楊小麗 崔宏春 閆 肅 陜西省岐山縣中醫(yī)醫(yī)院(岐山 722400)

我們自 2000年 10月至 2010年 10月,將類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)102例采用隨機(jī)雙盲法將其分為兩組。治療組采用愈痹方聯(lián)用甲氨喋呤治療,對(duì)照組單用甲氨喋呤治療,對(duì)療效進(jìn)行對(duì)照觀察,現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料 觀察 RA病例 102例,其中治療組 54例,男 18例,女 36例;年齡最小 16歲 ,最大 78歲 ,平均 42歲;病程最短 8個(gè)月,最長(zhǎng) 45年。對(duì)照組 48例,男 16例,女 32;年齡最小 18歲,最大 73例;病程最短6個(gè)月,最長(zhǎng) 33年。兩組患者的年齡、性別、病程、臨床癥狀和室驗(yàn)室檢查指標(biāo)大致均衡。

診斷標(biāo)準(zhǔn) ①晨僵至少 1h(6周);②3個(gè)或 3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫脹(6周);③腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫脹(6周);④對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫脹(6周);⑤皮下結(jié)節(jié);⑥手部 X線類(lèi)風(fēng)關(guān)改變;⑦類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性(滴度＞1∶32)。確診類(lèi)風(fēng)關(guān)只要具備以上標(biāo)準(zhǔn)中的任何 4條即可。

治療方法 治療組,服用愈痹方每日 1劑,開(kāi)水煎2次,取汁 500m L,分兩次早晚飯后溫服,一般服 4周后將湯劑改為散劑,每日 3次,每次 6g,開(kāi)水沖燙后飯后服,再服 8周。同時(shí)服用甲氨蝶呤(MTX),每次5mg,每周 1次,共 12周;對(duì)照組口服 MTX,每次 7.5mg,療程亦為 12周,療程結(jié)束后判斷治療結(jié)果。兩組在治療期間均停用其它藥物。愈痹方藥物組成:羌活、獨(dú)活、桑枝、桂枝、防風(fēng)、防己、川烏、草烏、生黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、白芍、川芎、元胡、海風(fēng)藤、雞血藤、絡(luò)石藤、青風(fēng)藤。隨證加減:濕邪偏盛關(guān)節(jié)重著酸楚者去當(dāng)歸、白芍,加生苡仁、萆;熱邪偏盛關(guān)節(jié)紅腫疼痛者去川烏、草烏,加忍冬藤、雷公藤;風(fēng)邪入絡(luò)關(guān)節(jié)麻木不仁者加蜈蚣、烏梢蛇;腎陰偏虛潮熱盜汗者去生黃芪、白術(shù),加龜版、鱉甲;腎陽(yáng)偏虛腰痛畏寒者去桑枝、絡(luò)石藤,加仙茅、仙靈脾;瘀血阻滯關(guān)節(jié)疼痛較甚者加乳香、沒(méi)藥;體弱氣虛倦怠乏力者可加西洋參、紅參等。

療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效觀察分為四級(jí),即臨床治愈、顯效、有效、無(wú)效。并進(jìn)行治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查 ESR、RF和白細(xì)胞數(shù)。臨床治愈,關(guān)節(jié)腫脹消失,無(wú)疼痛、晨僵,關(guān)節(jié)功能明顯改善,上述各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)均在正常范圍;顯效,關(guān)節(jié)腫脹消退或明顯消退,疼痛明顯減輕,關(guān)節(jié)功能改善,各項(xiàng)檢查指標(biāo)正?；蚪咏?有效,關(guān)節(jié)腫脹、疼痛和功能障礙均有一定改善,檢驗(yàn)指標(biāo)好轉(zhuǎn)不明顯;無(wú)效,癥狀、體征及各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)與治前比較無(wú)改善。

治療結(jié)果 兩組療效比較 見(jiàn)附表。

附表 兩組療效比較表

兩組副作用比較 治療組 54例,出現(xiàn)副作用 9例,占 16.7%;對(duì)照組 48例,共出現(xiàn)副作用 18例,占37.5%。對(duì)照組出現(xiàn)的副作用臨床癥狀均較治療組明顯,但兩組出現(xiàn)的副作用患者均能耐受,能堅(jiān)持治療。

討 論 類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)是一種病因不明的自身免疫性疾病,可能與細(xì)菌或病毒感染及遺傳等因素有關(guān)。本病以女性為多見(jiàn),可見(jiàn)于任何年齡,我國(guó)患病率約為 0.32～0.36%。應(yīng)用免疫抑制劑治療 RA目前已得到肯定,甲氨喋呤(M TX)作為治療 RA二線藥物近年來(lái)已被廣泛應(yīng)用,在歐美一些國(guó)家應(yīng)用甲氨喋呤治療 RA已有近 20年歷史,在美國(guó)把它作為 RA首選藥物。MTX屬抗葉酸代謝藥物,主要用于腫瘤的治療。雖然 M TX用于治療 RA的機(jī)制目前尚不十分清楚,但由于它有直接的抗炎作用,臨床應(yīng)用見(jiàn)效快,使用方便,嚴(yán)重的副作用較少,且無(wú)遠(yuǎn)期致癌作用,治療 RA有顯著功效,故目前越來(lái)越為風(fēng)濕病學(xué)家所矚目。打破了阿司匹林和其他非甾體類(lèi)抗炎藥物,或其他的改變病情藥如金制劑量、青霉胺治療無(wú)效時(shí),才可以使用該藥的傳統(tǒng)用法。對(duì)于甲氨喋呤,目前大多數(shù)學(xué)者采用小劑量,每周一次的給藥方法。如最初由 5mg開(kāi)始,口服或靜脈注射;以后每周增加 2.5mg,至每周 10～ 15mg維持。一般需治療 3～ 6周才能起效。如本藥與其他慢作用藥物合用,甲氨蝶呤的療程為 6個(gè)月左右。如為單用,則待療效明顯后逐漸減量,最后以 2.5～ 5mg維持,可持續(xù)應(yīng)用 5～ 6年以上。

RA在中醫(yī)學(xué)屬于“痹證”的范疇,認(rèn)為當(dāng)人體正氣不足,腠理不密,衛(wèi)外不固,以致風(fēng)寒濕邪乘虛而入,流注經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié),阻礙氣血運(yùn)行,出現(xiàn)筋骨、肌肉、關(guān)節(jié)等處疼痛、酸楚、重者沉困、麻木不仁、關(guān)節(jié)腫大,屈伸活動(dòng)不利,甚至累及臟腑導(dǎo)致癱瘓、殘廢等病癥。肝脾腎氣血虧虛是本病的主要內(nèi)在因素。又因病情纏綿,反復(fù)發(fā)作,必有外邪為之引動(dòng),風(fēng)寒濕熱之邪反復(fù)侵襲,深入經(jīng)隧,經(jīng)脈不利而成瘀血,濕濁粘滯而成痰飲,痰瘀交阻則留著關(guān)節(jié),瘀阻經(jīng)絡(luò),形成骨節(jié)僵硬腫脹、畸形。故本病以肝脾腎虧虛為其本,風(fēng)寒濕熱痰瘀為其標(biāo),經(jīng)脈痹阻不利,氣血瘀阻不通為其病理機(jī)制。病變機(jī)制可歸納為虛、邪、痰、瘀、變。

愈痹方的立方,既符合痹證的病因病機(jī),又能體現(xiàn)中藥現(xiàn)代研究的治療作用。根據(jù)“邪之所奏,其氣必虛”,風(fēng)濕痹病,是因素體肝腎不足,感受風(fēng)寒濕之邪,流注關(guān)節(jié),痹阻筋脈,使氣血凝滯,筋脈失養(yǎng)而產(chǎn)生……等理論。方中羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、防己祛風(fēng)除濕,散寒止痛;桑枝、桂枝能通達(dá)四肢,散寒止痛;川烏、草烏溫通經(jīng)脈,散寒止痛;海風(fēng)藤、雞血藤、絡(luò)石藤、青風(fēng)藤合用取其祛風(fēng)除濕,通絡(luò)止痛;黃芪、白術(shù)等補(bǔ)氣固表,扶正祛邪;當(dāng)歸、白芍、川芎、元胡養(yǎng)血活血,取其“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”之意。全方共奏祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)散寒、活血止痛以治標(biāo),益氣養(yǎng)血,補(bǔ)益肝腎以治本。加薏苡仁、萆利水消腫,利濕蠲痹;忍冬藤、雷公藤清熱解毒,疏風(fēng)通絡(luò);蜈蚣、烏梢蛇搜風(fēng)通絡(luò)以治頑痹;龜版、鱉甲滋補(bǔ)肝腎;仙茅、仙靈脾溫補(bǔ)腎陽(yáng);乳香、沒(méi)藥活血祛瘀。方中黃芪、白術(shù)、薏苡仁補(bǔ)中益氣,健脾止瀉,還可減輕 MTX引起的惡心嘔吐、腹瀉等毒副作用;而白術(shù)、白芍、黃芪、當(dāng)歸等均可增加紅細(xì)胞和白細(xì)胞,有明顯的補(bǔ)血作用,可以對(duì)抗 M TX引起的白細(xì)胞減少等毒副作用。烏頭堿具有明顯的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)還研究認(rèn)為,黃芪等具有免疫雙向調(diào)節(jié)的作用,能使機(jī)體免疫趨于平衡。總之,以上中西藥并用,興利除弊,標(biāo)本兼治,從而取得療效高,副作用小,效果穩(wěn)固,不易復(fù)發(fā)的良好作用。且愈痹方服用方便,價(jià)錢(qián)低廉,患者樂(lè)于接受。

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