屈艷麗，陳廣軍，于洪

(1.遼寧省腫瘤醫(yī)院放療三科，遼寧 沈陽(yáng) 110042;2.遼寧省公安邊防總隊(duì)門(mén)診部)

在所有的肺癌中，非小細(xì)胞肺癌 (non-small cell lung cancer，NSCLC)大約占 80% ～ 85%［1］，50%以上患者診斷時(shí)已超過(guò)65歲。Ⅰ ～Ⅱ期NSCLC的標(biāo)準(zhǔn)治療是手術(shù)和放療，但是由于很多老年人不能手術(shù)或由于高齡拒絕手術(shù)，因此放療就成為主要治療手段。有相關(guān)報(bào)道［2］，高劑量的放療可替代手術(shù)。也有報(bào)道［3］稱，擴(kuò)大野照射，可以提高局控率。但對(duì)于65歲甚至70歲以上的老人，他們的肺功能差，合并糖尿病、心臟病、高血壓等多種疾病，因此，不能耐受高劑量、大范圍照射，所以累及野照射在早期老年肺癌患者中是一個(gè)很好的選擇［4］。本研究是基于以上背景，驗(yàn)證累及野和擴(kuò)大野照射在早期老年肺癌治療中的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院放療科2005至2007年65歲以上Ⅰ～Ⅱ期NSCLC患者73例，進(jìn)行累及野照射為A組，其中男23例，女14例;進(jìn)行擴(kuò)大野照射為B組，其中男26例，女10例。年齡65～81歲，中位年齡72.5歲。年齡分期標(biāo)準(zhǔn)采用WHO1997TNM分期。兩組患者經(jīng)組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)明確病理診斷67例，無(wú)病理6例。

1.2 放療方案與方法 患者均采用體膜固定，CT模擬定位，掃描層厚0.5 cm，A組為累及野，肺及縱隔內(nèi)大體腫瘤體積 (gross tumor volume，GTV)靶區(qū)包括原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，B組為擴(kuò)大野，靶區(qū)包括原發(fā)病灶和直徑≥1 cm轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，以及同側(cè)肺門(mén)、隆突下及隆突以上縱隔淋巴結(jié)。肺上葉病變臨床靶區(qū)體積 (clinical target volume，CTV)為GTV均勻外擴(kuò)0.6 cm，肺下葉病變CTV為GTV均勻外擴(kuò)0.8 cm，計(jì)劃靶區(qū)體積(planning target volume，PTV)為 CTV均勻外擴(kuò)0.5 cm，放射源采用美國(guó)VARIAN-23EX直線加速器，6MV-X采用 3～6個(gè)野適形放療，每次2.0GY，每天一次，每周5 d，總量52～66GY，90%～95%等劑量曲線覆蓋≥95%PTV，全肺V20≤25%，全肺V30≤20%，肺功能有中度以上的通氣、換氣功能障礙者，全肺V20≤20%。脊髓最大受照量45GY，全心受照量40GY，2/3心臟受照量50GY。

1.3 療效評(píng)價(jià) 近期療效評(píng)價(jià)方法采用WHO制定的實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，分為完全緩解 (CR)、部分緩解 (PR)、穩(wěn)定 (SD)和進(jìn)展 (PD)。CR+PR為臨床有效率 (RR)。遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)指標(biāo)為總生存率 (overall survival，OS)、無(wú)病生存 (local progression-free survival，LPFS)。正常組織器官的放射損傷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按照美國(guó)腫瘤放射治療協(xié)作組(RTOG)標(biāo)準(zhǔn)和RTOG/EORTC標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)價(jià)。組織急性期放療反應(yīng)按RTOG放射分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，分0～4級(jí)。

1.4 隨訪情況 末次隨訪時(shí)間為2010年12月30日，失訪5例，隨訪率93.2%。如患者觀察結(jié)束時(shí)仍存活，按截尾數(shù)據(jù)處理。5例失訪患者按末次統(tǒng)計(jì)時(shí)間處理。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0軟件系統(tǒng)，用Klan-Meier計(jì)算LPFS、OS，各組之間比較采用Log-rank檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料 73名患者中不能手術(shù)者40名，拒絕手術(shù)者33名。中位年齡72.5歲，采用WHO1997TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，見(jiàn)表1。

表1 患者一般資料

2.2 生存分析 隨訪時(shí)間均超過(guò)36個(gè)月，中位生存時(shí)間25個(gè)月，中位LPFS時(shí)間13個(gè)月，A組1、2、3年OS分別為70.3%、51.4%、40.5%，LPFS分別為51.4%、38.9%、38.9%;B 組1、2、3年OS分別為80.6%、58.3%、44.4%，LPFS分別為 63.9%、46.5%、43.6% ，見(jiàn)圖1～4。兩組1、2、3年生存率比較差異無(wú)顯著性(P＞0.05)。

圖1 總生存時(shí)間 (月)

圖4 不同單次劑量生存時(shí)間 (月)

2.3 近期療效 在所有患者中，CR 21例，PR 35例，治療有效率為76.7%，SD 12例，局部控制率93.2%，PD 5例，詳細(xì)情況見(jiàn)表2。

表2 兩組患者近期療效及百分比

2.4 治療毒性及治療失敗情況 治療相關(guān)毒性見(jiàn)表3，無(wú)治療相關(guān)死亡。治療失敗情況見(jiàn)表4。

表3 患者治療相關(guān)毒性

表4 患者治療失敗情況

3 討論

很多臨床結(jié)果證實(shí)，對(duì)于無(wú)法手術(shù)的老年NSCLC患者來(lái)說(shuō)，放療是一種最佳選擇［2］。高劑量和大分割照射，雖然可以提高局控率降低淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率，但也大大增加了毒副反應(yīng)，尤其是放射性肺炎的發(fā)生。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)預(yù)防照射能降低區(qū)域淋巴結(jié)治療失敗率，但照射范圍包括原發(fā)腫瘤、轉(zhuǎn)移的區(qū)域淋巴結(jié)和臨床陰性區(qū)域淋巴結(jié)的預(yù)防照射，使過(guò)多的正常肺食管和心臟等重要器官包括在照射野內(nèi)，更易發(fā)生放射性食管炎、肺炎等并發(fā)癥，不僅影響放療的順利完成，而且直接影響到患者的生活質(zhì)量。臨床陰性區(qū)域淋巴結(jié)區(qū)是否預(yù)防照射，放療界意見(jiàn)并不統(tǒng)一，但近幾年趨向單純累及野放療，不作預(yù)防照射。本研究中擴(kuò)大野組雖然比累及野組提高了局部治療有效率，但差異無(wú)顯著性 (P=0.187)，并且擴(kuò)大野組帶來(lái)更高的放射損傷如:3級(jí)放射性肺炎3例，3級(jí)放射性食管炎8例，3級(jí)血液毒性5例，與累及野組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

局部復(fù)發(fā)是NSCLC治療中的一個(gè)挑戰(zhàn)。累及野放療不提高野外淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率同時(shí)獲得很好的局控率［5］。在本研究中，累及野組的近期局控率為93.2%，1、2、3年無(wú)病生存達(dá)到 51.4%、38.9%、38.9% ，復(fù)發(fā)13例其中病灶5例，淋巴結(jié)8例。與擴(kuò)大野相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

總之，放射治療是老年NSCLC手術(shù)治療以外的一個(gè)重要的、可選擇的治療方法［6］。對(duì)于有手術(shù)禁忌證或本人拒絕手術(shù)的老年患者如身體狀況允許，應(yīng)積極做適當(dāng)?shù)姆派渲委?，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步探討更為合理的綜合治療方案。對(duì)于合并其它綜合疾病的老年人放療靶區(qū)的選擇尤為重要。我們的研究證實(shí)累及野放療的安全性和有效性，但本文為回顧性研究，樣本量有限，確切結(jié)論的獲得還有待于大樣本、多中心的隨機(jī)研究。在2GY與3GY分次治療中，每次3GY照射有明顯的生存優(yōu)勢(shì)，也證實(shí)了單次劑量提高會(huì)增加患者的生存優(yōu)勢(shì)，但由于本研究例數(shù)較少，需進(jìn)一步大量前瞻性研究證實(shí)。某些問(wèn)題如化療或輔助用藥對(duì)放療影響、放療后復(fù)發(fā)部位比較等都有待進(jìn)一步探討。

［1］王牧宏，張明輝.老年非小細(xì)胞肺癌放射治療現(xiàn)狀分析［J］.實(shí)用腫瘤學(xué)雜志，2010，24(3):768－771.

［2］ Cheung PC，Mackillop WJ，Dixon P，et al.Involved-field radiotherapy along for early-stage non-small-cell lung cancer［J］.Radiat Oncol Biol Phys，2000，48:703 －710.

［3］ Murshed H，Liu HH，Liao Z，et al.Dose and volume reduction for normal lung using intensity-modulated radiotherapy for advanced-stage non-small-cell lung cancer［J］.Radiat Oncol Biol Phys，2004，58:1258 －1267.

［4］ Yu HM，Liu YF，Yu JM，etal.Involved-field radiotherapy is effective for patients70 years old ormore with early stage non-small cell lung cancer［J］.Radiother Oncol，2008，87:29 －34.

［5］ Rosenzweig KE，Sura S，Jackson A，et al.Involved-field radiation therapy for inoperable non-small-cell lung cancer［J］.JClini Oncol，2007，25:5557 －5561.

［6］ San Josés，Arnaiz MD，Lucas A，et al.Radiation therapy alone in elderly with early stage non-small cell lung cancer［J］.Lung Cancer，2006，52:149－154.