梁順姬，張曙影，金 哲，榮季冬，劉 會(huì)

心房纖顫時(shí)，每次搏動(dòng)的RR間期都是變化的。前一個(gè)RR間期 (RR－1)變長(zhǎng)時(shí)，左室充盈時(shí)間延長(zhǎng)，前負(fù)荷增加，使左室收縮功能增加，每搏量也隨之增加;相反，RR－1變短時(shí)，前負(fù)荷減少，左室收縮功能減低，每搏量也減少，RR－1和每搏量之間存在正相關(guān)性。舒張?jiān)缙诙獍戥h(huán)速度(E')在心房纖顫中是評(píng)價(jià)左心室舒張功能的重要指標(biāo)［1］。本研究的目的，就是通過觀察心房纖顫病人RR間期與E'之間的相關(guān)關(guān)系，探討左室收縮功能的連續(xù)性變化對(duì)左室舒張功能所產(chǎn)生的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇37例符合慢性心房纖顫的病人，所有病人均無(wú)主動(dòng)脈瓣膜病變及中等度以上二尖瓣關(guān)閉不全。其中男25例，女12例，平均年齡為 (66.7±10.8)歲。超聲心動(dòng)圖顯示:平均RR間期為 (0.91±0.16)s;左心室舒張期內(nèi)徑 (LVIDd)/左心室收縮期內(nèi)徑 (LVIDs)=54.3±10.0/36.6±10.2;舒張期室間膈厚度 (IVSd)/舒張期左室后壁厚度 (LVPWd)=11.2±1.6/10.9±1.4;左房容積 (125.1±45.6)ml;左心室射血分?jǐn)?shù) (63.5±8.1)%;左心室短軸縮短率 (35.2±5.7)%;舒張?jiān)缙诙獍昵跋蜓魉俣?(E)(105.6±26.4)cm/s;舒張?jiān)缙诙獍昵跋蜓魉俣葴p速時(shí)間 (172.0±19.0)ms;E'(7.0±1.4)cm/s;E/E'=19.1±6.2。

1.2 儀器和方法 應(yīng)用Philips iE33型彩色多普勒超聲診斷儀，配備有S5－1探頭，頻率為1～5MHZ。被檢者同步記錄心電圖，取左側(cè)臥位，平靜呼吸，進(jìn)行常規(guī)M型和二維超聲心動(dòng)圖檢測(cè)。左心室大小、左室射血分?jǐn)?shù)、左室短軸縮短率及左房容積等采用RR間期較長(zhǎng)的周期來(lái)測(cè)定。左房容積在心尖部四腔及兩腔切面利用Simpson方法在二尖瓣即將開放時(shí)測(cè)定。舒張?jiān)缙诙獍昵跋蜓魉俣?(E)及減速時(shí)間 (DT)在心尖四腔切面取樣點(diǎn)放在瓣膜口中間部位，利用脈沖多普勒來(lái)測(cè)定。二尖瓣環(huán)的速度是在心尖四腔切面上取樣點(diǎn)放在室間隔二尖瓣環(huán)上，利用組織多普勒以50mm/s的速度，與心動(dòng)圖一起記錄40～50個(gè)E'來(lái)測(cè)定的。

2 結(jié)果

2.1 所有病例中，RR－1和E'之間的關(guān)系個(gè)體間差異較大，有負(fù)相關(guān) (斜率=－1.49，見圖1)、正相關(guān) (斜率=1.28，見圖2)，全體病人RR－1與E'之間的斜率從－1.56～1.15不等，平均斜率是－0.13±0.66，較為平坦。

2.2 把整體病人分成兩組，即隨著RR－1延長(zhǎng)，E'增加的正相關(guān)組 (n=19)和隨著RR－1延長(zhǎng)，E'減少的負(fù)相關(guān)組 (n=18)進(jìn)行分析的結(jié)果，兩組間左心房的容積是有差異的，呈負(fù)相關(guān)組的病例較呈正相關(guān)組的病例左心房的容積是增大的(P=0.03，見表1)。

2.3 整體病人的RR－1和E'之間的斜率與平均RR間期呈負(fù)相關(guān) (r=－0.39，P=0.017，見圖3)，與左心房容積呈負(fù)相關(guān) (r=－0.46，P=0.004，見圖4)，與E/E'呈負(fù)相關(guān) (r=－0.39，P=0.018，見圖5)，而與其他指標(biāo)之間無(wú)明顯相關(guān)性 (見表2)。

圖1 前RR間期和舒張?jiān)缙诙獍戥h(huán)速度之間呈負(fù)相關(guān)的典型病例Figure 1 Representative example of negative relationships between preceding RR intervals and early diastolicmitral annulus velocities

圖2 前RR間期和舒張?jiān)缙诙獍戥h(huán)速度之間呈正相關(guān)的病例Figure 2 Representative example of positive relationships between preceding RR intervals and early diastolic mitral annulus velocities

表1 前－RR間期和舒張?jiān)缙诙獍戥h(huán)速度呈負(fù)相關(guān)組和呈正相關(guān)組間超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果比較 (±s)Table1 Comparisons between patients with negative and positive relationships between preceding RR intervalsand early diastolicmitralannulus velocities

表1 前－RR間期和舒張?jiān)缙诙獍戥h(huán)速度呈負(fù)相關(guān)組和呈正相關(guān)組間超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果比較 (±s)Table1 Comparisons between patients with negative and positive relationships between preceding RR intervalsand early diastolicmitralannulus velocities

指標(biāo) 負(fù)斜率(n=18)正斜率(n=19)P值69.9±9.5 69.8±4.8 0.47性別(男/女) 13/5 12/7 0.32平均RR間期(s) 0.89±0.15 0.92±0.16 0.53 LVIDd(mm) 53.9±10.8 54.6±9.4 0.83 LVIDs(mm) 35.2±8.2 38.0±11.8 0.41左心室射血分?jǐn)?shù)(%) 64.8±7.0 62.4±9.1 0.39左心室短軸縮短率(%) 35.9±5.3 34.5±6.2 0.45 IVSd(mm) 11.4±2.3 11.0±1.7 0.39 LVPWd(mm) 11.2±2.0 10.6±0.5 0.30左房容積(ml) 141.5±46.0 109.6±40.4 0.03 E(cm/s) 110.2±25.2 101.2±27.5 0.31 DT(ms) 172.7±21.2 171.3±17.2 0.82 E'(cm/s) 6.8±1.6 7.1±1.2 0.49年齡(歲)E/E' 17.8±7.4 14.5±4.6 0.12

圖3 前RR間期與舒張?jiān)缙诙獍戥h(huán)速度之間的斜率和平均RR間期之間的相關(guān)性Figure 3 Relationship of slopes between preceding RR intervals and early diastolic mitral annulus velocities with mean RR intervals

圖4 前RR間期與舒張?jiān)缙诙獍戥h(huán)速度之間的斜率和左心房容積之間的相關(guān)性Figure 4 Relationship of slopes between preceding RR intervals and early diastolic mitral annulus velocities with left atrial volum

圖5 前RR間期與舒張?jiān)缙诙獍戥h(huán)速度之間的斜率和E/E'之間的相關(guān)性Figure 5 Relationship of slopes between preceding RR intervals and early diastolic mitral annulus velocities with E/E'

表2 前RR間期與舒張?jiān)缙诙獍戥h(huán)速度之間的斜率和超聲心動(dòng)圖各項(xiàng)指標(biāo)之間的相關(guān)性分析Table2 Relationship of slopes derived from the correlation between preceding RR intervals and early diastolic mitral annulus velocities with clinical and echocardiographic variables

3 討論

心房纖顫病人每次搏動(dòng)的RR間期都是變化的。RR－1和每搏量之間存在正相關(guān)性。以有資料表明，RR－1間期延長(zhǎng)，左室流出道前向血流速度、速度－時(shí)間積分、左室壓力、壓力變化速度及每搏量等反映左室收縮功能的指標(biāo)是增加的，即隨著每一個(gè)RR間期的變化，左室收縮功能在每一次搏動(dòng)中均會(huì)發(fā)生變化［2－3］。

心房纖顫時(shí)即使收縮功能正常，因舒張功能減低也會(huì)引起心功能不全［4－5］。左室舒張功能可以通過檢測(cè)二尖瓣E/A及利用組織多普勒測(cè)定二尖瓣環(huán)E'/A'來(lái)測(cè)定［6］。心房纖顫時(shí)，E峰及E'峰在每一次搏動(dòng)中均有變化，且不存在A及A'波，所以，不能用此方法來(lái)檢測(cè)定。已有資料表明，利用組織多普勒檢測(cè)收縮期二尖瓣環(huán)速度 (S')及E'可以判定左室收縮功能正常的心房纖顫病人的預(yù)后，S'及E'減低時(shí)，預(yù)后較差［7］。在心房纖顫中，當(dāng)左心室收縮功能降低時(shí)，E'是減低的，而當(dāng)左心室收縮功能正常而舒張功能減低時(shí)，E'也是減低的，E'是用來(lái)評(píng)價(jià)左室舒張功能的有用指標(biāo)［8－9］。本研究中，RR－1延長(zhǎng)，按Frank－Starling法則，左室收縮功能是增加的，E'在個(gè)體間雖有差異，但總體來(lái)講，E'的變化不明顯，左室舒張功能受左室收縮功能的影響不明顯，E'與左室收縮功能之間無(wú)直接相關(guān)性。

房顫時(shí)，每一次搏動(dòng)RR間期的變化，會(huì)引起前負(fù)荷及收縮功能等血流動(dòng)力學(xué)的連續(xù)性變化，此時(shí)，我們觀察了E'的連續(xù)性變化，這是本研究與以往研究的不同之處。本研究中，雖然總體來(lái)講，隨著RR－1的變化，E'的變化不太明顯，但是個(gè)體之間還是有差異的。通過對(duì)個(gè)體間差異的分析，觀察到了對(duì)代表左室舒張功能的E'產(chǎn)生影響的因素。通過統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，平均RR間期、左心房容積及E/E'對(duì)RR－1與E'的相關(guān)關(guān)系產(chǎn)生影響。RR－1與E'間的相互關(guān)系中得出的斜率，在相關(guān)分析中和平均RR間期呈負(fù)相關(guān)，平均RR間期較短時(shí)，即平均脈搏較快時(shí)，隨著RR－1的延長(zhǎng)，前負(fù)荷增加，左室收縮功能增加，E'會(huì)隨著增加;相反，平均RR間期較長(zhǎng)時(shí)，即平均脈搏較慢時(shí)，隨著RR－1的延長(zhǎng)，E'將會(huì)減少。

RR－1和E'間的相互關(guān)系中求出的斜率，有正有負(fù)，我們把整體病人分成正相關(guān)組和負(fù)相關(guān)組進(jìn)行分析的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)兩組間左心房容積是有差異的，且RR－1與E'之間的斜率和左心房容積呈負(fù)相關(guān)，左心房相對(duì)較小時(shí)，隨著RR－1的增加，前負(fù)荷增加，左心室收縮力增高，E'增高;相反，左心房相對(duì)較大時(shí)，隨著RR－1的增加，前負(fù)荷增加，左心室收縮力增高，E'反而會(huì)減低，即左心房相對(duì)較小時(shí)，隨著前負(fù)荷的增加、左室收縮力的增高及后負(fù)荷的減少等引起心搏出量的增加，可使舒張功能得到好轉(zhuǎn);相反，當(dāng)左心房相對(duì)較大時(shí)，隨著前負(fù)荷的增加、左室收縮力的增高及后負(fù)荷的減少等引起的心搏出量的增加，左室舒張功反而會(huì)更加惡化。一般來(lái)講，隨著左心房壓力的增高，左心房將會(huì)增大，因此，斜率受左心房容積的影響可以認(rèn)為是斜率受左心房壓力的影響。

已證實(shí)，房顫時(shí)E/E'可以較好地反映左心室充盈壓，并可以判定房顫病人的預(yù)后，E/E'較大時(shí)，左室充盈壓高，病人預(yù)后差［10－11］。本研究中，雖然兩組間 E/E'無(wú)顯著性差異，但是，RR－1與E'之間的斜率和E/E'呈負(fù)相關(guān)，E/E'相對(duì)較小時(shí)，隨著RR－1的增加，左心室收縮力增高，E'增高;相反，E/E'相對(duì)較大時(shí)，隨著RR－1的增加，左心室收縮力增高，E'反而會(huì)減低，即左心室充盈壓較低時(shí)，隨著前負(fù)荷的增加、左室收縮力的增高及后負(fù)荷的減少等引起心搏出量的增加，可使舒張功能得到好轉(zhuǎn);相反，當(dāng)左心室充盈壓較高時(shí)，隨著前負(fù)荷的增加、左室收縮力的增高及后負(fù)荷的減少等引起的心搏出量的增加，左室舒張功反而會(huì)更加惡化。

心房纖顫病人不規(guī)則的RR間期引起收縮功能的變化，這種變化對(duì)舒張功能產(chǎn)生的影響個(gè)體間差異較大，RR－1與E'間的相互關(guān)系與平均RR間期、左心房的容積及E/E'有相關(guān)性。關(guān)于這方面的臨床意義及其應(yīng)用，有待于今后進(jìn)一步探討。

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