程淮勇，王文，劉力生

自1991年循證醫(yī)學(evidence-based medicine，EBM)在加拿大Mcmaster大學Gordon Guyatt教授首先使用后，EBM在各個醫(yī)學領(lǐng)域迅猛發(fā)展，對臨床醫(yī)學和醫(yī)師培訓起了跨時代的作用。EBM的概念也逐漸完善，與臨床關(guān)系更為接近。最新的EBM定義為，幫助臨床醫(yī)生綜合最新或最好的研究成果，臨床醫(yī)生的臨床專長和經(jīng)驗，患者的選擇，意愿和價值觀以及臨床具體情況作出以患者為中心的個體化決策。

EBM和傳統(tǒng)的西方醫(yī)學理念相一致。醫(yī)生應(yīng)尊重患者的意愿和選擇。本文將用治療老老年高血壓病為例，簡要介紹EBM的理念和模式。EBM強調(diào)以患者為中心的個體化臨床決策。根據(jù)這一基本原則，EBM有5個和傳統(tǒng)西方醫(yī)學緊密相關(guān)的步驟，即:Assess，Ask，Acquire，Appraise 和 Apply(5A)(圖1)。

圖1 循證醫(yī)學實踐的5個基本步驟

1A(Assess):評估患者。臨床實踐的第一步就是掌握患者情況，包括病史采集和輔助檢查，明確患者就診的問題等。

2A(Ask):問臨床問題。包括診斷、治療、病因及預后。PECO或PICO常用來幫助臨床醫(yī)生總結(jié)和轉(zhuǎn)換患者問題。P-患者(patient)，指患者的相關(guān)內(nèi)容，包括年齡，性別，診斷等。E-暴露(exposure)，包括危險因素和臨床干預及治療。C-對照組(control或comparison)包括安慰劑或常規(guī)治療。O-終點事件(outcome)，包括死亡、疾病預后、生活質(zhì)量等。也有人應(yīng)用 PICO，I-干預(intervention)。

3A(Acquire):獲取，獲取和查詢研究證據(jù)。PICO常用來指導證據(jù)查詢和獲取，一旦得到證據(jù)后就要進行證據(jù)評估和選擇。

4A(Appraise):評估，對于不同類型證據(jù)有不同評估方法，著重于臨床試驗。這包括臨床試驗的真實性，可靠性，臨床試驗效果大小和精確性，普通性或應(yīng)用性。

5A(Apply):應(yīng)用，綜合最新可靠研究證據(jù)、患者意愿、選擇和觀念、臨床醫(yī)生專業(yè)技能和經(jīng)驗及臨床具體情況作出對一個具體患者的臨床決策包括診斷治療等。

下面用治療老老年高血壓患者為例來介紹這5個步驟:

步驟1評估患者

患者，男性，82歲，自覺身體狀況良好，未曾就診。前段時間進行全面體格檢查，除了血壓增高(166/80 mm Hg)(1mm Hg=0.133kPa)，其它檢查無異常。1個月后隨診，血壓水平不變，詢問醫(yī)生是否需要服用降壓藥物，預防腦卒中。

步驟2問臨床問題

PICO是一個很好的總結(jié)和轉(zhuǎn)換患者臨床問題的模式，上面講到的老年高血壓患者，可以用PICO概括如下:P(患者):82歲，男性，患2級高血壓，無并發(fā)癥及合并癥，身體狀況良好。I(干預):降壓藥物應(yīng)用。C(對照):不用降壓藥。O(臨床終點事件)腦卒中。

步驟3獲取和查詢研究證據(jù)

帶著PICO問題通過檢查Pubmed，Medline和其他醫(yī)學信息來源發(fā)現(xiàn)，老老年高血壓治療研究(HYVET)這個大型隨機臨床試驗可能會回答患者的問題。

步驟4評估研究證據(jù)

不同類型證據(jù)評估有不同標準。但包括3個基本成份。即可靠性，真實性，干預/效果大小及精確性和應(yīng)用性。根據(jù)作者個人觀點，證據(jù)的必要性或需要性也應(yīng)進行評估。

4.1 證據(jù)必要性或需要性 是否治療老老年高血壓一直有爭議，臨床醫(yī)生因此常存在困惑和疑問。應(yīng)該說HYVET是非常有必要進行的臨床試驗，可以指導醫(yī)生治療。用PICO來概括一下HYVET臨床試驗:①P:患者年齡是80歲及80歲以上患高血壓2級的老人，有一些合并癥;②I:藥物干預是吲噠帕胺單用或合用培哚普利;③C:安慰劑;④O:致命及非致命性腦卒中為主要終點事件，還有許多次要終點事件。

4.2 證據(jù)可靠性評估 ①與試驗開始有關(guān)的是:試驗是否隨機化，隨機化的封閉和維持，基線試驗和對照組的預后應(yīng)該類似。②與試驗隨訪有關(guān)的是:試驗應(yīng)當為雙盲。③與試驗結(jié)束有關(guān)的是:隨訪要完全，離開試驗的患者量少，分析終點事件需用intention-to-treat(意向治療)原則，離開試驗的患者也應(yīng)放在最初的分組中(治療組或?qū)φ战M)一起分析終點事件。試驗沒有提前結(jié)束是一個可靠性標準。

4.3 臨床試驗效果及終點事件評估 包括治療效果、副作用大小及精密度評估。最重要的一個概念是統(tǒng)計學有顯著性并不等于臨床有顯著意義(圖2)。

圖2 臨床顯著性及統(tǒng)計學顯著性示意圖

4.3.1 干預療效大小 有些指標可用來評估干預療效大小及其精確性，相對危險度降低(relative risk reduction，RRR)、絕對危險度降低(absolute risk reduction，ARR)、需要治療患者數(shù)(number-needed to treat，NNT)。NNT指在一段時間內(nèi)平均治療一定數(shù)量患者可減少一個終點事件。一般來講NNT跟臨床更有關(guān)聯(lián)。精確度指干預療效大小可信的范圍，用置信區(qū)間(confidence interval，CI)表示。

4.3.2 干預副作用大小 有些指標可用來評估干預副作用大小及其精確性，相對危險度增加，絕對危險度增加，傷害(不良事件)需要患者數(shù)(number-needed to harm，NNH)。NNH指一段時間內(nèi)平均治療一定數(shù)量患者可增加一個不良事件(包括死亡)。

4.3.3 兩組比較 治療組較安慰劑組血壓明顯降低(表1)。治療組和安慰劑組療效比較(表2)。

表1 HYVET試驗血壓變化情況

一般來講NNT對臨床醫(yī)師來講更有意義。表2中可以看出平均治療188例患者，1年可減少1例腦卒中，而平均治療80例患者1年可減少1例死亡病例。預防腦卒中和總死亡率如下:腦卒中相對危險平均降低29.9%(CI:0.01% ～51%)，從稍減少的腦卒中(0.01%)到減少腦卒中51%;總死亡相對危險度平均降低21%(CI:5% ～35%)，即總死亡率的降低從5%到35%。

干預副作用在HYVET并沒有增加。值得提醒的是臨床試驗并不是檢測干預副作用的“金標準”，而隊列研究更容易發(fā)現(xiàn)干預的副作用。隨著大量患者應(yīng)用某種藥物，藥物副作用出現(xiàn)幾率也明顯增加。

4.4 證據(jù)及應(yīng)用性(applicability)評估 一個研究結(jié)果能否從所研究患者應(yīng)用到日常非研究患者被稱為證據(jù)的應(yīng)用性。評估臨床試驗應(yīng)用性的標準包括:研究對象的來源;評估干預療效與副作用及費用的平衡;評估臨床終點事件。是否醫(yī)生和患者所關(guān)注的所有臨床指標被當做試驗臨床終點事件來觀察。如晚期病癥患者的干預試驗，延長生命可能不是最重要的，生活質(zhì)量及疼痛等則尤為重要;清楚HYVET試驗篩選人數(shù);患者選擇及排除標準清晰準確。

在HYVET試驗中，患者收縮壓≥160 mm Hg為2級高血壓，年齡≥80歲。若患者患老年癡呆癥、血肌酐＞1.7 mmol/L等，均不能參加試驗?；颊邞?yīng)相對健康，較少并發(fā)癥及合并癥。

步驟5綜合應(yīng)用研究證據(jù)

應(yīng)用一個研究證據(jù)(本文是指臨床試驗)有許多步驟環(huán)節(jié)應(yīng)該注意。這里用上述病例及HYVET試驗作為一個例子來說明。

表2 HYVET試驗療效比較

5.1 研究證據(jù)總結(jié) 以HYVET試驗為例可作如下小結(jié):①HYVET非常及時。②治療老老年2級高血壓患者可以降低致命及非致命性腦卒中30%，平均治療188例患者一年可減少1例腦卒中。③治療老老年2級高血壓患者可降低總死亡率21%，平均治療80例患者一年可減少1例死亡。④HYVET試驗本身質(zhì)量可靠。⑤HYVET試驗中患者相對比較健康。

5.2 用PICO比較患者的臨床治療問題和HYVET試驗是否吻合 兩者患者類似，干預都是降壓藥物，對照是安慰劑或不用降壓藥，臨床終點也類似(預防腦卒中)。

5.3 和患者溝通HYVET試驗結(jié)果 循證醫(yī)學遵循以患者為中心的個體化原則，所以作為一名醫(yī)生應(yīng)將研究證據(jù)用通俗易懂的語言介紹給患者。這一步是最難的。如何介紹研究證據(jù)可以影響患者選擇特定的治療。

5.4 和各個學科本身基本原則相聯(lián)系 比如老年科注重功能及盡量避免過度治療。還有在治療老年患者有許多具體情況，比如許多老年患者是1級高血壓，他們整體健康可能不如年青人，有許多合并癥及并發(fā)癥等。

5.5 循證醫(yī)學綜合決策 以上面那個患者為例，是否要用降壓藥要綜合研究證據(jù)(HYVET)，患者志愿和選擇觀念，醫(yī)生的專業(yè)技能和經(jīng)驗，及臨床具體情況。作者治療決策是那位患者是可以給降壓藥。

綜上所述，EBM基本概念和具體步驟與西方醫(yī)學理念吻合，與臨床實踐和臨床思維密切相關(guān)，可以幫助臨床醫(yī)生思考治療高血壓及其它心血管疾病。

［1］ Guyatt G，Rennie D，Meade M，et al.Users，Guides to the medical Literature.A manual for evidence-based Clinical practice.2nd edititin.New York:Mc Graw Hill Medical，2009.

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