查:發(fā)生AMS的次數(shù)降至23次，最長時(shí)間降至46 min。

3 討論

van Eck等［3］在荷蘭進(jìn)行的多中心起搏器術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)在置入起搏器一年后其與健康相關(guān)的生活質(zhì)量得到了顯著的改善。本組所有患者置入起搏器后，術(shù)前暈厥、抽搐等威脅患者生命安全的情況未再出現(xiàn)。因心動(dòng)過緩、心臟變時(shí)性功能不全引起的頭暈、黑矇、心悸、乏力等癥狀消失，活動(dòng)耐力提高，生活質(zhì)量改善。本組患者中60歲以上老年人占83.3%，最高年齡89歲，多合并高血壓、冠心病、糖尿病等多種疾病。所有手術(shù)均獲得成功，無1例死亡，未發(fā)生心肌穿孔、心包填塞、瓣膜損傷、起搏器感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)安全性高。

對(duì)本組病例所發(fā)生的各種并發(fā)癥及起搏器手術(shù)常見并發(fā)癥進(jìn)行分析，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。①電極脫位:Hayes等［4］報(bào)導(dǎo)起搏器心室電極脫位率約2%，心房電極脫位率約3%。本組共發(fā)生3例電極脫位與微脫位，考慮為電極置入位置不當(dāng)或固定不牢所致。心內(nèi)膜結(jié)構(gòu)光滑或肌小梁扁平，也易發(fā)生脫位，多見于擴(kuò)張型心肌病患者或老年患者［5］。為減少電極脫位應(yīng)注意:放置心室被動(dòng)電極時(shí)應(yīng)選擇置于肌小梁豐富粗大的心尖部，電極應(yīng)保持適當(dāng)?shù)膹埩?，以免心臟跳動(dòng)時(shí)牽拉電極移位。放置心房電極時(shí)可在電極到位后反復(fù)提插并扭動(dòng)電極，囑患者深吸氣觀察電極是否牢靠，也要保持適當(dāng)張力。牢靠固定電極遠(yuǎn)端亦極為重要。②囊袋血腫:二次手術(shù)發(fā)現(xiàn)囊袋底部有一未發(fā)現(xiàn)的小動(dòng)脈出血，予縫扎止血后未再發(fā)生血腫。起搏器術(shù)后輕度血腫可局部沙袋壓迫，同時(shí)嚴(yán)密觀察，如發(fā)現(xiàn)囊袋處皮膚腫脹飽滿，有波動(dòng)感，且疼痛明顯，應(yīng)盡早打開囊袋，清除血腫，避免切口裂開或感染。術(shù)中嚴(yán)密止血極為重要。③胸膜反應(yīng):術(shù)中患者突然煩躁不安，血壓心率一過性下降，予對(duì)癥處理血壓心率迅速恢復(fù)，胸透排除心肌穿孔、心包填塞，1 h后癥狀逐漸消失?？紤]為初學(xué)者穿刺鎖骨下靜脈時(shí)反復(fù)試穿刺破胸膜，少量血液沿破口進(jìn)入胸膜腔引發(fā)胸膜反應(yīng)。鎖骨下靜脈穿刺的常見并發(fā)癥為氣胸、血胸、血?dú)庑?、誤穿鎖骨下動(dòng)脈，多與穿刺位置偏外、穿刺過深或反復(fù)穿刺有關(guān)，慢性阻塞性肺病或胸廓畸形的患者更易發(fā)生。④起搏器突然失靈:起搏器突然失靈之前患者曾接觸過大型機(jī)電設(shè)備，推測(cè)原因可能為強(qiáng)電磁場(chǎng)干擾。雖然目前起搏器對(duì)外界電磁場(chǎng)的屏蔽作用很強(qiáng)，謹(jǐn)慎起見仍需告知患者遠(yuǎn)離電磁場(chǎng)。一旦接觸電磁場(chǎng)后出現(xiàn)心悸、頭暈、黑矇等不適癥狀應(yīng)立即程控了解起搏器工作狀態(tài)。⑤起搏器綜合征:常見癥狀為氣短、頭暈、乏力、頸或腹部搏動(dòng)、咳嗽和憂郁，常發(fā)生于VVI起搏模式患者中，因房室分離所致［6］。本組病例置入雙腔起搏器比例高，無1例發(fā)生起搏器綜合征。

術(shù)后隨訪程控工作也非常重要［7］:①發(fā)現(xiàn)并處理起搏器功能異常:測(cè)試電池電量，導(dǎo)線閾值、感知靈敏度及阻抗，以觀察有無起搏與感知障礙、電極脫位等。②優(yōu)化參數(shù)，模仿生理性起搏:病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者打開滯后頻率和(或)睡眠頻率以達(dá)到竇房結(jié)優(yōu)先，鼓勵(lì)自身心律。除三度房室傳導(dǎo)阻滯外，手動(dòng)或自動(dòng)調(diào)整AV間期鼓勵(lì)自身傳導(dǎo)，減少心室起搏比例。③心臟變時(shí)性功能不全患者打開頻率應(yīng)答功能，提高患者運(yùn)動(dòng)耐量。④自動(dòng)化管理:打開室性早搏反應(yīng)功能和抗起搏器介導(dǎo)的心動(dòng)過速功能。發(fā)生過快速性房性心律失常的患者打開自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換功能。⑤起搏器的抗房顫功能:現(xiàn)代起搏器除原有的治療心動(dòng)過緩的作用外，還研發(fā)了很多新功能，如抗房顫功能［8-9］。Mont等［10］臨床實(shí)驗(yàn)證明在有起搏治療指征的患者中預(yù)防性心房起搏可減少房顫負(fù)荷。本組共有6例慢快綜合征患者置入Vitatron T70，術(shù)前均有陣發(fā)性房顫。Vitatron T70的房早后反應(yīng)、房早抑制、運(yùn)動(dòng)后反應(yīng)、房顫后反應(yīng)、持續(xù)的超速抑制起搏功能均有抑制房顫發(fā)作的作用。6例中1例變?yōu)槌掷m(xù)性房顫，其余5例房顫發(fā)作不同程度減少。⑥術(shù)后3月，起搏閾值趨于穩(wěn)定。常規(guī)測(cè)試閾值后，降低輸出電壓至起搏閾值的2～3倍或打開閾值管理功能，延長起搏器壽命。

綜上所述，人工心臟起搏治療緩慢性心律失常療效確切，安全性高，是目前治療緩慢性心律失常的首選方法。術(shù)后應(yīng)定期隨訪程控使起搏器發(fā)揮最佳的治療效果。

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