高妙品，陳 敏，朱平先

甲狀腺功能亢進癥為常見疾病，其中10%～15%可發(fā)生心房纖顫 (簡稱房顫)，而原因不明的房顫中，10%是由甲狀腺功能亢進癥引起。近年來心電圖研究表明，P波離散度(Pd)是體表心電圖預(yù)測房顫的較敏感和特異的指標。本研究通過測定30例甲狀腺功能亢進癥伴陣發(fā)性房顫患者P波離散度的變化，探討其臨床價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年1月—2010年12月我院符合甲狀腺功能亢進癥診斷標準的患者62例。其中男29例，女33例，年齡29～67歲，平均44歲。所有患者既往均有房顫發(fā)作史，1周有心電圖資料或動態(tài)心電圖證實的陣發(fā)性房顫患者30例 (房顫組);既往未發(fā)現(xiàn)房顫發(fā)作，住院5～7d，經(jīng)24h動態(tài)心電圖檢查、心電圖、聽診均未發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性房顫患者32例(無房顫組)。兩組患者均排除器質(zhì)性心臟病、慢性阻塞性肺病、高血壓、電解質(zhì)紊亂，無心力衰竭病史和臨床表現(xiàn)，5個t1/2內(nèi)未使用抗心律失常藥物。正常對照組:甲狀腺功能正常，無心律失常病史者30例，其中男10例，女20例，年齡27～63歲，平均42歲。

1.2 方法 (1)動態(tài)心電圖:美國太空Vision premier動態(tài)心電圖分析系統(tǒng)，對患者進行24h動態(tài)監(jiān)測，患者佩戴期間保持正常生活起居，記錄生活日志。(2)心電圖檢查:所有患者休息15min以上，取平臥位，行12導(dǎo)聯(lián)同步描記心電圖(日本光電9130P)。心電圖走紙速度50mm/s，標準電壓2mV/cm。取基線平穩(wěn)的心動周期分別測量各導(dǎo)聯(lián)P波時限為最長心房傳導(dǎo)時間 (Pmax)，最短的P波時限為最短心房傳導(dǎo)時間(Pmin)，測量12導(dǎo)聯(lián) (至少9個導(dǎo)聯(lián)能清晰測量，否則剔除之)P波時限后，其中最大P波時限 (Pmax)與最小P波時限 (Pmin)之差值即為P波離散度。每份心電圖的測量由同一位心電圖醫(yī)師完成，測量者不了解患者的基本情況。(3)放射免疫法測血清游離T3(FT3)、游離T4(FT4)和血清促甲狀腺激素 (TSH)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進行數(shù)據(jù)的處理，計量資料以 (±s)表示，采用t檢驗。單因素及多因素回歸分析采用Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心電圖P波離散度、P波最大時限、P波最小時限的比較 房顫組與無房顫組患者P波離散度和P波最大時限明顯高于正常對照組 (P＜0.01)，房顫組又高于無房顫組 (P＜0.01)。房顫組P波離散度＞40ms者23例 (73.3%)，而無房顫組4例 (12.5%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=25.9，P ＜0.01，見表1)。

2.2 相關(guān)性分析 以房顫為因變量，Pmax、Pmin、Pd為自變量，單因素分析發(fā)現(xiàn)Pmax和Pd是房顫的預(yù)測因子。以Pd≥40ms、Pmax≥110ms為陽性標準，對Pmax和Pd進一步進行多因素回歸分析，結(jié)果表明僅Pd是房顫的獨立預(yù)測因子 (P=0.009，OR=2.139，95%CI 1.947～4.111)。

表1 3組患者心電圖P波離散度、P波最大時限、P波最小時限的比較(±s，ms)Table1 Comparison of some indexes in three groups

表1 3組患者心電圖P波離散度、P波最大時限、P波最小時限的比較(±s，ms)Table1 Comparison of some indexes in three groups

組別 例數(shù) Pmin(ms) Pmax(ms) Pd(ms)30 69.2±9.5 96.3±9.7 27.3±9.2 30 70.7±10.6 114.5±13.2 44.2±12.2無房顫組 32 69.4±10.3 105.3±12.7 35.5±11.1正常對照組房顫組

3 討論

房顫是最常見的心律失常之一，是腦卒中、心功能惡化、猝死的主要危險因素之一，可明顯增加心腦血管事件的發(fā)生率及病死率［2］。陣發(fā)性房顫容易被醫(yī)師和患者忽視，不及時治療會更加增加心腦血管事件。因此，了解陣發(fā)性房顫的發(fā)生機制、預(yù)測其復(fù)發(fā)有重要的臨床價值。

P波離散度是1998年Dilaveris等首先提出以P波離散度評估心房內(nèi)非均質(zhì)性電活動，并認為P波離散度是指體表心電圖各導(dǎo)聯(lián)P波時限的變異程度，是近年發(fā)現(xiàn)和提出的預(yù)測房性心律失常、房顫的體表心電圖的敏感指標［4-5］。P波離散度的形成在于心房解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性及非均質(zhì)超微結(jié)構(gòu)所產(chǎn)生的非均質(zhì)性電活動，存在各向異性傳導(dǎo)。不同心房部位的自律性和興奮性存在差異，使不同部位心房電活動的空間向量出現(xiàn)差異，反映在12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖上，形成不同導(dǎo)聯(lián)P波持續(xù)時間上的差異，這是形成P波離散度的機制。正是由于心房內(nèi)的“類起搏細胞”，造成了心臟的結(jié)構(gòu)和功能的改變，這可使心房各部位電活動的各項差異性加重，使不同部位心房電活動的空間向量及彌散度出現(xiàn)顯著差異，造成了P波離散度增大，進一步引起心房電活動的折返而導(dǎo)致陣發(fā)性房顫復(fù)發(fā)［6］。甲狀腺功能亢進由于代謝亢進，甲狀腺素直接作用于心肌和周圍血管系統(tǒng)，并可加強兒茶酚胺對心臟的作用，直接興奮心臟的腺苷環(huán)化酶而引起類似兒茶酚胺的作用，增加β受體和心房的應(yīng)激性，可能是甲狀腺功能亢進性心臟病的發(fā)病機制。90%甲狀腺功能亢進癥有心臟表現(xiàn)，易引起快速性心律失常，且以房顫最為多見。

本研究結(jié)果顯示，房顫組與無房顫組患者P波離散度和P波最大時限明顯高于正常對照組，房顫組又高于無房顫組;房顫組P波離散度＞40ms者23例 (73.3%)，而無房顫組4例(12.5%)，兩組比較差異有顯著性;P波離散度是房顫的獨立預(yù)測因子。文獻報道甲亢患者約10%～15%合并房顫，可能與多種因素有關(guān)［6-8］:(1)甲狀腺激素通過影響Na+-K+-ATP酶和L型Ca2+通道，使動作電位間期與有效不應(yīng)期縮短;(2)甲狀腺功能亢進伴房顫患者有心房傳導(dǎo)延遲區(qū)存在，且最大傳導(dǎo)延遲時間延長與陣發(fā)性房顫發(fā)生有關(guān);(3)甲狀腺功能亢進患者交感作用加強，副交感作用減弱，心房肌細胞有效不應(yīng)期縮短和局部傳導(dǎo)延遲易形成折返，有利于房顫的發(fā)生與維持，而自主神經(jīng)張力的改變又可通過對離子通道特性的影響改變心肌細胞的有效不應(yīng)期與傳導(dǎo)性。因此。研究甲狀腺功能亢進患者心房的電活動即P波特征有可能對此類患者未來發(fā)生陣發(fā)性房顫的風(fēng)險進行簡便預(yù)測。盡早發(fā)現(xiàn)房顫、并積極治療原發(fā)病、減輕心房負荷、進而預(yù)防房顫的發(fā)生對于甲狀腺功能亢進患者的預(yù)后有著重要的臨床意義。

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4 杜國偉，黃佐貴，李瀟華.P波離散度與陣發(fā)性心房顫動關(guān)系的研究［J］.實用心電學(xué)雜志，2008，17(3):189-190.

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