劉 希，趙曉東

糖尿病心血管自主神經(jīng)病變 (DCAN)是一種嚴(yán)重的、常見的糖尿病慢性并發(fā)癥，可造成危及生命的嚴(yán)重后果，如心肌梗死、心源性猝死等，其早期變化多表現(xiàn)為心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失常所致的功能失調(diào)，而心率變異性是反映自主神經(jīng)功能的無創(chuàng)性指標(biāo)，對估計(jì)糖尿病患者病情嚴(yán)重性、預(yù)后及猝死的可能性具有重要的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2007—2008年87例2型糖尿病住院患者，其中男52例，女35例，年齡36～73歲，平均(58.4±9.4)歲。根據(jù)是否出現(xiàn)并發(fā)癥分為兩組，單純糖尿病組 (50例):平均年齡 (50±9.78)歲，平均病程為5年(初起病～10年)，心電圖及運(yùn)動平板試驗(yàn)，肌電圖和眼底檢查均為陰性。糖尿病并發(fā)癥組 (37例):平均年齡 (64.38±7.64)歲，平均病程為15年 (11～30年)。其中30例心電圖及運(yùn)動平板試驗(yàn)陽性，確診并發(fā)冠心病，另外7例表現(xiàn)為周圍神經(jīng)病變，肌電圖和眼底檢查均為陽性。對照組為同期住院除外心肺、腦血管病和糖尿病的患者30例，平均年齡59.5歲(45～74歲)。

1.2 方法 患者入院后進(jìn)行24h動態(tài)心電圖檢測［1］，采用美國世紀(jì)3000十二導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖儀記錄，用時域法對患者心率變異性進(jìn)行分析測定。時域指標(biāo)SDNN:連續(xù)24h內(nèi)正常RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差，RMSSD:差值的均方根，PNN50:相鄰兩個RR間期差＞50ms的數(shù)目占總數(shù)的百分?jǐn)?shù)［2］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以(±s)表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病組及糖尿病病并發(fā)癥組時域指標(biāo)SDNN、RMSSD和PNN50與對照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表1)。

2.2 87例患者平均病程為 (9.87±3.25)年，SDNN平均為(88.21±33.34)ms;≤5年50例，平均病程為 (3.26±1.40)年，SDNN平均為 (95.54±33.91)ms;＞10年37例，平均病程為 (17.92±1.89)年，SDNN平均為 (79.89±33.54)ms。

表1 4組SDNN、RMSSD和PNN50比較 (±s)Table1 Comparison of SDNN，MSSD，PNN50 in four groups

表1 4組SDNN、RMSSD和PNN50比較 (±s)Table1 Comparison of SDNN，MSSD，PNN50 in four groups

例數(shù) SDNN(ms)RMSSD(ms)PNN50(%)30 132.68±46.39 28.82±9.94 9.70+±7.44糖尿病組 50 103.40±30.61 23.61±14.04 5.35±4.19對照組糖尿病合并周圍神經(jīng)病變組 7 90.17±18.91 23.30±9.52 4.53±4.81糖尿病合冠心病組30 78.23±21.25 20.77±10.46 4.37±6.64

3 討論

心率變異性反映了心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸調(diào)控功能，心臟正?；顒佑匈囉诮桓猩窠?jīng) (SNS)和副交感神經(jīng) (PNS)的沖動輸入的平衡，SNS活動增強(qiáng)及PNS下降可引起心律失常，心率變異性減小是副交感神經(jīng)相對或絕對降低的一種簡單反映。而自主神經(jīng)損傷是糖尿病常見的表現(xiàn)之一［3］，其發(fā)生率達(dá)60%以上，從尸檢報告可見糖尿病患者迷走神經(jīng)及交感神經(jīng)主干均有嚴(yán)重脫鞘、軸變性。

心率變異性是通過測定正常RR間期的變異程度來評估交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)對心血管的調(diào)控狀態(tài)，用此種方法檢查，早期診斷糖尿病是否合并自主神經(jīng)病變已得到國內(nèi)外的公認(rèn)。本研究結(jié)果顯示，單純糖尿病組和糖尿病并發(fā)癥組與對照組比較，心率變異性均有明顯降低，表明交感及迷走神經(jīng)同時受損，此時體內(nèi)兒茶酚胺增加，引起鈣通道形態(tài)學(xué)改變，使4相除極幅度，0相上升速度，超射高度增加，心肌復(fù)極不均，造成心室肌電不穩(wěn)定性，心室纖顫閾值下降，導(dǎo)致惡性心律失常及心臟性猝死［4］，因此心率變異性降低可能是糖尿病患者心血管事件發(fā)生途徑之一。另外糖尿病患者心率變異性的變化與糖尿病病程有明顯的相關(guān)性，糖尿病病程越長，年齡越大，則SDNN越小，越容易發(fā)生心源性猝死。

流行病學(xué)調(diào)查顯示［5］，我國糖尿病發(fā)病率一直呈上升趨勢，糖尿病患者冠心病的發(fā)生率明顯高于非糖尿病人群，當(dāng)患者心肌存在灌注減低、重構(gòu)、壞死及嚴(yán)重纖維化時，心肌感受器末段變形、受損，使心室肌電穩(wěn)定性降低，增加心血管疾病的易患性。糖尿病所致的代謝紊亂和微血管病變，導(dǎo)致神經(jīng)營養(yǎng)障礙，破壞了交感、副交感神經(jīng)的平衡，特別是迷走神經(jīng)功能受損可能造成壓力反射弧的遲鈍，使心率變異性下降。因此心率變異性是研究SNS及PNS之間平衡狀態(tài)的一種簡單、有益的檢測方法。也是判斷糖尿病患者是否伴有自主神經(jīng)系統(tǒng)損害最準(zhǔn)確、最敏感的指標(biāo)。

1 張開滋，胡大一.臨床動態(tài)心電圖學(xué)［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2005:1152－1187.

2 陸再英.心率變異性分析方法的標(biāo)準(zhǔn)化及結(jié)果的正確評價［J］.中國心臟起搏與電生理雜志，1996，10(4):222.

3 胡逢末.糖尿病自主神經(jīng)病變臨床分析 ［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2008，11(1):14－16.

4 王小嘉，秦曉飛.2型糖尿病心率變異性的改變及卡托普利對其影響 ［J］.中國綜合臨床，2005，21(4):309.

5 Watanabe J，Thanilarasan M，Blackstone EH，etal.Heart rate recovery immediately after treadmill exercise and left ventricular systolic dysfunction as predictors of mortality:the case of stress echocardiography［J］.Circulation，2001，104(16):1911－1966.