劉煒烽，何荷番，翁培清，謝文錫

胸腔鏡下胸交感神經(jīng)切斷術(shù)治療手汗癥具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)。雙腔氣管插管行單肺通氣是常用的通氣方法，但其要求技術(shù)高，有時需要纖維支氣管鏡的定位，費(fèi)用較高［1］。隨著喉罩在臨床的廣泛應(yīng)用及其設(shè)計的改進(jìn)，本研究將喉罩應(yīng)用于胸腔鏡手汗癥手術(shù)中并配合小潮氣量較快頻率間歇正壓通氣，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇擬在胸腔鏡下行胸交感神經(jīng)切斷術(shù)的手汗癥患者50例，年齡16～38歲，體質(zhì)量35～78 kg，男23例，女27例，隨機(jī)分為雙腔管組 (D組)和喉罩組 (L組)，每組25例。患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05～0.10 mg/kg、舒芬太尼0.2～0.4μg/kg、順阿曲庫銨0.2 mg/kg、丙泊酚2.0～2.5 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)，插入雙腔導(dǎo)管/喉罩后接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，潮氣量8～10 Ml/kg，呼吸頻率 10～12次/min，吸呼比1∶2。術(shù)中靜脈泵注丙泊酚6～8 mg·kg－1·h－1維持麻醉，并根據(jù)需要間斷靜脈注射舒芬太尼和順阿曲庫銨。插雙腔管/喉罩后均采用45°半坐位，雙臂外展。D組胸腔鏡操作期間行單肺通氣，潮氣量8 Ml/kg，吸呼比1∶2，呼吸頻率12次/min，暴露T2～4交感神經(jīng)節(jié)后行選擇性切斷術(shù)。觀察手溫升高達(dá)標(biāo)后，退出胸腔鏡，置入吸引管，膨肺排凈胸腔內(nèi)積氣，立即縫合切口，不放置胸腔引流管，恢復(fù)正常機(jī)械通氣。左側(cè)操作方法同右側(cè)。L組胸腔鏡操作期間，采用小嘲氣量較快頻率間歇正壓通氣，潮氣量3～5 ml/kg，吸呼比1∶2，呼吸頻率根據(jù)呼氣末二氧化碳(PetCO2)的監(jiān)測值保持在正常高限進(jìn)行調(diào)整，范圍為20～24次/min，余操作同D組。術(shù)中兩組如發(fā)生血氧飽和度(SpO2)＜94%即恢復(fù)正常機(jī)械通氣，待有足夠的氧儲備再繼續(xù)完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)中持續(xù)監(jiān)測PetCO2、SpO2、平 均 動 脈 壓 (MAP)、心 率(HR)、心電圖 (ECG)和雙手溫度。分別于麻醉誘導(dǎo)前 (T1)、喉罩/雙腔管置入前 (T2)、喉罩/雙腔管置入后1 min(T3)、右胸切皮即刻 (T4)、切斷右胸交感神經(jīng)即刻 (T5)、右側(cè)入鏡孔縫合完成(T6)、切斷左胸交感神經(jīng)即刻 (T7)、左側(cè)入鏡孔縫合完成 (T8)、蘇醒后撥喉罩/雙腔管即刻 (T9)各時點(diǎn)采集動脈血樣進(jìn)行血?dú)夥治觯瑫r記錄PetCO2、SpO2、MAP、HR等指標(biāo)。記錄置喉罩/雙腔管所用的時間、單肺/小潮氣量通氣時間、麻醉時間和手術(shù)時間，并觀察喉罩/雙腔管置入后和術(shù)后的不良反應(yīng)和并發(fā)癥，以及每例患者單位時間內(nèi)每公斤體質(zhì)量異丙酚、舒芬太尼的用量〔即每例患者異丙酚、舒芬太尼的總用量除以體質(zhì)量和麻醉時間 (麻醉誘導(dǎo)至拔喉罩/雙腔管的時間)〕。

表1 兩組患者麻醉前一般資料比較Table 1 Comparison of basic data between two groups before anesthesia

表2 兩組患者麻醉藥用量、麻醉時間、小潮氣量/單肺通氣時間及術(shù)后并發(fā)癥比較Table 2 Comparison of the amount of anesthetic，anesthesia time，opertion time，small tidal volume/one－lung ventilation time and postopertive complications between two groups

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用單因素方差分析;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn);P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者年齡、體質(zhì)量、性別構(gòu)成比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05，見表1)。

2.2 兩組喉罩/雙腔管導(dǎo)管均置入成功，呼吸道通暢，麻醉手術(shù)均順利，未發(fā)生嘔吐、反流、誤吸，術(shù)后無聲音嘶啞。L組異丙酚和舒芬太尼的用量明顯少于D組(P＜0.05);L組采用徒手置入法，置入時間和麻醉時間均明顯少于D組 (P＜0.05);兩組一側(cè)小潮量通氣/單肺通氣時間間無明顯差異 (P＞0.05)，L組拔喉罩/雙腔管嗆咳、術(shù)后咽喉疼痛發(fā)生率明顯低于D組 (P＜0.05，見表2)。

2.3 D組MAP、HR水平在T3和T9時明顯高于T1和T2，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05);D組MAP、HR水平在T3和T9時亦明顯高于L組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組胸腔鏡操作期間 (T5和T7時)二氧化碳分壓 (PaCO2)水平均較T1、T2時明顯升高 (P＜0.05)，但兩組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)，兩組SpO2、pH堿剩余及氣道最大壓力(Pmax)水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05，見表3)。

3 討論

胸腔鏡下行雙側(cè)T2～T4交感神經(jīng)選擇切斷術(shù)是治療手汗癥的微創(chuàng)手術(shù)，該手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，手術(shù)時間短，麻醉管理要求高。常用雙腔氣管插管術(shù)中單肺通氣技術(shù)，但其要求技術(shù)高，常需纖維支氣管鏡定位，費(fèi)用較高［1］;雷立華等［2］報道，采用單腔插管暫停通氣，但存在呼吸暫停時間受限制，不能使用吸入麻醉和連續(xù)監(jiān)測PetCO2等的不足;楊劼等［3］報道，采用單腔氣管插管雙肺通氣，向胸腔內(nèi)注入CO2使肺受壓萎縮，術(shù)野清晰，但存在CO2吸收后造成高CO2血癥的可能。本研究采用喉罩小潮氣量較快頻率間歇正壓通氣彌補(bǔ)了上述通氣模式的一些不足［4］。喉罩通氣是一種微創(chuàng)的聲門上通氣技術(shù)，可徒手操作，無需喉鏡的暴露，插入時間為10～30 s，具有插入簡單快速、成功率高的特點(diǎn);通氣功能與氣管內(nèi)導(dǎo)管相當(dāng)，喉罩通氣時PetCO2和PaCO2之間有良好的相關(guān)性，適用于全麻短小手術(shù)的呼吸管理，本組發(fā)現(xiàn)其小潮氣通氣期間氣道最大壓力 Pmax＜20 cm H2O，比雙腔管單肺通氣期間更小，發(fā)生漏氣可能性較小;喉罩未直接接觸聲帶、氣管、支氣管，咳嗽和反流的發(fā)生率低，咽喉損傷及呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥少，插入和麻醉蘇醒期間的血流動力學(xué)穩(wěn)定，患者對喉罩刺激的應(yīng)激反應(yīng)較弱，故降低麻醉對氣道耐受力的要求，減少麻醉藥量，從而降低麻醉成本。另有文獻(xiàn)報道喉罩對部分困難氣道，喉鏡無法暴露聲門而插管困難者，亦能維持良好通氣［5］。小潮氣量間歇正壓通氣由于肺處于半萎縮狀態(tài)，且手術(shù)姿勢采用45°半坐位，利用肺體位性下墜及切口選在腋前線第3肋間偏前，正對胸膜頂?shù)?肋骨，能清楚暴露和切斷胸交感神經(jīng)，可滿足術(shù)者對術(shù)野的要求;小潮氣量間歇正壓通氣在PetCO2、SpO2、氣道壓力，潮氣量的監(jiān)測下通過呼吸頻率的調(diào)整，可保證足夠的通氣，本組病例未見缺氧和二氧化碳蓄積，證明小潮氣量間歇正壓通氣能維持良好的通氣［6］?？傊厍荤R手汗癥手術(shù)中使用喉罩行小潮氣量間歇正壓通氣能提供良好術(shù)野和適當(dāng)?shù)耐?，可作為胸腔鏡手汗癥手術(shù)通氣模式的一種選擇。

表3 兩組患者不同時點(diǎn)血液動力學(xué)及血?dú)夥治觥max的比較Table 3 Comparision of hemodynamic change and blood gas analysis，and Pmax at each point between two groups

1 Cerfolil RJ，Bryant AS，Sheils TM，et al．Video－assisted thoracosclpic surgery using single－lumen endotracheal tube anesthesia［J］．Chest，2004，126(1):281 －285．

2 雷立華，楊慶，林群，等.單腔氣管導(dǎo)管和呼吸暫停在胸腔鏡下胸交感神經(jīng)干切斷術(shù)的應(yīng)用 ［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2009，25(4):309－311．

3 楊劼，王俊，譚家駒，等.胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療手汗癥手術(shù)方法的改進(jìn) ［J］.中華胸心血管外科雜志，2005，21(6):377．

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6 紀(jì)瑞華，石學(xué)銀.小潮氣量通氣在急性呼吸窘迫綜合征治療中的應(yīng)用［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2009，25(4):361－362．