姚 怡 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院針灸科 (上海 200032)

強(qiáng)直性脊柱炎(Ankylosing Spondylitis,AS)是一種自身免疫性疾病,以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱關(guān)節(jié)等中軸關(guān)節(jié)的慢性進(jìn)行性炎癥為主,并可侵犯四肢關(guān)節(jié)和其他臟器,嚴(yán)重者可使患者喪失勞動甚至生活自理能力,該病好發(fā)于青壯年,有較嚴(yán)重的社會影響。目前針灸療法在治療 AS方面取得較好的療效[1],筆者于 2009年 9月至 2010年 9月,采用刺絡(luò)拔罐合并溫針灸治療強(qiáng)直性脊柱炎 20例,療效滿意,現(xiàn)報道如下。

臨床資料 20例納入病例均來自 2009年 9月至2010年 9月龍華醫(yī)院風(fēng)濕科門診和住院患者。均為男性;年齡最大者 58歲,最小者 19歲,平均年齡 35.5歲。病程最長 32年,最短 1年?；颊呔眠^非甾體類抗炎藥或 SASP,但療效不理想者(仍有疼痛或關(guān)節(jié)活動不利)。

納入標(biāo)準(zhǔn) 符合 1984年 AS紐約修訂標(biāo)準(zhǔn):腰部活動受限;腰背痛 3個月以上;胸廓活動度低于相應(yīng)性別、年齡的正常人(小于 2.5 cm);影像學(xué)提示骶髂關(guān)節(jié)炎,雙側(cè)＞2級或單側(cè) 3-4級。符合項和①-③項中至少 1項者。符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中“強(qiáng)直性脊柱炎”篇腎陽虧虛證表現(xiàn)者[2]。

排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合病例納入標(biāo)準(zhǔn)者;②妊娠或哺乳的女性患者,或有心、腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病患者;③ 晚期嚴(yán)重關(guān)節(jié)畸形、殘廢的患者;④血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病,或合并有其它風(fēng)濕病的患者。

治療方法 針灸治療先于患者頸、胸、腰骶部夾脊穴處滑罐至皮膚微紅,再于受累脊柱段兩旁夾脊穴處梅花針扣刺,以皮膚見細(xì)小出血點為度,后予叩刺段拔玻璃罐,留罐 10min。取罐后予溫針灸。主穴取大椎、至陽、命門、腰陽關(guān),配穴取脊柱受累部位的華佗夾脊穴,主穴均針上加灸,配穴針上間隔加灸。針具規(guī)格為0.25× 40mm、艾柱長 1cm。 隔日 1次 ,每周 3次 ,治療3個月后觀察結(jié)果。治療期間矚患者停服 SASP或止痛劑。

治療同時對患者進(jìn)行疾病的簡要宣教,使患者認(rèn)識疾病的慢性特點及長期治療的必要性,配合醫(yī)生積極治療。矚患者注意保暖,除急性發(fā)作期和心肺功能障礙,應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)鍛煉,以脊柱、關(guān)節(jié)功能鍛煉為主,并盡量睡硬板床。

觀察指標(biāo) 中醫(yī)癥候積分:觀察腰骶疼痛、背脊疼痛、腰脊活動受限、晨僵、關(guān)節(jié)作冷、畏寒喜暖、腰膝酸軟。在計算中醫(yī)癥候積分時,按 0分(無),1分 (輕),2分 (中 ),3分 (重 )來計分[2]。

患者對病情的總體評價 VAS、脊柱痛 VAS、BASFI、BASDAI,schober試驗、胸廓活動度。

療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床痊愈[2]:中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失,癥候積分減少≥95%。顯效:中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善,癥候積分減少≥70%。有效:中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn),70%癥候積分減少≥30%。無效:中醫(yī)臨床癥狀、體征無明顯改善或加重,癥候積分減少 30%。

計算公式(尼莫地平法)[(治療前積分-治療后積分)÷治療前積分 ]× 100%

總有效率(%)=[(臨床痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))÷總?cè)藬?shù)]×100%

統(tǒng)計學(xué)方法 所有資料均在 SPSS17.0統(tǒng)計軟件中進(jìn)行,治療前后配對資料采用 t檢驗。

治療結(jié)果 中醫(yī)癥候積分療效 20例患者中臨床痊愈 1例,顯效 4例,有效 12例,無效 3例,總有效率85%。

表1 兩組治療前后各種癥候比較

BAS評分和體征

表2 兩組治療前后各項指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組治療前后各項指標(biāo)比較(±s)

治療前和治療后比較△P＜0.05

時間 n 總體評價 V AS 脊柱痛 V AS BASFI BASDAI Schober征(cm) 胸廓活動度 cm治療前 20 5.65± 1.95 5.1± 2.07 3.55± 1.88 5.51± 2.01 2.90± 1.87 3.38± 1.55治療后 20 3.0± 1.56△ 2.7± 1.63△ 2.75±1.80△ 4.05± 2.4△ 3.11± 2.10 3.55± 1.67

討 論 強(qiáng)直性脊柱炎在我國發(fā)病率在 0.3%左右,男女比例 5∶ 1之間,發(fā)病高峰年齡在 20～ 30歲[3]。該病的病因未明,目前認(rèn)為主要與 HLA-B27相關(guān),遺傳、環(huán)境、種族均為該病的影響因素。其主要癥狀為腰痛,其次可見晨僵、肌腱附著點炎、外周關(guān)節(jié)病變等,隨著病情進(jìn)展可出現(xiàn)整個脊柱強(qiáng)直,變?yōu)轭^向前俯、胸廓變平、腹部突出的典型體態(tài);可累及眼、心、肺、腎等內(nèi)臟和神經(jīng)肌肉。主要病理改變?yōu)榛ぱ缀完P(guān)節(jié)囊、肌腱、韌帶的骨附著點炎,后期出現(xiàn)軟骨破壞、骨的侵蝕和融合。該疾病尚未出現(xiàn)特效藥,目前西醫(yī)治療有物理治療,如光療、電療、磁療、超聲波治療、熱療等;手術(shù)治療,多用于髖關(guān)節(jié)病變,以及運(yùn)動療法等。治療藥物有非甾體類抗炎藥、激素、SASP、MTX、雷公藤多甙、生物制劑等[4],但多具有副作用大或價格高的不足。

強(qiáng)直性脊柱炎的中醫(yī)病名有大僂、痹等,根據(jù)其臨床表現(xiàn),屬“痹證”、“腰背痛”范疇。 尤其與“腎痹”、“骨痹”相似,如《素問?長刺節(jié)論篇第五十五》“病在骨,骨重不可舉,骨髓酸痛,寒氣至,名日骨痹”,《素問?痹論》云:“骨痹不已,復(fù)感于邪 ,內(nèi)舍于腎,腎痹者,善脹,尻以代踵,脊以代頭。”其間描述的癥狀與強(qiáng)直性脊柱炎早期、晚期的表現(xiàn)非常相似。歷代醫(yī)家對本病的認(rèn)識基本一致,認(rèn)為主要病因以為先天稟賦不足,腎虛督空為主,感受外邪或瘀血阻滯經(jīng)脈皆可誘發(fā)[4]。雖然目前該病中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)不一[5],但究其病機(jī),主要還是腎虛督寒,陽氣不足,為本虛標(biāo)實,而或有寒濕、或有濕熱、痰瘀之邪痹阻經(jīng)脈。《素問?骨空論》:“督脈為病,脊強(qiáng)反折”,《靈樞? 經(jīng)脈第十》:“督脈之別,名曰長強(qiáng),夾膂上項,散頭上,下當(dāng)肩胛左右,別走太陽,入貫膂,實則脊強(qiáng),虛則頭重,高搖之,挾脊之有過者,取之所別也”。這兩段經(jīng)文則提示了強(qiáng)直性脊柱炎的病位歸經(jīng),該病以督脈及其別絡(luò)病變?yōu)橹?其病機(jī)是經(jīng)絡(luò)脈氣實,或有邪氣阻滯經(jīng)絡(luò)脈氣。針灸療法屬于外治法,可直接作用于病變部位,刺絡(luò)放血法可泄其經(jīng)絡(luò)中的邪氣,針刺督脈穴位,再以艾柱燒其針尾,可使督脈經(jīng)氣通行,溫補(bǔ)督脈之陽,從而改善強(qiáng)直、疼痛的癥狀。華佗夾脊穴正位于督脈之別絡(luò)的走行位置,故取華佗夾脊穴刺絡(luò)放血,正對病位。大椎為手足六陽經(jīng)交會穴,可宣通頸、背部陽氣,至陽可治療脊強(qiáng)、背痛,宣通胸背部陽氣,命門也可治療腰脊強(qiáng)痛,灸之可溫腎助陽,腰陽關(guān)可治腰骶痛,下肢萎痹,宣通腰骶部陽氣。筆者先于華佗夾脊走罐,以行氣活血,通經(jīng)活絡(luò),繼而刺絡(luò)放血以泄其局部痹阻之邪,或瘀或痰或濕,再以溫針刺局部華佗夾脊穴加強(qiáng)溫通效果,從而達(dá)到散邪通絡(luò)止痛的目的,而以溫針大椎,至陽,命門,腰陽關(guān)諸穴,旨在通補(bǔ)腎督之陽,以求治本。如此可標(biāo)本兼顧,從而獲得較好的療效。

[1] 畢枉禎.針灸治療強(qiáng)直性脊柱炎的臨床研究進(jìn)展[J].針灸臨床雜志,2008,(2):49-52.

[2] 國家藥品監(jiān)督管理局.中藥新藥臨床指導(dǎo)原則(試行)[S].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2002.4:119-123.

[3] 蔣 明.風(fēng)濕病學(xué) [M].北京:科學(xué)出版社,1995:802-801,941-964.

[4] 蔡 輝.新編風(fēng)濕病學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:519-521.

[5] 許鳳全,馮興華.強(qiáng)直性脊柱炎中醫(yī)證候分型研究進(jìn)展 [J],中國中醫(yī)藥信息雜志,2008,15(8):104-105.