戚靜劉堅

·病例報告·

異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良1例報告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

戚靜*劉堅△

腦白質(zhì)營養(yǎng)不良是指中樞神經(jīng)系統(tǒng)正常髓鞘生長受累所致疾病，該類疾病應(yīng)只包括那些由遺傳決定的腦白質(zhì)病。異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良（metachromatic leukodystrophy，MLD）為腦白質(zhì)營養(yǎng)不良中的較常見類型，此病又稱異染性白質(zhì)腦病，是一種嚴(yán)重的神經(jīng)退化性代謝病，系常染色體隱性遺傳性疾病，MLD是由于硫酸腦苷脂及其他含硫酸的糖脂不能脫硫酸，而沉積在全身組織的溶酶體中，主要在中樞及周圍神經(jīng)系統(tǒng)中，其次有腎、膽囊、肝等，最終導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘而形成的進(jìn)展性、退化性神經(jīng)系統(tǒng)疾病。MLD是一種并不很少見的遺傳代謝性疾病，在臨床工作中需加強對此病的認(rèn)識，本文的報道以期達(dá)到此目的，盡可能減少誤診。

1 臨床資料

患者女，3歲。順產(chǎn)。1歲前四肢力量無明顯異常，踢物時雙腿有力，發(fā)育未見異常，但1歲3個月時患者尚不能獨立行走，步行不穩(wěn)，姿勢異常，1歲半時仍然如此，當(dāng)時查體：神清，智力一般，言語不清，步態(tài)異常，四肢肌力Ⅴ－級，肌張力低，雙下肢腱反射差，未引出病理反射。肌電圖檢查提示四肢周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。腰穿腦脊液檢查提示壓力正常，腦脊液清亮、無色、蛋白含量稍偏高、細(xì)胞數(shù)正常。頭顱MRI無明顯異常。神經(jīng)科醫(yī)生診斷“吉蘭－巴雷綜合征”。約4個月后患者肌張力增高，肌力較前下降，四肢腱反射活躍，在外院診斷為“腦癱”而被建議行康復(fù)治療，癥狀進(jìn)行性發(fā)展，四肢痙攣性癱瘓漸加重，伴肢體疼痛，后來出現(xiàn)飲水嗆咳、吞咽困難、全身肌肉萎縮，語言功能、智力也漸下降，行頭顱MRI、上腹部彩超檢查以及外周血白細(xì)胞芳基硫酸酯酶A（ASA）活力測定，結(jié)果MRI檢查提示雙側(cè)腦白質(zhì)側(cè)腦室旁（見圖1、2）、半卵圓中心（見圖3）片狀長T1、長T2信號，上腹部彩超檢查提示膽囊壁增厚，膽管存在擴(kuò)張，ASA活性4.8 nmol·h－1·mg－1蛋白，提示明顯較正常缺乏，診斷MLD。

2 討論

據(jù)報道，MLD發(fā)病率約為1∶40000［1］。按發(fā)病年齡，臨床上可將MLD分為嬰兒晚期性、少年型及成人型，其中嬰兒晚期型占50%～60%，嬰兒晚期型發(fā)病年齡為1～2歲，患兒出生后有一段正常生長發(fā)育過程，繼之出現(xiàn)運動能力及智力的倒退，發(fā)病早期表現(xiàn)為多發(fā)性周圍神經(jīng)病變，無力，肌張力低，腱反射消失，可出現(xiàn)數(shù)月至1年多，繼之出現(xiàn)錐體束受損表現(xiàn)，四肢肌張力增高及疼痛，四肢腱反射亢進(jìn)，有的出現(xiàn)癲癇發(fā)作，視力及聽力受累，進(jìn)行性癱瘓、飲水嗆咳、吞咽困難，言語、智力倒退，最后患兒失明、失語，對外界無反應(yīng)［2］。本文報告的1例嬰兒晚期型患者在出生后的確有一段正常的生長發(fā)育過程，但在1歲多時仍不能正常步行，起初也表現(xiàn)為多發(fā)性周圍神經(jīng)病變的表現(xiàn)，肌電圖檢查也提示周圍神經(jīng)脫髓鞘（傳導(dǎo)速度減慢），經(jīng)過數(shù)月后表現(xiàn)出中樞神經(jīng)受累的情況，四肢痙攣性癱瘓，以下肢為重，伴語言和智力進(jìn)行性倒退，與通常的文獻(xiàn)報道基本相符，結(jié)合ASA檢查結(jié)果以及頭顱MRI結(jié)果，診斷MLD。通過對此患者臨床表現(xiàn)經(jīng)過以及有關(guān)文獻(xiàn)的復(fù)習(xí)，對MLD的臨床表現(xiàn)及診斷問題需注意以下方面： 對于嬰幼兒，出現(xiàn)肢體無力、步態(tài)異常、肢體共濟(jì)失調(diào)等表現(xiàn)時，若早期僅表現(xiàn)為周圍神經(jīng)受損，也需行頭顱MRI檢查，即使當(dāng)時頭顱MRI無異常，也不能輕易確診為僅僅周圍神經(jīng)疾病，仍需嚴(yán)密觀察病情變化，對于有MLD家族史的患者更需謹(jǐn)慎，可行誘發(fā)電位作初步篩查，再檢查血ASA作進(jìn)一步篩查；若行頭顱

圖1 、2 頭顱MRI T2成像側(cè)腦室周圍可見稍高信號

圖3 頭顱MRI T2成像半卵圓中心可見稍高信號

MRI檢查提示雙側(cè)大腦半球白質(zhì)對稱性病變，在排除了可能由于非遺傳性的獲得性或環(huán)境因素所致的情況如炎癥、免疫、缺氧、中毒等所致的白質(zhì)病變后也有必要行針對周圍神經(jīng)的體檢及必要的輔檢，因為部分嬰兒晚期型MLD患者周圍神經(jīng)改變伴隨或先于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的改變，而成為該型的首發(fā)癥狀［3］。若提示周圍神經(jīng)髓鞘病變，行ASA活性檢查是十分必要的。本例患者的首發(fā)癥狀即為周圍神經(jīng)病變癥狀。MLD患者早期即可能出現(xiàn)腦脊液蛋白細(xì)胞分離情況，結(jié)合患者病初的臨床表現(xiàn)以及肌電圖提示的周圍神經(jīng)脫髓鞘表現(xiàn)，可能即會診斷為“吉蘭－巴雷綜合征”（Guilain-Barre syndrome，GBS）。但值得提醒的是：對于嬰幼兒，運動功能異常、肌電圖檢查提示周圍神經(jīng)病變時，不能輕易診斷GBS，這時的臨床表現(xiàn)可能為另一種疾病的一部分表現(xiàn)或早期的臨床表現(xiàn)，思路需更開闊一些。

MLD與腦癱不同，腦癱患者多有圍產(chǎn)期腦損傷病因，出生后即有運動障礙存在，隨著年齡增長和功能鍛煉，運動障礙可有一定改善而有別于MLD。MLD在出生后有一段正常生長發(fā)育過程（往往1年以上），之后才表現(xiàn)為運動功能與智能倒退，本例患者即如此。在病初僅表現(xiàn)出周圍神經(jīng)受損癥狀時不易誤診為腦癱，在后來出現(xiàn)了中樞性運動障礙，雙下肢痙攣性癱瘓、姿勢異常時，可能易誤診為腦癱。可見認(rèn)真詢問病史、認(rèn)真做鑒別診斷的重要性。

對于腦白質(zhì)病變的檢查，MRI優(yōu)于CT，特異性T2加權(quán)像更能較清楚地反映病變的部位和程度。MLD患者頭MRI可能出現(xiàn)雙側(cè)側(cè)腦室周圍的白質(zhì)對稱性病變，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號。早期病例異常信號可出現(xiàn)在側(cè)腦室前后角處，隨著病變進(jìn)一步擴(kuò)大，融合成片，向半卵圓中心發(fā)展，最后可累及皮質(zhì)下白質(zhì)。磁共振質(zhì)子波譜學(xué)（magnetic resonance spectroscopy，MRS）表現(xiàn)可以反映 MLD腦內(nèi)異常病理及生化改變，MRS能夠在MLD腦組織結(jié)構(gòu)改變之前發(fā)現(xiàn)生化代謝的異常［4］，敏感性較好，對于MLD的早期診斷有積極的意義。本文的此例患者病初頭顱MRI平掃無明顯異常，若當(dāng)時也行MRS檢查，也許能增加發(fā)現(xiàn)異常的可能。

MLD此病也可能累及患者的腎、膽囊、肝等，膽囊超聲的異?？勺鳛楸静≥o助的臨床診斷，與其他類型的腦白質(zhì)營養(yǎng)不良相鑒別［5］。本文此例患者在后來出現(xiàn)頭顱MRI異常時肝膽彩超檢查提示了膽囊、膽管的異常，與文獻(xiàn)報道也相符。

總之，MLD病情可進(jìn)行性發(fā)展，癥狀可逐漸增多，早期易誤診，提高對本病的認(rèn)識有助于減少誤診，對兒科醫(yī)生及成人神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生皆有必要提高對本病的認(rèn)識，對可疑患者測定外周血白細(xì)胞ASA活性以及基因分析是診斷MLD的重要依據(jù)。

［1］Singh RK，Leshner RT，Kadom N，et al.Isolated cranial nerve enhancement in metachromatic leukodystrophy［J］.Pediatric Neurology，2009，40（5）：380－382.

［2］ 施惠平.異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良［J］.中國實用兒科雜志，2009，24（7）：507－510.

［3］ 張巍，王朝霞，袁云.嬰兒晚期型異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良一例報告［J］.中華神經(jīng)科雜志，2004，37（4）：380－381.

［4］ 陳雷，杜湘珂.家族性異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良的磁共振成像及磁共振質(zhì)子波譜表現(xiàn)：附3例報告及文獻(xiàn)綜述［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2003，19（6）：738－741.

［5］ 張五昌，吳滬生，劉天慈，等.異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良的臨床及實驗室研究［J］.實用兒科臨床雜志，1999，14（2）：98－99.

R742 （

2011－02－27）

A （責(zé)任編輯：李立）

* 湖北省襄陽市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（襄陽 441021）

△ 湖北省襄陽市中心醫(yī)院兒科