劉炳昌，孫慶花

(沂水縣姚店子中心衛(wèi)生院 內(nèi)科，山東 沂水 276418)

糖尿病并抑郁癥屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“消渴”和“郁癥”范疇。中醫(yī)對(duì)2病多有論述,《靈樞·五變》曰：“五臟皆柔弱者，善病消癉。”《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》說(shuō)：“郁之甚者，治之奈何？”“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”。隨著生活水平的提高以及工作壓力的增大,2病的發(fā)病率也在不斷上升，研究[1-2]發(fā)現(xiàn)糖尿病人群中抑郁癥發(fā)生率高達(dá)21.8%～73.0%,尤其是Ⅱ型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)較高[3]。糖尿病并抑郁癥病變過(guò)程中可以出現(xiàn)不同的中醫(yī)證型，筆者通過(guò)長(zhǎng)期臨床觀察發(fā)現(xiàn)，脾虛肝郁型在本病中占有重要地位。本研究采用隨機(jī)對(duì)照的試驗(yàn)方法，評(píng)價(jià)健脾解郁法治療糖尿病伴發(fā)抑郁癥的臨床療效并探討其作用機(jī)制，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來(lái)源與分組 本研究納入病例來(lái)源于沂水縣姚店子中心衛(wèi)生院病房及門(mén)診病人。采集時(shí)間自2010年3月-2011年2月。共63例，隨機(jī)分為2組，治療組32例，對(duì)照組31例，即西藥對(duì)照組、中藥干預(yù)組。其中治療組2例脫落，對(duì)照組1例脫落，未能進(jìn)入全程觀察。

1.2 診斷標(biāo)推 1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病:采用目前國(guó)際上通用的1999年的WHO糖尿病專家委員會(huì)提出的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。②抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國(guó)精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)·第3版》(CCMD-3)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，確定有抑郁癥的存在；按漢密頓抑郁量表(HAMD)進(jìn)行評(píng)定，且20分<評(píng)分<35分。2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1997年國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)證候部分》及中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)消渴病專業(yè)委員會(huì)制定的分期辨證標(biāo)準(zhǔn)，制定早期脾虛肝郁證型診斷標(biāo)準(zhǔn): 口渴引飲，能食與便溏并見(jiàn)，或飲食減少，四肢乏力，精神抑郁，情緒不寧，胸腹脹滿，脘悶噯氣，舌淡，苔白膩，脈弦細(xì)。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合Ⅱ型糖尿病及抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)符合糖尿病并抑郁癥中醫(yī)辨證脾虛肝郁型。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn) 1)年齡在18歲以下70歲以上者；2)妊娠及哺乳期婦女患者;3)近1個(gè)月內(nèi)合并糖尿病急性并發(fā)證:糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病非酮癥性高滲性昏迷、糖尿病低血糖昏迷等，半年內(nèi)新發(fā)生過(guò)心肌梗死或腦卒中、心絞痛、充血性心力衰竭和嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重高血壓者；4)合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；5)過(guò)敏體質(zhì)或有對(duì)多種藥物過(guò)敏史者；6)合用其他治療抑郁癥藥物者；7)既往有神經(jīng)精神病史不合作者。

1.5 病例的剔除和脫落 1)未按規(guī)定用藥，無(wú)法判定療效，或資料不全等影響安全性判定者；2)觀察中自然脫離、失訪者；3)受試者依從性差、發(fā)生嚴(yán)重不良事件等，不愿繼續(xù)接受試驗(yàn)、自行退出者等，均為脫落病例。

1.6 治療方法

1.6.1 治療組 1)基礎(chǔ)治療：所選患者均進(jìn)行糖尿病教育、運(yùn)動(dòng)控制及糖尿病飲食，給予胰島素或(和)口服降糖藥控制血糖；2)藥物治療：采用基礎(chǔ)治療并加服健脾解郁中藥煎劑，組方：柴胡、香附、陳皮、川芎、芍藥、黨參、白術(shù)、茯苓、山藥、木香、葛根、合歡皮。上方按1∶5的容積比用水浸泡40 min，煎煮30 min，煎煮2次，濾取2次煎液約300 mL，早晚各1次溫服，日1劑。

1.6.2 對(duì)照組 基礎(chǔ)治療加鹽酸氟西汀(百優(yōu)解)治療，前3 d，每日10 mg；無(wú)不良反應(yīng)則氟西汀用量加至每日20 mg，晨起飯后頓服。2組均連續(xù)用藥8周為1療程，觀察1個(gè)療程。

1.7 觀測(cè)指標(biāo)與檢測(cè)方法 1)安全性觀察：①血、尿及大便常規(guī)，試驗(yàn)前后各檢查1次,肝功能、腎功能、心電圖，試驗(yàn)前后各檢查1次；②不良反應(yīng):觀察服用本藥以后有無(wú)不適感覺(jué)，并結(jié)合血、尿、大便常規(guī)、心電圖和肝、腎功能檢查，觀察本藥有無(wú)毒副作用。2)療效性觀察：觀察治療前后中醫(yī)臨床癥狀、體征、舌象、脈象等的變化，并根據(jù)無(wú)、輕、中、重程度分為4級(jí)，分別記作0，2，4，6分，以便根據(jù)治療前后癥狀體征積分多少判定療效，治療前和治療8周后各記錄1次。①臨床中醫(yī)癥狀及體征采用中醫(yī)癥狀記分法試驗(yàn)前后各評(píng)價(jià)1次；②空腹血糖(FPG)及餐后2 h血糖(2hPG)治療前及療程結(jié)束各測(cè)1次，治療期間每周測(cè)1次，糖基化血紅蛋白(HbA1C)，治療前及治療10周后各測(cè) 1 次；③根據(jù)漢密爾頓抑郁量表(HAMD)治療前后的評(píng)分來(lái)判斷療效(評(píng)分者至少2人，同時(shí)打分，經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn))。

1.8 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照1999年WHO糖尿病專家咨詢報(bào)告、衛(wèi)生部《中藥新藥治療臨床研究的指導(dǎo)原則》。1)疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：臨床癥狀、體征消失，或證候總積分值下降達(dá)70%；有效：臨床癥狀、體征總積分值下降>30%但<70%；無(wú)效：臨床癥狀、體征總積分值下降≤30%。療效指數(shù)n=[(治療前積分-治療后積分)÷治療前積分]×100%。2)中醫(yī)單項(xiàng)癥狀療效判定標(biāo)準(zhǔn)。顯效:癥狀消失或癥狀改善在2級(jí)以上；有效:癥狀改善1級(jí)而未消失；無(wú)效:癥狀無(wú)變化。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后對(duì)血糖和糖基化血紅蛋白的影響 見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后對(duì)血糖和糖基化血紅蛋白的影響(±s，n=30)

2.2 2組治療前后HAMD評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

2.3 2組治療前后中醫(yī)單項(xiàng)癥狀、體征療效比較 見(jiàn)表3。

2.4 2組總療效結(jié)果比較 見(jiàn)表4。

表2 2組治療前后HAMD評(píng)分比較(±s)

表3 2組治療前后中醫(yī)單項(xiàng)癥狀療效比較 例

表4 2組總療效結(jié)果比較 例(%)

3 討論

糖尿病是一種慢性疾病，病人需要堅(jiān)持長(zhǎng)期服藥和飲食控制，定期監(jiān)測(cè)血糖，甚至反復(fù)住院，擔(dān)心并發(fā)癥的發(fā)生。隨著病程的延長(zhǎng)，很容易導(dǎo)致患者敏感、多疑、緊張，這些心理應(yīng)急又可進(jìn)一步導(dǎo)致焦慮抑郁等負(fù)性情緒的產(chǎn)生，因此糖尿病病人較常人易出現(xiàn)抑郁、焦慮等心理健康的問(wèn)題[4-5]。研究[6]表明,抑郁癥的發(fā)生是腦內(nèi)單胺類遞質(zhì)功能不足,與5-羥色胺、去甲腎上腺素功能缺陷有關(guān)。患者長(zhǎng)期高血糖導(dǎo)致體內(nèi)皮質(zhì)醇、胰高血糖素、生長(zhǎng)激素等升高，并引發(fā)皮質(zhì)醇活性改變，這些變化可導(dǎo)致患者焦慮抑郁情緒的發(fā)生。不良情緒嚴(yán)重影響患者預(yù)后還能導(dǎo)致血糖進(jìn)一步升高，因此，在降糖的同時(shí)應(yīng)更多關(guān)注他們的情緒反應(yīng)。

本病發(fā)病過(guò)程中，可涉及到心肝脾腎等多個(gè)臟器，而肝、脾在本病發(fā)病中占重要地位，抑郁癥的病機(jī)多與肝失疏泄和脾失運(yùn)化密切相關(guān)[7]，肝脾功能的失調(diào)也是糖尿病發(fā)生的重要原因。肝失疏泄，脾失健運(yùn)是糖尿病抑郁癥發(fā)生的重要病機(jī)，肝、脾2臟生理上相互促進(jìn)，病理上肝、脾病變相互影響。情志失調(diào)，致肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，易致脾失健運(yùn)，形成精神抑郁，胸悶太息，納呆腹脹，腸鳴泄瀉等肝脾不調(diào)之候。消渴日久，損傷脾胃，脾虛則氣結(jié)，脾失健運(yùn)，也可影響肝失疏泄，導(dǎo)致“土壅木郁”之證。因此健脾解郁法是治療糖尿病并抑郁癥的重要方法，方中柴胡、香附、陳皮疏肝解郁、理氣暢中，黨參、白術(shù)、茯苓、山藥益氣健脾，川芎理氣活血，葛根升清生津，合歡皮調(diào)氣解郁，芍藥柔肝，木香理氣醒脾。本病是在消渴病發(fā)病過(guò)程中伴隨情志失調(diào)出現(xiàn)的病癥，因此治療過(guò)程中既要調(diào)節(jié)情志，又要兼顧消渴病機(jī)，藥物治療的同時(shí)，心理調(diào)節(jié)的指導(dǎo)同樣重要。本研究結(jié)果顯示健脾解郁法治療能明顯改善糖尿病并抑郁癥患者的HAMD評(píng)分、臨床癥狀，總有效率達(dá)到90.1%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的72.2%，總體療效評(píng)價(jià)上明顯優(yōu)于對(duì)照組。本研究驗(yàn)證了對(duì)本病的病機(jī)演變與治療方法理論認(rèn)識(shí)的正確性與可行性，為中醫(yī)藥治療糖尿病并抑郁癥提供了一種新思路與切實(shí)有效的治療方法。

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