姜美娟，王華強(qiáng)，王丹丹，梁 冰

隨著廣譜抗菌藥物和免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，器官移植和外科介入治療的不斷發(fā)展，細(xì)菌感染的構(gòu)成比和耐藥性均在不斷變化。加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性的監(jiān)測(cè)，及時(shí)了解不同菌種對(duì)不同抗菌藥物的耐藥性，對(duì)指導(dǎo)臨床合理用藥具有重要的意義。現(xiàn)將筆者所在醫(yī)院2009年細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 細(xì)菌鑒定 筆者所在醫(yī)院2009-01-01～12-29分離的所有細(xì)菌，采用法國(guó)生物梅里埃公司提供的ATB expression鑒定系統(tǒng)或手工方法進(jìn)行目標(biāo)菌的鑒定。

1.2 抗菌藥物紙片和培養(yǎng)基 抗菌藥物紙片購(gòu)自英國(guó)OXOID公司。藥敏試驗(yàn)用MH瓊脂培養(yǎng)基為法國(guó)生物梅里埃公司產(chǎn)品。

1.3 藥敏試驗(yàn) 采用CLSI（clinical and laboratory standards institute）推薦的紙片擴(kuò)散法 （Kirby-Bauer，K-B法）。以大腸埃希菌ATCC25922，銅綠假單胞菌ATCC27853，金葡菌ATCC25923為質(zhì)控菌。藥敏試驗(yàn)結(jié)果按文獻(xiàn)[1]判斷標(biāo)準(zhǔn)，采用CLSI2009年推薦的紙片篩選法和酶抑制劑增強(qiáng)紙片確證法測(cè)定大腸埃希菌、克雷伯菌屬和奇異變形桿菌的產(chǎn)ESBLs株，用頭孢西丁測(cè)定MRS或MRCNS。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用WHONET 5.4軟件。

2 結(jié) 果

2.1 細(xì)菌分布

2.1.1 病原菌的構(gòu)成 全年共收集1 802株臨床分離株，其中革蘭陰性菌1 373株，占76.19%，革蘭陽(yáng)性菌429株，占23.81%。革蘭陽(yáng)性菌中金黃色葡萄球菌占54.78%（235/429），凝固酶陰性葡萄球菌占16.08%（69/429）， 腸球菌屬細(xì)菌占 19.11%（82/429），肺炎鏈球菌占5.13%（22/429）。革蘭陰性菌中腸桿菌科細(xì)菌占48.29%（663/1 373），非發(fā)酵革蘭陰性菌占51.42%（706/1 373）。最常見(jiàn)病原菌排列見(jiàn)表1。

表1 1 802株病原菌菌種分布

2.1.2 科室分布 2009年筆者所在醫(yī)院檢出的所有細(xì)菌中，有37株分離自門(mén)診患者，占2.05%，住院患者中菌株數(shù)檢出較多的幾個(gè)科室分別是干部科339株（18.81%）、高壓氧科328株（18.20%）、ICU 246株（13.65%）、手外科172株（9.55%）、腦外科110株(6.10%)、呼吸科80株（4.44%）等。各科室最常見(jiàn)菌株：ICU為鮑氏不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌；手外科為銅綠假單胞菌和陰溝腸桿菌；干部科、高壓氧科、呼吸科等科室前5位病原菌與總體分布相似。

2.1.3 標(biāo)本來(lái)源 上述菌株在各類(lèi)標(biāo)本中的分布依次為痰液 1112株 （61.71%）、分泌物 260株（14.43%）、尿液135株（7.49%）、血液69株（3.83%）及導(dǎo)管31株（1.72%）等，詳見(jiàn)圖1。

圖1 病原菌在標(biāo)本中的分布

2.2 主要革蘭陽(yáng)性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥情況

2.2.1 葡萄球菌屬 金黃色葡萄球菌中，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的分離率為69.36%，與全國(guó)各大醫(yī)院MRSA檢出率相仿[2]。凝固酶陰性葡萄球菌中，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）的分離率為36.23%，低于全國(guó)各大醫(yī)院MRCNS檢出率。

MRSA主要從痰、分泌物中分離到，對(duì)臨床常用抗菌藥物頭孢菌素類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、喹諾酮類(lèi)都表現(xiàn)出很高的耐藥率，未發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素、替考拉寧及l(fā)inezolid不敏感金葡菌（表2）。

表2 葡萄球菌屬對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率（%）

2.2.2 腸球菌屬 腸球菌屬主要以糞腸球菌和屎腸球菌為主，除四環(huán)素外，糞腸球菌（EFA）的耐藥率均較屎腸球菌（EFM）低。糞腸球菌對(duì)高濃度慶大霉素的耐藥率為34.4%，低于屎腸球菌的耐藥率68%。尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧耐藥的菌株（表3）。

2.2.3 鏈球菌屬 各種鏈球菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、萬(wàn)古霉素均有較好的敏感性。 肺炎鏈球菌（SPN）對(duì)紅霉素的耐藥率達(dá)到76.5%，高于其它各類(lèi)藥物。

2.3 主要革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥情況

表3 腸球菌屬對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率（%）

2.3.1 腸桿菌科細(xì)菌 各種腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)(亞胺培南、美羅培南)仍高度敏感，本組細(xì)菌對(duì)哌拉西林的耐藥率均>59%,但對(duì)哌拉西林-三唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率均<28%。大腸埃希菌、克雷伯菌屬和奇異變形桿菌中產(chǎn)ESBLs菌株陽(yáng)性率分別為71.43%、56.60%和29.03%。ESBLs陽(yáng)性菌株呈全院性散在分布。產(chǎn)ESBLs菌株臨床上可能對(duì)青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)或氨曲南治療無(wú)效，同時(shí)對(duì)磺胺類(lèi)也表現(xiàn)出高水平耐藥。

大腸埃希菌對(duì)慶大霉素、環(huán)丙沙星、頭孢唑啉和頭孢呋辛的耐藥率均在60%以上，而對(duì)哌拉西林-三唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦及阿米卡星的耐藥率均低于14%。大腸埃希菌對(duì)喹諾酮類(lèi)（以環(huán)丙沙星為例）的耐藥率達(dá)到78.4%，而肺炎克雷伯菌則較低，為34.1%（表4）。

表4 腸桿菌科細(xì)菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率（%）

2.3.2 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 本組資料中銅綠假單胞菌483株，占非發(fā)酵革蘭陰性桿菌的68.41%（483/706）。銅綠假單胞菌對(duì)頭孢他啶的耐藥率最低，為11.9%，對(duì)美羅培南的耐藥率為38%，低于亞胺培南的45.6%，對(duì)環(huán)丙沙星的耐藥率為43.5%，也低于左氧氟沙星的53.8%。

鮑曼不動(dòng)桿菌101株，占非發(fā)酵革蘭陰性桿菌的14.31%（101/706），其對(duì)美羅培南、亞胺培南的耐藥率較低，分別為30.9%、32.6%。對(duì)頭孢類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、哌拉西林-三唑巴坦及氨曲南等抗菌藥物的耐藥率均超過(guò)70%。2009年筆者所在醫(yī)院分離到泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌7株（只對(duì)多黏菌素敏感），占該菌檢出總數(shù)的6.93%，這些菌株主要分離自ICU、高壓氧科、干部科等病房的危重患者。

嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)米諾環(huán)素、左氧氟沙星和復(fù)方新諾明的耐藥率較低，分別為 0、7.3%和10.3%。洋蔥伯克霍爾德菌對(duì)米諾環(huán)素、復(fù)方新諾明和頭孢他啶的耐藥率分別為9.1%、10.7%和16.1%，對(duì)美羅培南的耐藥率為13.3%，明顯低于亞胺培南的70.8%。見(jiàn)表5。

表5 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率（%）

3 討 論

3.1 病原菌菌種變遷 2009年筆者所在醫(yī)院臨床分離的細(xì)菌中仍以革蘭陰性桿菌的檢出率多于革蘭陽(yáng)性球菌，最常見(jiàn)的革蘭陰性桿菌和革蘭陽(yáng)性球菌分別是銅綠假單胞菌和金黃色葡萄菌。在革蘭陰性桿菌中腸桿菌科和不發(fā)酵糖菌的檢出率分別為48.29%和51.42%，與2008年的47.99%和50.54%相比，均略有升高。

送檢的標(biāo)本中61.71%的陽(yáng)性標(biāo)本來(lái)源于痰，痰標(biāo)本中以銅綠假單胞菌居于首位，占36.51%；分泌物中金葡菌居第一位，占16.92%；血液標(biāo)本和尿標(biāo)本均以大腸埃希菌居首位，分別占 30.43%和58.52%。革蘭陽(yáng)性球菌中金黃色葡萄球菌的檢出率與2006年相比有所上升，從第5位上升到第3位，凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）由原來(lái)第4位下降到第6位。由于凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）正常定植于皮膚等黏膜組織表面,常常在分離培養(yǎng)過(guò)程中引起污染。本文結(jié)果表明，筆者所在醫(yī)院分離的凝固酶陰性葡萄球菌其生物膜表型標(biāo)志和基因表達(dá)陽(yáng)性率分別是20.7%和29.3%。目前認(rèn)為生物膜在感染過(guò)程中起重要的作用，是CNS致病性的關(guān)鍵。以生物膜作為致病性標(biāo)志物進(jìn)行判斷，則臨床分離的大多數(shù)CNS菌株可能是低毒性，或源于正常菌群的污染。因此，如果不能正確評(píng)價(jià)此類(lèi)細(xì)菌在臨床感染中的致病作用，勢(shì)必會(huì)造成診斷和治療的過(guò)度[3]。今后將加強(qiáng)對(duì)CNS的致病物質(zhì)的檢測(cè)，提高對(duì)標(biāo)本中CNS污染與感染的鑒別能力。

3.2 病原菌的耐藥 葡萄球菌屬中最主要的問(wèn)題仍是MRSA和MRCNS，尤其是前者，由于其耐藥性高，致病力強(qiáng)，已成為一個(gè)世界性難題。本次監(jiān)測(cè)中筆者所在醫(yī)院MRSA檢出率高達(dá)69.36%。CLSI指出MRSA的藥敏試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)報(bào)告對(duì)所有β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素耐藥，該菌也常同時(shí)對(duì)氨基糖苷類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)及大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)等多種抗生素耐藥。萬(wàn)古霉素對(duì)葡萄球菌仍保持很高的敏感性，未檢測(cè)到萬(wàn)古霉素耐藥株，但在日本、美國(guó)等已經(jīng)相繼報(bào)道萬(wàn)古霉素中介或耐藥的金葡菌（VISA和VRSA）[4]，因此應(yīng)密切監(jiān)測(cè)，注意萬(wàn)古霉素耐藥株的出現(xiàn)。

近年來(lái)腸球菌屬臨床分離株也逐漸增多，其中屎腸球菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性明顯高于糞腸球菌，值得注意的是耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）在一些歐美國(guó)家檢出率已達(dá)20%以上，并從2005年起開(kāi)始在我國(guó)出現(xiàn)[5]。監(jiān)測(cè)腸球菌屬細(xì)菌對(duì)萬(wàn)古霉素的耐藥變化對(duì)控制醫(yī)院內(nèi)VRE感染發(fā)生傳播以及耐藥因子的傳播至關(guān)重要。

腸桿菌科細(xì)菌對(duì)第三代頭孢菌素的耐藥性主要由ESBLs所介導(dǎo)，最多見(jiàn)的菌種為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，其檢出率分別為71.43%和56.60%，與2008年大致相仿。頭孢菌素類(lèi)和喹諾酮類(lèi)是治療革蘭陰性桿菌感染的常用藥，而大腸埃希菌對(duì)這兩種藥物的高度耐藥給臨床治療帶來(lái)很大困難，應(yīng)引起足夠重視。筆者所在醫(yī)院歷年分離的腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗生素的敏感率均為100%，但2010年分離到1株對(duì)亞胺培南和美羅培南耐藥的陰溝腸桿菌，其機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。

非發(fā)酵菌中銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌是醫(yī)院感染常見(jiàn)病原菌，該類(lèi)細(xì)菌很容易在醫(yī)院各種潮濕的環(huán)境中生存，近年來(lái)各種插管、導(dǎo)管、機(jī)械通氣等不斷增加，此類(lèi)菌的檢出也不斷增多。非發(fā)酵菌對(duì)多種抗菌藥物敏感性差，給臨床治療帶來(lái)很大困難。銅綠假單胞菌對(duì)頭孢他啶、阿米卡星及哌拉西林-三唑巴坦的耐藥率較低，分別為11.9%、19.1%和14.1%，提示在嚴(yán)重銅綠假單胞菌感染患者的治療中，β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗假單胞菌藥加氨基糖苷類(lèi)仍是一個(gè)很好的聯(lián)合用藥組合[6]。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)除碳青霉烯類(lèi)之外的其它各種抗菌藥物的敏感率也均在40%以下，一旦對(duì)碳青霉烯類(lèi)耐藥，就意味著現(xiàn)有的常用廣譜抗菌藥物對(duì)其多無(wú)療效。根據(jù)王瑤等[7]報(bào)道大劑量的頭孢哌酮-舒巴坦聯(lián)合米諾環(huán)素可能是一種有效的選擇。本文耐藥監(jiān)測(cè)中，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦和米諾環(huán)素的耐藥率分別為32.3%和32.7%，也證明了這一點(diǎn)。2009年泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌在筆者所在醫(yī)院的出現(xiàn)，給臨床的感染治療尤其是危重癥患者治療帶來(lái)極大困難。該耐藥菌株對(duì)多粘菌素外其它抗生素均表現(xiàn)耐藥，并表現(xiàn)出高度的傳播性。臨床應(yīng)高度重視此類(lèi)患者的消毒隔離，以防止該菌株醫(yī)院內(nèi)感染的大面積發(fā)生。銅綠假單胞菌也有3.11%的泛耐藥株，這些耐藥菌株的出現(xiàn)給臨床抗感染治療帶來(lái)極大的挑戰(zhàn)，應(yīng)予以高度重視，同時(shí)也注意加強(qiáng)院內(nèi)感染的控制。

細(xì)菌耐藥性已經(jīng)成為臨床面臨的嚴(yán)峻問(wèn)題，如何根據(jù)藥敏結(jié)果合理使用抗菌藥物，控制醫(yī)院感染的爆發(fā)流行，控制耐藥性的不斷上升，需要臨床醫(yī)師和微生物實(shí)驗(yàn)室人員的共同努力。

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