馬永琦 淡增剛 咸陽師范學(xué)院醫(yī)院(咸陽 712000)

近年來我們在西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上,采用中醫(yī)益氣豁痰祛瘀法治療急性腦梗死 48例,取得較好效果,現(xiàn)報道如下。

臨床資料 所有病例來源于住院患者共 93例,按就診順序依次編號,根據(jù)隨機數(shù)字表,將所有患者分為兩組。治療組 48例中,男 26例,女 22例;年齡 42.5～ 82.5歲,平均 57.5歲;神經(jīng)功能缺損評分分型:輕型 17例,中型 26例,重型 5例;既往有高血壓病史 28例,冠心病 10例,糖尿病 9例。 對照組 45例中,男 27例,女 18例;年齡 45.5～ 79.5歲 ,平均 54.5歲;神經(jīng)功能缺損評分分型:輕型 18例,中型 23例,重型 4例;既往有高血壓病史 24例,冠心病 10例,糖尿病 10例。兩組患者性別、年齡、梗死程度、基礎(chǔ)病及病情輕重等比較差異無顯著性(P＞0.05),具有可比性。

診斷標準 西醫(yī)診斷標準參照 1995年中華醫(yī)學(xué)會第四屆全國腦血管學(xué)術(shù)會議制定的診斷標準[1]。神經(jīng)功能缺損程度評分標準依據(jù) 1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準》[2]確定。中醫(yī)辨證診斷標準參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組 1996《中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評定標準》[3],辨證屬痰瘀互阻兼氣虛證,臨床表現(xiàn)為急性起病 ,半身不遂,口舌歪斜,舌強言謇,偏身麻木,流涎,頭暈?zāi)垦?氣短乏力,舌質(zhì)黯或紫黯、舌邊有瘀點或瘀斑、苔白膩,脈弦滑或細澀。

治療方法 兩組均在積極控制原發(fā)病、對癥支持等常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,對照組給注射用奧扎格雷鈉80mg加入 250mL0.9%氯化鈉高氧液或 5%葡萄糖高氧液中,每日 1～ 2次;低分子右旋糖酐 每日 500mL,同時靜滴。其后靜脈滴注腦復(fù)康注射液 250mL,每日 1次;舒血寧注射液 20mL加入 250mL,0.9%氯化鈉高氧液中靜脈滴注,每日 1次。同時連用兩周。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用中醫(yī)益氣豁痰化瘀方藥內(nèi)服。組成為:黃芪 10g～ 15g,天麻 9g,當歸、石菖蒲、膽南星、天竺黃、桃仁、牛膝各 10g,鮮竹瀝 30g,川芎 8g～10g,丹參 20g～ 25g,紅花 6g。 若眩暈甚者加全蝎 6g,鉤藤 10g,菊花 9g;痰熱腑實者加大黃 6g,枳實、栝樓各 10g;陰虛動風(fēng)者加龜版、鱉甲、牡蠣各 10g;氣虛明顯加黨參 15g,或高麗參 9g;瘀血甚者加地龍 6g,水蛭3g。每日 1劑,水煎分 3次服。兩組均以 4周為 1療程。1個療程結(jié)束后評定療效

觀察指標 ①神經(jīng)功能缺損程度評分:治療前和治療第 28天時按腦卒中神經(jīng)功能缺損程度評分標準評定[2],包括意識、水平注視功能、面癱、言語、上肢肌力、手肌力、下肢肌力、步行能力 8部分(總分 0～ 45分,分數(shù)越低,神經(jīng)功能狀態(tài)越好);②血液學(xué)指標觀察:治療前和治療第 28天時行血脂和血液流變學(xué)指標檢測;③安全性觀察:分組之初及療程結(jié)束后均常規(guī)行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能及心電圖檢查,用藥期間密切觀察有無不良反應(yīng)及并發(fā)癥。。

療效標準 參照 1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的《腦卒中臨床療效評定標準》[2]制定?；救?神經(jīng)功能缺損程度評分減少 91%～ 100%,病殘程度 0級;顯著進步:神經(jīng)功能缺損評分減少 46%～ 90%,病殘程度 1～ 3級;進步:神經(jīng)功能缺損評分減少 18%～45%;無變化:神經(jīng)功能缺損評分減少 17%左右;惡化:神經(jīng)功能缺損程度評分增加 15%以上。總有效為基本痊愈加顯著進步加進步。

統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS13.0統(tǒng)計軟件處理,計量資料采用(±s)表示,進行 t檢驗;計數(shù)資料采用頻數(shù)表示,進行i2檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

治療結(jié)果 兩組臨床療效比較 見表 1。

表1 兩組患者臨床療效對比表

兩組治療前后神經(jīng)功能缺損程度評分比較 見表2。

表2 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損程度評分比較

兩組患者治療前后血脂比較 見表 3。

表3 兩組患者治療前后血脂比較表

兩組患者血液流變學(xué)改善情況 見表 4。

表4 兩組患者血液流變學(xué)指標比較表

不良反應(yīng) 治療組 4例出現(xiàn)惡心、食欲減退,對癥處理后未影響繼續(xù)治療。兩組治療前后血、尿常規(guī)、肝腎功能及心電圖檢查對比未明顯不良反應(yīng)。未見消化道粘膜出血,復(fù)查頭顱 CT未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血。

討 論 腦梗死是缺血性腦卒中的總稱,包括腦血栓形成、腔隙性腦梗塞和腦栓塞等,是腦血液供應(yīng)障礙引起缺血、缺氧,導(dǎo)致局限性腦組織缺血性壞死或腦軟化,功能喪失。 本病屬中醫(yī)學(xué)“卒中”、“中風(fēng)”、“類中風(fēng)”、“偏枯”、“半身不遂”等范疇,以年老體虛、肝腎不足、氣血兩虧、痰瘀內(nèi)伏為其發(fā)病基礎(chǔ),由多病因致臟腑氣血陰陽失調(diào),風(fēng)、火、痰、瘀為患,為本虛標實之證,多數(shù)學(xué)者認為氣虛血瘀、痰阻風(fēng)動為其主要病理基礎(chǔ),痰瘀互阻,痹阻腦絡(luò),梗塞腦竅是其主要病機特點。發(fā)作期以風(fēng)瘀痰邪擾亂清竅為患,《本草新編》云:“中風(fēng)未有不成痰瘀者也”;《名醫(yī)雜著》指出:“古人論中風(fēng)……以氣虛、死血、痰飲為本”,“是血病、痰病之本”。故“痰瘀同源”[4],“痰瘀互生”[4]“痰瘀同病”[4],痰瘀貫穿于該病始終,二者可相兼共患,亦可相互轉(zhuǎn)化,終致痰瘀互阻,腦髓脈絡(luò)不暢之病變。治療當扶正祛邪,急性期以祛邪治標為急,活血化瘀、豁痰開竅。方中天麻熄風(fēng)通絡(luò),善治頭風(fēng);川芎為血中之氣藥,“擅長于上行頭目”而行氣活血;膽南星專走經(jīng)絡(luò),為“開滌風(fēng)痰之專藥”,與天竺黃合用,清熱化痰,剔痰開竅,共為主藥。黃芪、當歸益氣補血活血以固本通絡(luò)化瘀,共為臣藥。石菖蒲可芳香開竅理氣化痰;鮮竹瀝化痰行痰,可降巔頂之痰,為痰家之圣藥;桃仁、紅花、丹參活血化瘀;牛膝祛瘀血,通血脈,引瘀血下行;共為佐使。現(xiàn)代藥理研究表明,天麻有降低心腦血管外周阻力,擴張小動脈,增加心腦血流量作用;川芎能降低血小板黏附率,促進纖溶[5],改善腦膜和外周的微循環(huán),增加腦血流量,并能增加顱內(nèi)中心動脈的順應(yīng)性,降低腦血管的特殊抗阻;黃芪內(nèi)含有效成分總黃酮、總皂甙等能促進超氧化物岐化酶和纖溶酶原激活劑活性;丹參能清除血中自由基,使血小板聚集強度明顯下降,血小板粘附性明顯降低,促進纖維蛋白物溶解,降低血粘度,使血流加速,改善微循環(huán);當歸、紅花、桃仁有抑制血小板粘附、聚集,抑制纖維蛋白生成,提高纖溶酶活性,延長凝血酶原時間作用,使血栓不易在心腦血管內(nèi)形成;同時改善血管的內(nèi)皮細胞,保護紅細胞膜,消除心腦血管病發(fā)生的始動環(huán)節(jié),并具有鈣通道阻滯作用,能夠輕微擴張腦血管、保證腦組織供血供氧量,達到對腦組織血液病變和血管病變同時治療的目的。諸藥共收益氣、活血通絡(luò)、豁痰開竅之功。但應(yīng)注意該病多為中老年人,陰陽偏衰,氣血漸虛,過于化痰活血則易耗血動血,導(dǎo)致出血?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為,腦組織缺血區(qū)血管缺血缺氧麻痹,或缺血區(qū)腦組織炎癥反應(yīng)明顯等導(dǎo)致腦血管通透性增加,過用活血祛瘀及擴血管藥,可致出血,產(chǎn)生“盜血綜合征”,使病情加重。因此豁痰祛瘀法及方藥應(yīng)用宜適量適時,后期宜注意扶正祛邪。

本臨床觀察,益氣豁痰化瘀法及方藥在急性腦梗死治療中應(yīng)用,能顯著提高西醫(yī)常規(guī)治療療效,降低神經(jīng)功能缺損程度,改善血脂、血液流變學(xué)指標,改善腦部的供血供氧,使癥狀消失或緩解,達到治療之目的。較單純西藥治療,療效顯著,安全性高,依從性好。

[1] 中華神經(jīng)科學(xué)會.各類腦血管病的診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379-380.

[2] 全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準(1995)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):381-383.

[3] 國家中醫(yī)藥管理局腦病急診協(xié)作組.中風(fēng)病辯證診斷與療效評定標準(試行)[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,1996,19(1):55-56.

[4] 孟慶剛,魏 成,帕麗旦.試論痰瘀同源 [J].山東中醫(yī)雜志,2006,25(7):443-445.

[5] 楊潔紅,白海波,萬海同,等.川芎提取物穴位 t PA與 PAI敷貼對腦缺血再灌注損傷大鼠 t-PA與 PAI活性的影響[J].中國醫(yī)藥學(xué)報,2004,19(9):526-528.