高敏，趙洛沙，張靜，魏經(jīng)漢

人從睡眠到清醒狀態(tài)并開始活動(dòng)后，血壓從較低水平迅速上升，是晝夜血壓變異程度較大的階段。據(jù)觀察，在未經(jīng)治療的高血壓患者清晨6時(shí)至10時(shí)收縮壓平均升高14 mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)，甚至可上升80 mm Hg，這種清晨血壓急劇上升現(xiàn)象稱為“晨峰”，即清晨高血壓［1-2］。多項(xiàng)國(guó)際高血壓臨床研究顯示老年原發(fā)性高血壓晨峰現(xiàn)象是一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素，晨峰高反應(yīng)導(dǎo)致阻力小動(dòng)脈重構(gòu)和血管收縮反應(yīng)性增強(qiáng)，內(nèi)皮功能紊亂，帶來潛在嚴(yán)重的心、腦、腎等靶器官損害［3］。盡管抗高血壓藥物目前已廣泛應(yīng)用，但高血壓所致的終末期腎病仍呈上升趨勢(shì)，加大對(duì)高血壓早期腎損害的診斷和治療具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。本文對(duì)老年原發(fā)性高血壓患者134例進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ambulatory blood pressure monitoring，ABPM)并測(cè)定其血 β2微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG)、尿微量白蛋白(microalbumin，mAlb)及血清胱抑素C(Cystain C)，以了解晨峰現(xiàn)象對(duì)早期腎功能影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年6月至2010年6月，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科門診及住院的老年原發(fā)性高血壓患者134例，其中男性75例，女性59例，年齡60 ～82(72.1 ±6.2)歲，平均高血壓病程(6.7±1.8)年。所有入選患者均按照2005年中國(guó)高血壓防治指南的測(cè)量要求和原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。排除標(biāo)準(zhǔn):①繼發(fā)性高血壓;②嚴(yán)重的心、腦、肝、腎功能疾患，如急性心肌梗死、心力衰竭(心衰)、腦梗死、肝腎功能不全等;③糖尿病;④“白大衣”高血壓。所有患者均在未接受抗高血壓藥物治療或停用抗高血壓藥物2周以上情況下，給予24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)。24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀采用美國(guó)美林ABPM204無創(chuàng)性便攜式動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀。入選患者均記錄體重指數(shù)(BMI)，血生化檢查(血糖、血脂、肌酐)、尿常規(guī)、血 β2-MG、尿 mAlb、血清 Cystain C。根據(jù)24 h ABPM結(jié)果將納入134例老年患者分為兩組:晨峰現(xiàn)象(MBPS)組和非MBPS組。

1.2 方 法

1.2.1 24 h ABPM 所有受試者行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，設(shè)置白晝?yōu)?:00～22:00，每15 min測(cè)定1次，夜間為22:00～5:59，每30 min測(cè)定1次，滿足24 h血壓均值＜130/80 mm Hg、白晝血壓均值＜135/85 mm Hg、夜間血壓均值＜125/75 mm Hg者為血壓正常。同時(shí)設(shè)定收縮壓(SBP)＜70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或 ＞260 mm Hg，舒張壓(DBP)＜40 mm Hg或＞150 mm Hg時(shí)的數(shù)據(jù)剔除，每天有效血壓讀數(shù)＞80%。MBPS定義為以6:00～8:00期間收縮壓的平均值與最低收縮壓的差值≥23.6 mm Hg，其中最低收縮壓等于夜間最低收縮壓及其前后共3個(gè)有效讀數(shù)的平均值。按此標(biāo)準(zhǔn)，以清晨血壓增高差值是否≥23.6 mm Hg［5］，分為 MBPS 組 54 例，其余為非MBPS組80例。舒張壓晨峰變異計(jì)算同收縮壓。

1.2.2 血β2-MG、血清Cystain C及尿mAlb測(cè)定 清晨抽取空腹肘靜脈血4 ml并留晨尿，用免疫比濁法測(cè)定血β2-MG、血清Cystain C及尿mAlb。血β2-MG及血清Cystain C試劑盒由北京科美東雅生物技術(shù)有限公司提供，尿mAlb試劑盒由英國(guó)RANDOX公司提供，嚴(yán)格按試劑盒的操作方法和注意事項(xiàng)進(jìn)行操作，質(zhì)控合格。

1.2.3 生化測(cè)定 清晨抽取空腹肘靜脈血4 ml在全自動(dòng)生化分析儀上進(jìn)行空腹血糖、血脂、血肌酐等測(cè)定，質(zhì)控合格。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較 兩組患者BMI、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、血清肌酐(Scr)、空腹血糖(FPG)水平相比較，P均＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

2.2 兩組患者24 h ABPM資料比較 MBPS組晨峰變異幅度顯著增高，且24 h、白晝、夜間平均收縮壓均保持較高水平，顯著高于非MBPS組(P＜0.05)，而且MBPS組的晨峰值的變異幅度增高有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，兩組的各時(shí)段平均舒張壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表1 兩組患者一般臨床資料

表2 兩組患者24 h動(dòng)態(tài)血壓各參數(shù)比較(±s)

表2 兩組患者24 h動(dòng)態(tài)血壓各參數(shù)比較(±s)

注:SBP:收縮壓;DBP:舒張壓;與非MBPS組比較，aP＜0.05

項(xiàng)目 MBPS組(n=54) 非MBPS組(n=80)24h SBP 144.9 ±14.9a 135.1 ±10.2 24h DBP 64.2 ±8.1 80.5 ±8.5白晝 SBP 151.4 ±18.2a 137.3 ±10.4白晝 DBP 81.1 ±10.6 80.3 ±7.9夜間 SBP 135.6 ±15.5a 127.8 ±10.7夜間 DBP 80.1 ±9.3 78.5 ±8.2晨峰 SBP 23.8 ±6.1a 4.9 ±3.2晨峰DBP 10.3 ±4.9 3.9 ±1.8

2.3 血 β2-MG、血清 Cystain C、尿 mAlb濃度比較MBPS組血β2-MG、血清Cystain C、尿mAlb明顯高于非MBPS組，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表3 血 β2-MG、血清Cystain C、尿mAlb濃度比較(±s)

表3 血 β2-MG、血清Cystain C、尿mAlb濃度比較(±s)

注:β2-MG:β2-微球蛋白;Cystain C:胱抑素 C;mAlb:微量白蛋白;與非MBPS組比較，aP ＜0.05

組 別 MBPS組(n=54) 非MBPS組(n=80)血 β2-MG(mg/L) 3.6 ±0.9a 40.3 ±3.1 2.1 ±0.7血清 Cystain C(mg/L) 1.2 ±0.5a 0.8 ±0.3尿 mAlb(mg/dL) 56.8 ±2.5a

3 討論

老年高血壓患者，特別是老年單純收縮期高血壓患者高血壓晨峰現(xiàn)象比較常見。長(zhǎng)期高血壓可使腎臟各級(jí)動(dòng)脈發(fā)生硬化，管腔變窄，繼而發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄。當(dāng)病變發(fā)展到一定程度，可引起腎臟血流動(dòng)力學(xué)變化，腎實(shí)質(zhì)發(fā)生慢性缺血性改變，使腎單位不斷減少，最終導(dǎo)致慢性腎功能不全，而后者又可引起腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的變化，又可加重高血壓，而導(dǎo)致腎損害進(jìn)一步加重，從而形成惡性循環(huán)，最終發(fā)展成終末期腎衰竭?，F(xiàn)在認(rèn)為，血壓晨峰程度加劇與心、腦血管病高發(fā)有密切關(guān)系，并且獨(dú)立于24 h平均血壓水平之外［6］，明顯加重了高血壓靶器官損害程度并使病變進(jìn)一步惡化。

臨床常規(guī)檢測(cè)的血肌酐、血尿素氮、尿常規(guī)蛋白定性等為腎臟是否受損的指標(biāo)，高血壓患者尿常規(guī)蛋白陰性及血尿素和肌酐正常者，并不排除腎臟病理性損害的存在［7］。故反映早期腎損害的指標(biāo)最常用的是血清β2-MG、血清Cystain C和尿mAlb。β2-MG是低分子蛋白，95%的β2-MG經(jīng)腎小球?yàn)V過，并且99.9%在近端腎小管細(xì)胞重吸收及分解代謝，每日尿中排出不超過400 μg。當(dāng)腎小管重吸收功能受損時(shí)，尿中排出的β2-MG增多［8］，近來有研究表明β2-MG是反映近端腎小管功能的敏感指標(biāo)之一［9］。Cystain C也是低分子量蛋白，可由機(jī)體所有有核細(xì)胞產(chǎn)生且產(chǎn)生率恒定，幾乎不受年齡、性別、炎癥、腫瘤、免疫性和內(nèi)分泌疾病影響。近年來相繼有國(guó)內(nèi)外學(xué)者報(bào)道血清Cystain C與腎小球?yàn)V過率有良好相關(guān)性。血淸Cystain C是一種較理想的評(píng)價(jià)腎功能早期損害的指標(biāo)［10］。尿mAlb是腎小球電荷選擇性屏障損傷的主要標(biāo)志性蛋白，mAlb在尿中含量增加，意味著腎小球?yàn)V過膜屏障損傷，它是識(shí)別早期腎臟損害的一項(xiàng)敏感而可靠的指標(biāo)，也是全身血管內(nèi)皮細(xì)胞受損的一個(gè)重要標(biāo)志。有研究證明微量白蛋白尿與心血管疾病的關(guān)系超過腎臟疾病，流行病學(xué)調(diào)查表明微量白蛋白尿使高血壓患者的心血管疾病的發(fā)生危險(xiǎn)增加2倍［11］。本結(jié)果顯示，MBPS患者血清β2-MG、血清Cystain C及尿mAlb均顯著高于非MBPS患者(P＜0.05)，表明高血壓患者中具有MBPS者較無MBPS者更易出現(xiàn)腎功能損害。有研究表明晨峰反應(yīng)可使血流重分布損傷腎功能，繼而增加腎臟血壓負(fù)荷，導(dǎo)致血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)和功能俱損［12］。國(guó)外研究顯示，MBPS與動(dòng)脈粥樣硬化有一定相關(guān)性［13］，提示MBPS亦可能與腎動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)，致使有MBPS者較無MBPS者更易出現(xiàn)腎動(dòng)脈病理改變而致腎損害。

MBPS組晨峰變異幅度顯著增高，且24 h、白晝、夜間平均收縮壓均保持較高水平，顯著高于非MBPS組(P＜0.05)，而且MBPS組的晨峰值的變異幅度增高有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。近來有研究表明，高血壓病早期即存在腎小管近端重吸收功能損害［7］，張政祥等［14］研究亦表明，臨界高血壓(現(xiàn)為高血壓1級(jí))患者已有一定程度的腎臟損害，且與動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的24 h收縮壓呈正相關(guān)，特別是與夜間血壓存在明顯的正相關(guān)。上述變化可能與部分高血壓患者自主神經(jīng)晝夜節(jié)律紊亂、正常的血壓晝夜節(jié)律喪失或使原有的血壓晝夜節(jié)律異常加重有關(guān)。另外，清晨時(shí)段動(dòng)脈壓力感受器的敏感性較其他時(shí)段低，可能對(duì)清晨時(shí)血壓變異也有影響。以上因素均可使血壓急劇升高，進(jìn)而加重了高血壓患者靶器官的損害［15］。因此，我們應(yīng)有意識(shí)地應(yīng)用24 h動(dòng)態(tài)血壓檢查，對(duì)老年高血壓患者進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)并遏制MBPS，制定合理有效的個(gè)體化治療方案，如使用作用持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)又平穩(wěn)的降壓藥物，最好為長(zhǎng)效控釋劑型，或臨睡前給藥等，在平均血壓達(dá)標(biāo)同時(shí)，更好地控制MBPS，才能有效避免和減少靶器官損傷，避免和減少心腦血管事件的發(fā)生及腎功能損害，提高老年高血壓患者的預(yù)后和生存質(zhì)量。

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