閆麗雋，孟祥蘭，孫立新

(山西省腫瘤醫(yī)院，山西太原 030013)

子宮頸癌是女性生殖系統(tǒng)發(fā)病率最高的惡性腫瘤，且每年的新發(fā)病例大約為13.5萬人，每年死亡約5萬人，所以宮頸癌是我國重點防治的十大腫瘤之一。根治性(或廣泛性)子宮切除術是治療子宮頸癌的主要手術方式。Meige綜合了Wertheim與Taussig的手術方法，于1939年開始施行常規(guī)的盆腔淋巴結切除術和廣泛性子宮切除術［1］，稱為PiverIII型根治性子宮切除術，主要適用于宮頸癌I b至II a期患者。由于手術范圍廣，手術并發(fā)癥較多，且尤以輸尿管損傷多見，山西省腫瘤醫(yī)院對PiverIII型根治性子宮切除術的游離輸尿管的方法進行研究，改進手術技巧，取得了良好的效果，希望為臨床醫(yī)生提供一些可供選擇的手術方式。

1 臨床資料

1.1 病例來源

選擇2008年6月至2010年6月在山西省腫瘤醫(yī)院因宮頸癌行子宮廣泛切除術的病例182例，臨床分期從Ⅰb至Ⅱa期，年齡36～65歲，平均53歲。術前經(jīng)B超證實無腎臟及輸尿管先天畸形，無膀胱宮頸粘連，術前化驗腎功能正常。術后均經(jīng)病理證實為宮頸癌，病理類型及臨床分期見表1。其中宮頸鱗癌167例，腺癌12例，腺鱗癌3例。

表1 兩組病理類型及臨床分期的比較Table 1 Comparison of Pathological Types and Clinical Stages in Two Groups

1.2 手術方法

1.2.1 傳統(tǒng)游離輸尿管法

于輸尿管盆段中部開始分離輸尿管，在輸尿管表面挑起輸尿管鞘膜，并打開鞘膜，術者右手用剪刀深入鞘膜內(nèi)，自上而下邊分離邊向下剪開輸尿管鞘膜，達輸尿管下部，術者用左手持長Kelly鉗提起子宮膀胱韌帶內(nèi)側，右手用長Kelly鉗沿輸尿管鞘膜內(nèi)向下分離，并深入隧道，充分暴露輸尿管后，術者用兩把中Kelly鉗鉗夾隧道兩側，切斷，用1號絲線縫扎，打開隧道達輸尿管進入膀胱處。

1.2.2 離斷輸尿管營養(yǎng)支血管法

尋找到閉鎖臍動脈，找到子宮動脈分支，近閉鎖臍端鉗切雙重縫扎子宮動脈，提起子宮動脈斷端，子宮動脈下輸尿管清晰可見，分次鉗夾、鈍、銳性分離營養(yǎng)支血管，經(jīng)2～3次離斷后輸尿管可從子宮動脈處分開，下推輸尿管，可輕松鉗夾子宮動脈下宮旁組織。

同一術者，僅處理輸尿管處方式不同，其他手術方式相同。

1.3 觀察指標

觀察兩組手術時間、術中出血量、術后輸尿管損傷及宮旁切除范圍的情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組患者術中術后輸尿管損傷的發(fā)生情況

研究組無發(fā)生輸尿管損傷;對照組發(fā)生2例輸尿管損傷，均在術中發(fā)現(xiàn)，放置雙J管半年后拔除，患者完全恢復。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.2 兩組患者的手術時間及術中出血量比較

研究組患者的手術時間較對照組短，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);研究組的術中出血量少于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者的手術時間及術中出血量(s)Table 2 Operation Time and Intraoperative Amount of Bleeding of the Patients in Two Groups(± s)

表2 兩組患者的手術時間及術中出血量(s)Table 2 Operation Time and Intraoperative Amount of Bleeding of the Patients in Two Groups(± s)

組別 例數(shù) 手術時間/min 術中出血量/mL研究組對照組 93 128±13 284±43 t值P 值5.471 6.424 0.024 0.018 89 110±21 257±23

2.3 兩組患者宮旁切除范圍比較

研究組宮旁切除范圍為(3.6±0.3)cm;對照組為(3.4±0.5)cm，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.769)。

3 討論

本研究中，研究組改進了PiverIII型根治性子宮切除術的游離輸尿管的技巧，與對照組比較，并沒有擴大手術切除范圍，且具有以下優(yōu)點。

3.1 降低了術中及術后輸尿管損傷的發(fā)生率

輸尿管隧道和鞘的形態(tài)特點［2］:a)輸尿管隧道的分部:左右輸尿管盆段穿經(jīng)盆腔的結締組織間隙中，形成輸尿管隧道。該隧道分3部分:第1部分壁內(nèi)段，位于盆腔腹膜后的結締組織間隙內(nèi)，從距髂外動脈(右)或髂總動脈(左)下緣3.5 cm處至子宮主韌帶后緣止，長3.5～5.5 cm，平均(4.5±1.0)cm;第 2 部分子宮主韌帶內(nèi)段，該段在子宮闊韌帶基底部穿經(jīng)子宮主韌帶淺部(上 1/3 部)，長1.5～ 2.2 cm，平均(1.8±0.4)cm;第3部分膀胱后間隙內(nèi)段，該段從子宮主韌帶前緣至膀胱底之間，繞過陰道穹窿前外側壁，長(2.0 ～3.0)cm，平均(2.5 ±0.5)cm。b)輸尿管隧道的形態(tài):輸尿管隧道在冠、矢狀面上均呈“∽”形彎曲，在冠狀面上輸尿管隧道先由內(nèi)向外下沿盆壁走行至坐骨棘平面再向內(nèi)走行，在靠近子宮頸約2.0 cm處與子宮動脈交叉后又向前外繞過陰道穹窿上部，再向內(nèi)穿過膀胱后間隙達膀胱底;在矢狀面上先行向后下方，與子宮動脈交叉后又向前穿過子宮主韌帶淺部上行達膀胱底。c)輸尿管鞘:輸尿管盆段左、右側均有來自盆腔內(nèi)的結締組織形成的鞘膜包繞，稱之為輸尿管鞘，直至穿入膀胱底。打開鞘的前壁見鞘壁與輸尿管與輸尿管外膜之間隙內(nèi)有少量疏松結締組織和分布到輸尿管的血管。d)輸尿管盆段的血供:子宮動脈發(fā)出的陰道支走行在輸尿管的前內(nèi)側，向下進入膀胱后間隙分布于陰道。由于子宮動脈發(fā)出的輸尿管營養(yǎng)動脈較粗大，是輸尿管盆段的主要營養(yǎng)血管，有2～3支，由前內(nèi)側面穿入輸尿管隧道鞘內(nèi)，呈網(wǎng)狀分支，再向上、下發(fā)出升、降支分布于輸尿管。

輸尿管的損傷最易發(fā)生在它的上段和下段兩處，而又以下段為多，下段輸尿管埋在子宮旁組織與陰道旁組織內(nèi)，在此分離子宮動脈和子宮膀胱韌帶時易被損傷，尤其是開放輸尿管隧道時更易損傷進入膀胱部的輸尿管，輸尿管損傷后可形成損傷性輸尿管瘺，另外，供應輸尿管的血管宜保存，不受損傷也不要結扎，否則造成輸尿管缺血，營養(yǎng)障礙而發(fā)生壞死，造成壞死性輸尿管瘺，這兩種輸尿管瘺的發(fā)生率曾高達23.5%，目前已降到1%［3］。

輸尿管位于隧道內(nèi)時常有2～3支營養(yǎng)小血管［4］，諸如來自子宮頸膀胱韌帶的內(nèi)側和輸尿管隧道頂部，正因為這些小血管使輸尿管緊貼隧道，不易分離，采用傳統(tǒng)分離的方法，若誤認為已推開輸尿管而鉗夾子宮頸膀胱韌帶前葉，實為小血管依然拉緊輸尿管，易致鉗夾時誤傷輸尿管。采用離斷輸尿管營養(yǎng)支血管法則可完全避免。另輸尿管于隧道的行徑呈“∽”形，即先向內(nèi)下，然后向外下方，術時若開始暴露輸尿管時即在其內(nèi)上方鉗、切開輸尿管隧道，則誤傷輸尿管。

3.2 減少了術中出血量

PiverⅢ型根治性子宮切除術的術中出血主要是由于處理宮旁組織不當引起。處理輸尿管隧道及宮頸膀胱韌帶的準確性尤為重要。如分離輸尿管隧道間隙不充分，輸尿管走向不明，甚至不在輸尿管隧道內(nèi)操作，可導致宮旁、陰道旁靜脈叢出血，大出血時有發(fā)生，甚至損傷輸尿管。本方法將輸尿管營養(yǎng)支從子宮動脈下方離斷后結扎，不但可以避免輸尿管表面小血管的出血，還可放心鉗夾推開輸尿管后的宮旁組織，可明顯減少出血。

3.3 縮短了手術時間

手術時間的長短，與手術醫(yī)師操作的熟練程度有一定關系，本研究是同一組醫(yī)師操作，其影響不大。就研究組來看，閉鎖臍動脈可容易分離，其第一分支即子宮動脈，只要將子宮動脈離斷結扎后，輸尿管營養(yǎng)支則清晰可見，將其鉗、切、縫扎后，宮旁切除則游刃有余，較之對照組在輸尿管隧道內(nèi)摸索的撐開鉗夾更節(jié)約時間，尤其是局部較大的I b2期患者，用傳統(tǒng)的方法游離輸尿管更加小心，在其他步驟相同的情形下，僅此一步便可節(jié)約很多時間。

通過以上手術技巧的改進，PiverⅢ型根治性子宮切除術中改良的輸尿管隧道處理方法降低了輸尿管損傷的發(fā)生率，縮短了手術時間，減少了術中出血量，有利于患者的康復，是一種較為安全的手術方式，期待與同行進一步商榷。

［1］ Piver MS，Rutledge F，Smith JP.Five Classes of Extended Hysterectomy for Women Cervical Cancer［J］.Obstet Gynecol，1974，44:265-272.

［2］ 蔡紅兵，陳惠禎.改良PiverIII型子宮切除術的臨床報告［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2010，45(7):511-514.

［3］ 王開明，陳秀云.女性盆段輸尿管隧道和鞘的形態(tài)特點及臨床意義［J］.中國臨床解剖學雜志 ，2004，22(3):214-216.

［4］ 吳緒峰，陳惠禎，漆林濤，等.降低宮頸癌根治術后并發(fā)癥的技術改進［J］.中國腫瘤臨床，2001，28(9):645-647.