韓 萍，臧 逗，蔣思瓊，陸 琴

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233)

臨床護(hù)理路徑(clinical nursing pathway，CNP)是依據(jù)每日標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃，有預(yù)見性的進(jìn)行護(hù)理，并促使患者形成主動(dòng)護(hù)理和主動(dòng)參與相結(jié)合的護(hù)理工作模式[1]。據(jù)調(diào)查，兒童哮喘近年呈上升趨勢(shì)，一些發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)病率高達(dá)20%～30%;我國(guó)小兒哮喘發(fā)病率為0.11%～2.03%，最高可達(dá)5%[2]。哮喘又是兒童期最常見的慢性呼吸道疾病，發(fā)病率高，1年內(nèi)反復(fù)發(fā)作，伴隨并發(fā)癥多，往往費(fèi)用比重大。為了降低哮喘患兒住院費(fèi)用、縮短住院時(shí)間、提高滿意度及醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，本研究自2009年6月起對(duì)哮喘兒童實(shí)施臨床護(hù)理路徑，取得效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2009年6月—2010年5月在我院就診的支氣管哮喘患兒320例，男165例，女155例;按序分為試驗(yàn)組162例和對(duì)照組158例。兩組患兒在年齡、性別、病史長(zhǎng)短、用藥和肺功能等一般資料方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡:3～7周歲(學(xué)齡前期);②住院次數(shù):首次住院的患兒;③臨床診斷為哮喘;④哮喘嚴(yán)重程度:按哮喘程度量表分為中度哮喘的患兒。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組患兒入院后實(shí)施常規(guī)護(hù)理。

1.2.2 試驗(yàn)組患兒入院后嚴(yán)格按照臨床護(hù)理路徑表進(jìn)行護(hù)理。

1.2.2.1 臨床護(hù)理路徑表設(shè)計(jì) 應(yīng)用偱證護(hù)理，廣泛查閱文獻(xiàn)，征詢專家意見制定適合兒童哮喘的護(hù)理路徑表。他以時(shí)間框架為橫軸，以哮喘患兒護(hù)理流程(評(píng)估、體位、飲食、管道、活動(dòng)度、檢查與化驗(yàn)、治療、物理療法、健康教育內(nèi)容和并發(fā)癥觀察等10項(xiàng)指標(biāo))為縱軸，并提出護(hù)理目標(biāo)，見表1。

1.2.2.2 人員培訓(xùn) 由護(hù)理部、科主任對(duì)所有參加研究的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行臨床護(hù)理路徑的理論及操作培訓(xùn)，使其了解路徑的具體內(nèi)容、要求及護(hù)士配合的要點(diǎn)，同時(shí)注意使用過程中是否出現(xiàn)變異，對(duì)存在問題及時(shí)進(jìn)行反饋。

1.2.2.3 具體實(shí)施方法 ①入院時(shí)由醫(yī)師開具醫(yī)囑進(jìn)入臨床護(hù)理路徑，對(duì)進(jìn)入臨床護(hù)理路徑的患兒，由指定的責(zé)任護(hù)士進(jìn)行評(píng)估，嚴(yán)格按照路徑設(shè)定的時(shí)間、內(nèi)容全程進(jìn)行實(shí)施。②護(hù)士長(zhǎng)每日檢查患者的治療進(jìn)展及措施落實(shí)情況，及時(shí)進(jìn)行督促指導(dǎo)。③患者出院前醫(yī)、護(hù)、患三方對(duì)臨床護(hù)理路徑效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

表1 兒童哮喘臨床護(hù)理路徑表

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 15.0軟件錄入和分析，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒平均住院天數(shù)和費(fèi)用 見表2。

2.2 兩組患兒住院滿意度的比較 見表3。

2.3 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況 見表4。

表2 兩組患兒平均住院天數(shù)和費(fèi)用

表3 兩組患兒住院滿意度的比較

表4 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討論

3.1 哮喘臨床路徑表設(shè)計(jì)以偱證護(hù)理為基礎(chǔ) 耿勁松等[3]研究表明，偱證臨床設(shè)計(jì)是有意識(shí)地、明確地利用現(xiàn)有最佳的醫(yī)學(xué)證據(jù)、結(jié)合來(lái)自患者的個(gè)人健康信息制定診治和護(hù)理方案 。我科制定的哮喘臨床護(hù)理路徑是通過大量檢索國(guó)內(nèi)外兒童哮喘治療、護(hù)理、檢查的最新進(jìn)展以及國(guó)家制定的診療常規(guī)、專業(yè)指南，同時(shí)結(jié)合本科室專業(yè)特點(diǎn)和護(hù)理技術(shù)水平，把每個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化流程貫徹到整體護(hù)理程序中。并且在臨床中實(shí)施后，定期收集資料，進(jìn)行循證分析及評(píng)估，及時(shí)修正。只有充分遵循循證原理，才能保證路徑表制定的合理、規(guī)范、實(shí)用。

3.2 臨床護(hù)理路徑可縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高住院患兒滿意率 本課題制定哮喘患兒臨床護(hù)理路徑標(biāo)準(zhǔn)化的工作流程，時(shí)間限定為5 d。在這期間，要求醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵循路徑程序，按表格上時(shí)間順序，合理安排各項(xiàng)檢查、治療，減少無(wú)效住院日。表2、3顯示，試驗(yàn)組的平均住院天數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用、住院患兒滿意率明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。對(duì)哮喘患兒開展臨床護(hù)理路徑，完全體現(xiàn)了以患者為中心，護(hù)理人員嚴(yán)格按照日程計(jì)劃表為患者提供護(hù)理，是一種既有時(shí)間性又有預(yù)見性的照顧模式。護(hù)士不再是盲目機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑，而是系統(tǒng)、規(guī)范的護(hù)理，可有效提高工作效率、縮短住院天數(shù)、減少醫(yī)療費(fèi)用，體現(xiàn)了衛(wèi)生資源的合理利用，也符合我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革的總體目標(biāo)。同時(shí)，患兒與家屬也了解了自己護(hù)理計(jì)劃的目標(biāo)，護(hù)患雙方以相互促進(jìn)的形式主動(dòng)參與到哮喘的治療和護(hù)理中，大大提高了住院患兒滿意度，這與相關(guān)報(bào)道是一致的[4]。

3.3 臨床護(hù)理路徑可降低哮喘患兒并發(fā)癥的發(fā)生率 支氣管哮喘是由嗜酸性粒細(xì)胞，肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等多種炎性細(xì)胞參與的慢性炎性反應(yīng)，好發(fā)于春冬季節(jié)，主要臨床表現(xiàn)為喘息、氣促、胸悶、咳嗽等癥狀[5]。哮喘發(fā)作不能控制，持續(xù)24 h不能緩解，合并低氧及高碳酸血癥，導(dǎo)致呼吸衰竭，加之哮喘反復(fù)發(fā)作及氣道炎癥的持續(xù)刺激可引起氣道狹窄和肺部感染，最終可形成阻塞性肺氣腫，甚至危及生命。目前哮喘并發(fā)癥被認(rèn)為是醫(yī)院呼吸系統(tǒng)四大搶救急癥之一，所以臨床上須高度重視，制定正確的治療方案和完善的護(hù)理觀察制度及哮喘疾病知識(shí)的宣傳教育是避免哮喘并發(fā)癥的有力措施。本課題對(duì)哮喘兒童實(shí)施臨床護(hù)理路徑后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于觀察組，見表4。兒童哮喘護(hù)理路徑實(shí)施能改變傳統(tǒng)護(hù)理措施中隨意性大、不規(guī)范的弊端，規(guī)范了護(hù)理行為，護(hù)士在掌握了患兒檢查、治療、護(hù)理等數(shù)據(jù)與信息后對(duì)患兒實(shí)施全面而又持續(xù)護(hù)理，最終達(dá)到期望中的目的，這也支持了李?yuàn)檴櫟萚6]在支氣管哮喘患者的臨床護(hù)理研究中的觀點(diǎn)。

3.4 明確臨床路徑在兒童哮喘護(hù)理中的目標(biāo) 一是通過臨床路徑推行疾病診療和護(hù)理規(guī)范，改善或緩解“看病難、看病貴”這一頑癥;二是力求達(dá)到加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高醫(yī)院運(yùn)行效率，使醫(yī)療護(hù)理管理向?qū)I(yè)化、精細(xì)化的全程質(zhì)量管理發(fā)展[7]。在整個(gè)哮喘臨床路徑的實(shí)施過程中，護(hù)士承擔(dān)了管理、設(shè)計(jì)與宣教的任務(wù)，扮演了臨床路徑的實(shí)施、評(píng)價(jià)、修正不足并進(jìn)行變異觀察報(bào)告的重要角色，護(hù)理人員對(duì)臨床路徑的認(rèn)知程度，將會(huì)直接影響到臨床路徑的應(yīng)用和發(fā)展。因此，要做好宣傳和培訓(xùn)工作，可以通過每天晨會(huì)和每周、每個(gè)月的業(yè)務(wù)培訓(xùn)時(shí)間組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)臨床護(hù)理路徑的相關(guān)內(nèi)容，并進(jìn)行討論，強(qiáng)化認(rèn)識(shí)，使護(hù)理人員了解臨床護(hù)理路徑的內(nèi)涵，嚴(yán)格地按照臨床護(hù)理路徑進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理，確保護(hù)理質(zhì)量的提高。臨床護(hù)理路徑的開展涉及到多個(gè)領(lǐng)域，包括醫(yī)療、護(hù)理、檢驗(yàn)和收費(fèi)等，其管理需要多學(xué)科、多部門的通力合作，護(hù)理人員應(yīng)與各部門規(guī)范交接和協(xié)調(diào)，確保護(hù)理路徑的順利實(shí)施。同時(shí)，臨床護(hù)理路徑也受多方面因素的影響，包括醫(yī)務(wù)人員、疾病本身、患者以及社會(huì)因素等。因此，醫(yī)護(hù)、護(hù)護(hù)、護(hù)患關(guān)系的協(xié)調(diào)也是保障路徑順利實(shí)施的關(guān)鍵。

4 小結(jié)

臨床護(hù)理路徑不但規(guī)范了治療、護(hù)理工作程序和內(nèi)容，也將循證實(shí)踐與護(hù)理路徑的發(fā)展相結(jié)合，體現(xiàn)了“團(tuán)隊(duì)精神”和“整體醫(yī)療護(hù)理”的現(xiàn)代理念。通過對(duì)哮喘患兒實(shí)施臨床護(hù)理路徑，有效地降低了患者的住院天數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用，也減少了哮喘并發(fā)癥的發(fā)生，提高了住院患兒滿意度。

[1]王玉玲.臨床護(hù)理路徑應(yīng)用管理的研究進(jìn)展[J].天津護(hù)理，2009，17(4):242-243.

[2]陳育智.兒童哮喘的診斷與治療進(jìn)展[J].中國(guó)臨床醫(yī)生，2000，28(7):11-13.

[3]耿勁松，董建成，蔣葵.基于偱證醫(yī)學(xué)理念的居民電子健康檔案[J].中華醫(yī)院管理雜志，2010，26(8):599-600.

[4]孫翠蘭.臨床護(hù)理路徑在小兒腹股溝斜疝手術(shù)護(hù)理中的應(yīng)用與效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，6(7):229-230.

[5]諸福棠，吳瑞萍，胡亞美主編.實(shí)用兒科學(xué)(上冊(cè))[M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1985:618-620.

[6]李?yuàn)檴?，任靚靚.支氣管哮喘患者的臨床護(hù)理[J].山東醫(yī)藥，2006，46(10):84.

[7]衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于印發(fā)8個(gè)病種臨床路徑的通知(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]111號(hào))[S].2009-06-30.