陳志成，張貴鋒,2，黃 泳*，王升旭

(1.南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，廣東 廣州 527400；2.廣東省新興中藥學(xué)校，廣東 新興 527400)

退行性膝關(guān)節(jié)炎(Osteoarthritis of the knee,KOA)又稱膝關(guān)節(jié)增生性關(guān)節(jié)炎、老年性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，屬于中醫(yī)“痹證”范疇，流行病學(xué)調(diào)查資料顯示該病在我國(guó)中老人中的發(fā)病率為60%～70%[1]。疼痛是KOA諸多臨床癥狀中影響患者生活品質(zhì)的最主要因素，因此常是患者就診的主要?jiǎng)訖C(jī)，臨床也以解除患者疼痛為首要治療目標(biāo)。KOA疼痛程度不一、表現(xiàn)多樣，長(zhǎng)時(shí)間重復(fù)使用患處關(guān)節(jié)會(huì)使疼痛感加劇，天氣劇烈變化、氣壓驟然降低時(shí)，關(guān)節(jié)所受壓力增加，但是軟骨調(diào)節(jié)功能不足，關(guān)節(jié)因此發(fā)炎腫脹，亦是疼痛加劇原因之一[2]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，溫針灸和海桐皮湯對(duì)KOA均有確切療效[3-4]。但是臨床未見(jiàn)溫針灸合用海桐皮湯外洗治療KOA的研究報(bào)道，少見(jiàn)單純針對(duì)患者疼痛癥狀開(kāi)展量化評(píng)價(jià)的研究。因此，筆者開(kāi)展了溫針灸合用中藥外洗治療KOA的研究，并用通用的簡(jiǎn)明McGill疼痛評(píng)分表(SF-MPQ)評(píng)價(jià)治療前后患者疼痛改善情況，為臨床治療KOA提供參考，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年3月—2010年6月在香港陳志成中醫(yī)診所、南方醫(yī)院針灸科、廣東省新興中藥學(xué)校附屬門診按照診斷納入標(biāo)準(zhǔn)收集KOA病例60例。其中男性26例，女性34例；年齡(57.60±5.13)歲；病程(5.22±2.48)年。

1.2 診斷納入標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)1995年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)提出的膝OA診斷標(biāo)準(zhǔn)中的臨床或臨床加實(shí)驗(yàn)室及放射學(xué)檢查兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)確定，即必須有：1)臨床：①前月里大多數(shù)時(shí)間有膝痛；②有骨摩擦音；③晨僵<30 min；④年齡>38歲；⑤骨性膨大。滿足①+②+③+④條或①+②+⑤條或①+④+⑤條者可診斷膝骨關(guān)節(jié)炎。2)臨床+實(shí)驗(yàn)室+放射學(xué)：①前月里大多數(shù)時(shí)間有膝痛；②X線片示關(guān)節(jié)邊緣骨贅兩項(xiàng)；③關(guān)節(jié)液檢查符合骨性關(guān)節(jié)炎；④年齡>40歲；⑤晨僵<30 min；⑥有骨摩擦音。滿足①+②條，或①+③+⑤+⑥條，或①+④+⑤+⑥條者可診斷膝骨關(guān)節(jié)炎。

1.3 治療方法 腧穴處方。主穴：阿是穴、內(nèi)膝眼、犢鼻、陰陵泉、陽(yáng)陵泉、血海、梁丘；中醫(yī)辨證加減配穴：足三里、懸鐘、大椎、委中、內(nèi)庭、行間。雙膝關(guān)節(jié)病變者，則雙膝關(guān)節(jié)同樣取穴。腧穴定位參照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《腧穴名稱與定位》(2006,GB/T12346)。

針刺操作：腧穴常規(guī)消毒后進(jìn)針(30號(hào)1.5寸和2寸環(huán)球牌一次性針灸毫針)，針刺得氣后將艾柱(南陽(yáng)艾醫(yī)牌艾炷)套在主穴毫針的針柄上進(jìn)行溫針灸(在每根毫針的針身套上準(zhǔn)備好的中間帶有孔的小硬紙片防止?fàn)C傷病人，針柄上的艾炷與病人的皮膚相距2～3 cm，艾炷燃盡后不要急于取走艾炷灰燼，應(yīng)繼續(xù)留在毫針上，待灰燼余熱消失后再取走)；配穴隨癥加減，補(bǔ)虛瀉實(shí)；留針30 min，每次每腧穴灸1壯，每日1次，連續(xù)治療6次為1療程，每療程后休息1 d開(kāi)始下1療程治療。

中藥外洗：海桐皮湯處方(《醫(yī)宗金鑒》卷八十八)：海桐皮、透骨草、乳香、沒(méi)藥各6 g，當(dāng)歸4.5 g(酒洗)，花椒9 g，川芎、紅花各3 g，威靈仙、白芷、甘草、防風(fēng)各2.4 g。

外洗方法：將上述中藥裝入布紗袋里扎口后放于煲藥的陶瓷罐中，加入10碗清水浸泡30 min后用武火加熱至沸騰，文火煮沸30 min，將棉質(zhì)毛巾浸入適宜溫度的藥汁中使之充分浸透，然后將毛巾敷于膝關(guān)節(jié)患部至感覺(jué)不到熱度，再次將毛巾浸入藥汁取出敷洗局部，如此反復(fù)敷洗患部5遍。每日1劑?；颊哚槾掏昊丶液螽?dāng)晚在家自行煎藥外洗，囑患者防止?fàn)C傷，行動(dòng)不便及體弱者須有家屬協(xié)助。

觀察治療4個(gè)療程，觀察期間痊愈者停止治療保持隨訪。

1.4 疼痛評(píng)價(jià)方法 運(yùn)用簡(jiǎn)化McGill疼痛評(píng)分表(SF-MPQ)[5]評(píng)價(jià)治療前后疼痛改善情況。量表分3部分：1)疼痛分級(jí)指數(shù)(PRI)含11個(gè)感覺(jué)性詞與4個(gè)情緒性詞，程度分無(wú)、輕、中、重度，分別以0、1、2、3分表示，以及感覺(jué)評(píng)分和情緒評(píng)分的總分。2)目測(cè)類比定級(jí)法(VAS)為一條100 mm長(zhǎng)的直線，兩端分別示以無(wú)痛、劇痛，劃定某一線段長(zhǎng)度即表示疼痛程度。3)現(xiàn)有疼痛強(qiáng)度(PPI)分無(wú)痛、輕度不適、不適、難受、可怕的疼痛、極為痛苦6級(jí)，分別以0、1、2、3、4、5分表示。

2 結(jié)果

統(tǒng)計(jì)軟件運(yùn)用SPSS 13.0 for windows，治療前后各觀察指標(biāo)用one-sample t-test方法檢驗(yàn)。治療前后SF-MPQ各觀察指標(biāo)結(jié)果見(jiàn)表1。治療前后各項(xiàng)觀察指標(biāo)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表1 治療前后SF-MPQ各指標(biāo)的比較

3 討論

KOA主要是由于髕骨周圍軟組織損壞，發(fā)生黏連、瘢痕、攣縮，致髕骨骨關(guān)節(jié)面的不吻合，關(guān)節(jié)軟骨受損、破壞，引起疼痛、腫脹、屈伸受限。臨床研究認(rèn)為本病的治療重點(diǎn)在于修復(fù)病變關(guān)節(jié)周圍軟組織，恢復(fù)關(guān)節(jié)軟骨面的平整和關(guān)節(jié)的功能，改善疼痛等臨床癥狀體征，阻止其關(guān)節(jié)病變進(jìn)一步發(fā)展，促進(jìn)機(jī)體對(duì)退變和損傷組織的修復(fù)[6-7]。本研究表明溫針灸合用海桐皮湯外洗對(duì)于膝關(guān)節(jié)炎患者的疼痛有顯著的改善作用，臨床觀察發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)接近1個(gè)月的治療，不僅患者的疼痛很大程度減輕，其他癥狀如腫脹、屈曲受限、行走困難等癥狀也有明顯的減輕；運(yùn)用SF-MPQ評(píng)價(jià)治療前后的各觀察指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)治療前后PRI、VAS、PPI等疼痛指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。溫針灸合用海桐皮湯外洗對(duì)膝關(guān)節(jié)炎患者的疼痛有顯著改善作用，其可能機(jī)制如下：溫針灸法在發(fā)揮針刺效應(yīng)的同時(shí)發(fā)揮艾灸的作用[8]，艾絨點(diǎn)燃后所產(chǎn)生的熱量可順針身直達(dá)病所，其作用持久，能直接激發(fā)經(jīng)氣，還可改善局部血管壁的通透性以及血液濃稠性、黏滯性、聚集性等血流動(dòng)力學(xué)性質(zhì)，促進(jìn)局部炎性吸收，消腫止痛，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能[9]。海桐皮湯首見(jiàn)于《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》，具有活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)、消腫止痛的功效，是治療KOA的廣譜復(fù)方，研究發(fā)現(xiàn)海桐皮湯分子與治療骨性關(guān)節(jié)炎的藥物分子/類藥分子相關(guān)，且海桐皮湯分子對(duì)靶點(diǎn)的選擇性比藥物分子/類藥分子更廣，在治療KOA方面是多靶點(diǎn)、多途徑起作用[10]。二者合用，共湊通經(jīng)活絡(luò)、消炎止痛之功，使患者膝部疼痛得以解除。

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