范相成 ,關玉成 ,賈勇 ,騰勇,嚴耘 ,趙晨光

(蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院全軍骨科中心,新疆烏魯木齊 830000)

隨著我國進入老年社會,行人工股骨頭或人工全髖關節(jié)置換術的患者越來越多,發(fā)生股骨假體周圍骨折的數(shù)量也日益增多,因其假體的存在,常用的內(nèi)固定材料如接骨板或髓內(nèi)釘難以應用,目前多用記憶合金環(huán)抱內(nèi)固定器治療此類骨折[1],取得了比較滿意的效果,但也存在一些問題。為此我院于 2006年 1月至 2010年 6月間采用改良記憶合金環(huán)抱內(nèi)固定器治療 Vancouve B1型股骨假體周圍骨折共 6例,取得了滿意的療效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共收治髖關節(jié)置換術后股骨假體遠端骨折患者 6例,男 4例,女 2例;年齡 65～84歲,平均年齡 73.7歲,骨折距髖關節(jié)置換平均時間 30.5個月(23～54個月)。 6例患者均為初次髖關節(jié)置換術后骨折,6例患者均有明顯外傷史(跌倒或扭傷)。骨折按 Vancouver分型標準分型,均為B1型,患側(cè)髖關節(jié)情況:全髖、非骨水泥 3例,全髖、骨水泥型 2例,半髖、非骨水泥型 1例。

1.2 內(nèi)固定材料 本組患者使用的內(nèi)固定器采用改良記憶合金環(huán)抱內(nèi)固定器,其一半長度為環(huán)抱臂環(huán)抱式接骨板,另一半為帶螺絲釘孔的接骨板,該環(huán)抱內(nèi)固定器系鎳鈦形狀記憶合金制作,本組患者均使用此內(nèi)固定材料。環(huán)抱器的變形溫度為 0℃～5℃ ,回復溫度為 37℃。

1.3 手術方法 患者仰臥位,患側(cè)臀下墊枕。取大腿中上段外側(cè)切口,切開皮膚、皮下及闊筋膜,分離股外側(cè)肌,顯露骨折端,遠折端不必過多顯露,僅需放入接骨板即可。將環(huán)抱器置于滅菌冰水中,逐個展開環(huán)抱臂至其臂端間距大于股骨直徑。先將環(huán)抱器的環(huán)抱部分置于近折端前外側(cè),鋸齒臂環(huán)抱股骨干,熱鹽水 (40℃左右)濕敷,使環(huán)抱器恢復原始形狀 ,活動環(huán)抱器 ,證實固定牢靠,爾后整復骨折,遠端第 1個螺絲釘對骨折端進行加壓。其余螺絲釘常規(guī)固定,活動肢體,證實固定牢靠后閉合切口。

1.4 術后處理 術后常規(guī)放置 1根硅膠引流管 48～72h,靜脈滴注抗生素 5～7 d。鼓勵患者盡早開始患肢肌肉收縮鍛煉,術后次日皮下注射低分子肝素鈉 5000 U,每日 1次,共應用 1周,臥床功能鍛煉 4周后可扶雙拐下地患肢不負重室內(nèi)行走。術后每隔 2個月攝 X線片復查,X線片顯示骨折愈合后逐漸棄拐。

2 結(jié) 果

骨折復位與固定過程順利。手術切口均Ⅰ期愈合,無感染、深靜脈血栓及脂肪栓塞等并發(fā)癥,無骨折不愈合及內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。6例患者術前、術后 X線片均提示患者假體穩(wěn)定,沒有出現(xiàn)假體松動,人工髖關節(jié)脫位等現(xiàn)象的發(fā)生。 6例患者均獲隨訪,隨訪時間為 8～24個月隨訪,平均12個月,骨折均獲愈合,對位對線滿意,平均愈合時間 16周(10～24周),肢體功能恢復到骨折前水平。典型病例影像學資料見圖1～2。

圖1 右股骨假體遠端骨折術前 X線片

圖2 改良環(huán)抱器內(nèi)固定術后 X線片

3 討 論

3.1 股骨假體遠端骨折治療目的是使骨折在解剖位置或接近解剖位置達到骨性愈合,使假體穩(wěn)定并能早期下床活動,減少臥床并發(fā)癥,恢復行走功能。通常接受人工關節(jié)置換術患者多為老年人,體質(zhì)較差,機體各臟器功能下降,如臥床時間較長 ,多易出現(xiàn)肺炎、肺不張、靜脈血栓、褥瘡、泌尿系感染等各種并發(fā)癥。保守治療需長期臥床,并發(fā)癥、不愈合率及死亡率均較高。因此,對于體質(zhì)較好、能耐受手術的患者 ,應盡可能手術治療。但人工關節(jié)置換術后髓腔內(nèi)被假體柄占據(jù),骨折近段無法通過鋼板螺釘系統(tǒng)、髓內(nèi)針或外固定架固定,骨折端固定有很大難度。近年來采取切開復位環(huán)抱器內(nèi)固定治療髖關節(jié)置換術后股骨骨折,使骨折達到解剖復位或接近解剖復位,可縮短臥床時間,減少并發(fā)癥,提高生活質(zhì)量[2]。環(huán)抱器的優(yōu)點[3]是:鎳鈦材料本身的彈性模量 36℃時僅為不銹鋼的 1/4,對骨折端的應力遮擋作用小于不銹鋼,有持續(xù)自加壓功能 ,組織相容性及理化性能好 ,體積小,重量輕,無磁性。形狀記憶合金環(huán)抱器在體外力學及動物實驗基礎上用于治療各種長骨骨折,效果已得到了肯定。利用其爪形環(huán)抱臂在骨折兩端骨表面的抱持力,維持骨折的穩(wěn)定,無需鉆孔放置螺釘,其抗彎強度與接骨板相仿而抗扭作用優(yōu)于非交鎖髓內(nèi)針,且對縱向應力的遮擋率低,有利于骨折的愈合和塑形,大大提高了骨折的愈合率,縮短了愈合時間,減少了骨不連、畸型愈合或再骨折的發(fā)生。重要的是避免鋼板螺絲釘對骨結(jié)構(gòu)以及假體、骨水泥、骨界面和骨水泥殼的損傷,對假體穩(wěn)定性破壞小。

3.2 改良記憶合金環(huán)抱內(nèi)固定器的優(yōu)點: a)普通形狀記憶合金環(huán)抱器置入過程中必須廣泛剝離骨折端遠近側(cè)骨膜,張開的環(huán)抱臂間距必須大于股骨直徑,方可將形狀記憶合金環(huán)抱器置于股骨表面,所以手術操作時間長 ,組織創(chuàng)傷大,術中出血量多,而改良環(huán)抱器則不一樣,其一半長度為環(huán)抱臂環(huán)抱式接骨板,另一半為帶螺絲釘孔的接骨板,在術中對骨折遠段不必過多暴露,僅需放入合金板的空間即可,與普通環(huán)抱器相比 ,對骨折周圍的組織損傷更小 ,出血更少,從而有利于骨折愈合[4]。b)由于改良環(huán)抱器的環(huán)抱臂只對骨折近端首先進行固定,固定范圍小,所以在一定程度上減少了股骨橫截面大小不一、股骨前弓弧形對固定效果的影響。c)環(huán)抱固定近折端后再對遠折端進行“鋼板螺絲釘式固定”,可以對骨折端進行加壓固定,且骨折端抗扭轉(zhuǎn)作用更強,使骨折斷端接觸更緊密,骨愈合更快[4]。d)由于環(huán)抱固定與螺絲釘固定分步進行,所以放置環(huán)抱器后,可以充分檢驗環(huán)抱固定的效果,確保整個固定的質(zhì)量。

[1] 鞠盛濤,曹家樹,易志堅,等.環(huán)抱器固定治療全髖置換術后股骨骨折 [J].實用骨科雜志,2007,13(2):104-105.

[3] 戴克戎,倪誠,吳小濤,等.形態(tài)記憶鋸齒臂環(huán)抱內(nèi)固定器的實驗研究和臨床應用[J].中華外科雜志,1994(32):629.

[4] 韋敏克,尹東,孫可.股骨干骨折記憶合金環(huán)抱器固定術后不愈合的原因分析 [J].廣西醫(yī)學,2007,29(1):90-91.