秦海萍，章之川

心臟呼吸驟停是急診科經(jīng)常遇到的危急問(wèn)題，及時(shí)有效的心肺復(fù)蘇可以挽救患者的生命。但對(duì)于老年人，由于生理功能的衰退導(dǎo)致他們往往合并有多種慢性疾病，給心肺復(fù)蘇增加了更多的難度。眾所周知，有著13億人口的中國(guó)正逐漸進(jìn)入老齡化社會(huì)，隨著我國(guó)老齡化趨勢(shì)愈加明顯，人均壽命不斷增加，接受心肺復(fù)蘇的老年病例將會(huì)越來(lái)越多，如何提高老年人的心肺復(fù)蘇的成功率將成為每一個(gè)中國(guó)醫(yī)師將要關(guān)注的問(wèn)題。本研究旨在討論急診老年人心肺復(fù)蘇的特點(diǎn)以及影響其有效率的相關(guān)因素，以便提高急診老年人心肺復(fù)蘇的成功率及改善預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)2009年3月—2010年12月在上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院急診 (包括急診監(jiān)護(hù)室以及急診內(nèi)科觀察病房)搶救的共46例非創(chuàng)傷性呼吸心跳驟停的老年病例 (年齡≥60歲)進(jìn)行回顧性分析，其中男22例，女24例，平均年齡(75.46±5.89)歲。按心肺復(fù)蘇成功與否分為成功組與不成功組，其中成功組18例，不成功組28例。入選標(biāo)準(zhǔn):年齡≥60歲;在院外或急診窗口發(fā)生呼吸心跳停止進(jìn)行心肺復(fù)蘇搶救后轉(zhuǎn)入急診監(jiān)護(hù)室繼續(xù)搶救，或在急診監(jiān)護(hù)室以及急診內(nèi)科觀察病房住院期間發(fā)生呼吸心跳驟停而進(jìn)行心肺復(fù)蘇。排除院外發(fā)生呼吸心跳驟停明確＞30min，排除患者家屬不同意心肺復(fù)蘇，或心肺復(fù)蘇過(guò)程中家屬不愿意氣管插管、電擊除顫、深靜脈穿刺，或心肺復(fù)蘇過(guò)程中家屬放棄繼續(xù)治療的。

1.2 方法

1.2.1 復(fù)蘇措施 參照《國(guó)際心肺復(fù)蘇2005指南》［1－3］進(jìn)行以下操作:胸外按壓、電除顫、氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣，靜脈注射腎上腺素、阿托品、碳酸氫鈉等，頭部降溫，使用激素、脫水劑，糾正水電解質(zhì)酸堿失衡等。

1.2.2 判斷標(biāo)準(zhǔn) 復(fù)蘇成功標(biāo)準(zhǔn):出現(xiàn)規(guī)則自主心律 (包括竇性心律、結(jié)性心律)、自主呼吸、血壓＞90/60mmHg且維持時(shí)間≥30min者為自主循環(huán)恢復(fù)，為復(fù)蘇成功。凡經(jīng)正規(guī)心肺復(fù)蘇持續(xù)時(shí)間50min以上，仍無(wú)自主循環(huán)的終止心肺復(fù)蘇。

1.2.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組患者的性別，年齡，發(fā)病原因，發(fā)病地點(diǎn)，并發(fā)癥，有無(wú)合并多器官功能衰竭，有無(wú)早期發(fā)現(xiàn)圍心搏驟停前表現(xiàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以 (x±s)表示，采用兩樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心肺復(fù)蘇患者的性別及發(fā)病原因分析 老年人心臟呼吸驟停的原因主要有心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，窒息和晚期腫瘤也占了一定的比例。各種病因和性別對(duì)復(fù)蘇成功率的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P＞0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 影響心肺復(fù)蘇成功率的因素 成功組中早期發(fā)現(xiàn)圍心搏驟停前表現(xiàn)的比率明顯增高 (P＜0.01);而非成功組中發(fā)生多器官功能衰竭患者較成功組高 (P＜0.05)，平均年齡、發(fā)病地點(diǎn)與并發(fā)癥的影響組間無(wú)顯著性差異 (P＞0.05，見(jiàn)表2)。

表1 患者性別、發(fā)病原因及復(fù)蘇結(jié)果分析〔n(%)〕Table1 Comparison of general situations between two groups

表2 影響心肺復(fù)蘇成功率的因素Table2 Comparison of general situations between two groups

3 討論

呼吸心跳驟停是常見(jiàn)的臨床最緊急的危險(xiǎn)情況。如何利用醫(yī)院的技術(shù)設(shè)備條件，進(jìn)一步提高心肺復(fù)蘇的成功率是急診醫(yī)師不斷思考的問(wèn)題之一［4］。隨著社會(huì)人口的老齡化，老年人的心肺復(fù)蘇成為急診醫(yī)學(xué)中的難點(diǎn)。據(jù)報(bào)道44%的成人院內(nèi)心臟驟?；颊吣軌蚧謴?fù)自主循環(huán)，而我院急診老年人心肺復(fù)蘇的成功率為39.1%(18/46)，考慮由于老年人生理功能的衰退容易合并多器官功能衰竭，使心肺復(fù)蘇的成功率較成年人減低。

老年人心臟呼吸驟停的原因主要有心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，而窒息和晚期腫瘤也占了一定的比例?？紤]由于冠心病、慢性阻塞性肺病、腦血管意外等相關(guān)疾病在老年人中患病率偏高，近年來(lái)隨著診斷技術(shù)的發(fā)展，惡性腫瘤在老年人中的發(fā)病率也呈增高趨勢(shì)，此外老年人由于吞咽功能的減退，進(jìn)食時(shí)容易發(fā)生誤吸，同時(shí)慢性呼吸道疾病容易導(dǎo)致痰栓引起窒息。而由于社會(huì)活動(dòng)能力減弱，藥物因素、中毒、溺水等其他病因在老年人中較少見(jiàn)。

圍心搏驟停期的概念由世界復(fù)蘇聯(lián)合會(huì)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)提出［5］，指在心臟停止前的一段時(shí)間內(nèi)，84%的患者有可以識(shí)別的病情變化，并且在意識(shí)喪失至心臟呼吸驟停之間短暫的時(shí)間段中，患者往往還存有呼吸和心搏，重要臟器的血氧供給暫時(shí)還能維持。2000年的國(guó)際心肺復(fù)蘇及心血管病急救指南就已經(jīng)將復(fù)蘇范疇擴(kuò)展到心臟驟停前，2005年的指南進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)急救還應(yīng)包括那些即將發(fā)展為心跳驟停和復(fù)蘇后綜合征的患者［6］。從本次的研究資料亦可以看出早期發(fā)現(xiàn)圍心搏驟停前表現(xiàn)患者心肺復(fù)蘇的成功率相對(duì)較高，所以加強(qiáng)對(duì)老年人病情監(jiān)控，對(duì)即將發(fā)生的情況進(jìn)行預(yù)見(jiàn)，早期識(shí)別同氣、氧合、灌注和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能等威脅生命的異常情況，并及時(shí)采取有效方法干預(yù)，是發(fā)現(xiàn)和處理即將出現(xiàn)的心臟驟停的關(guān)鍵［7］。

患者合并呼吸衰竭、腎功能衰竭、DIC、腦水腫腦疝等多臟器功能衰竭時(shí)，心肺復(fù)蘇的成功率明顯降低。老年患者基礎(chǔ)疾病眾多，心跳呼吸停止導(dǎo)致機(jī)體缺血缺氧，從而引起全身各重要器官的功能衰竭，進(jìn)一步增加心肺復(fù)蘇的難度。此外，本研究還提示，在非成功組院外發(fā)生心搏呼吸驟停的比率明顯增多，雖然未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，也應(yīng)該引起注意?？赡芘c院外發(fā)生心搏呼吸驟停后急救人員到場(chǎng)存在時(shí)間間隔，從而延長(zhǎng)復(fù)蘇開(kāi)始的時(shí)間有關(guān)。CPR是急救醫(yī)學(xué)最困難、最具代表水平的綜合技術(shù)之一，也最能體現(xiàn)“時(shí)間就是生命”［8］。尤其是對(duì)老年人，一旦發(fā)現(xiàn)病情變化應(yīng)快速診斷，盡早復(fù)蘇，減少重要臟器功能衰竭的發(fā)生，提高心肺復(fù)蘇的存活率。

1 American Heart Association，AHA(2005).AHA Guidelines for CPR﹠ ECG ［J］.Circulation，2005，112(24Suppl):13.

2 International Liaison Committee on Resuscitation，ILCOR(2005).International consensus on CPR﹠ECC science with treatment recommendations［J］.Circulation，2005，112(22 Suppl):29.

3 American Heart Association，AHA(2005).Highlights of the 2005 A-merican Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care［J］.Currents in Emergency Cardiovascular Care，16(4):1－28.

4 陸英杰，邱穎文，陳國(guó)貞，等.心跳驟停心肺復(fù)蘇的現(xiàn)代新進(jìn)展［J］.河北醫(yī)學(xué)，2006，12(9):947－949.

5 李樹(shù)生，陸再英.2000年國(guó)際ECC和CRP指南介紹 ［J］.內(nèi)科急危重雜志，2001，7(1):59－60.

6 沈洪.掃描2005國(guó)際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南會(huì)議 (2) －基本生命支持:簡(jiǎn)單卻最為重要的核心內(nèi)容［J］.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2005，17:257－258.

7 張衛(wèi)玲，張宏偉，即建蘇.關(guān)于心臟驟停時(shí)心肺復(fù)蘇中幾個(gè)問(wèn)題的探討［J］.中國(guó)急救醫(yī)生，2004，24(3):219.

8 季一娟.院前心肺復(fù)蘇796例回顧分析［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2007，27(9):854－856.