吳麗芳 李艷玲 付文娟

江西省宜春市人民醫(yī)院，江西 宜春 336000

分娩過程中，會陰切開術是產(chǎn)科常用手術，未出現(xiàn)會陰延長的會陰直切對產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復優(yōu)于會陰側切，但其有切口自然延長可能損傷肛門括約肌和直腸造成三度裂傷，給產(chǎn)婦帶去更大潛在風險;致使臨床產(chǎn)科常采用術后切口愈合缺點多于直切切口愈合的會陰斜切術，如何發(fā)揮會陰直切的優(yōu)點避開其切口自然延長的潛在風險，我們在臨床工作中對會陰直切術改良并進行了臨床探討，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇自2008年3月至2010年3月來我院經(jīng)陰道分娩初產(chǎn)婦;均為單胎、先露為頭，年齡26±6歲，孕39.52±1.31周;骨盆外測量正常;無妊娠合并癥及并發(fā)癥;以測量宮高、腹圍值及結合B超檢查值綜合計算分析胎兒體重≤3500g;當胎兒胎頭拔露使陰道后聯(lián)合體開始緊張時，會陰體≥4cm;并征得孕婦及家屬同意。符合以上條件者共計76例，采取擇日隨機分組即縫單日為改良組，40例，縫雙為常規(guī)組，36例，共計76例。

1.2 方法

1.2.1 孕婦取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰部。

1.2.2 術者戴手套，鋪無菌巾，所需一切準備就緒后，再用0.5%碘伏消毒麻醉區(qū)皮膚。

1.2.3 當胎頭拔露，使會陰聯(lián)合體有些緊張時，取1%利多卡因5ml，在陰唇系帶處朝會陰體皮下垂直進針，注射3ml～5ml浸潤麻醉皮下組織。

1.2.4 常規(guī)組方法

1.2.4.1 開始接產(chǎn) 采用仰臥位接生法，于胎頭第一次著冠后的宮縮間歇，左手食、中指伸入陰道撐起陰道后壁置入鈍頭直切剪面，自會陰后聯(lián)合線自會陰后聯(lián)合中間向下垂直剪開2－3cm。

1.2.4.2 用10×20cm2消毒紗布按壓直切口，汲收直切血液并收集。

1.2.4.3 保護會陰 指導產(chǎn)婦正確運用腹壓;協(xié)助胎頭俯屈，讓胎頭以最小徑線 (枕下前囟徑)在宮縮間歇期緩慢通過陰道;擠出口鼻內(nèi)的黏液和羊水;協(xié)助胎頭復位及外旋轉;胎肩娩出時亦應保護會陰;雙肩娩出后，右手可放松，最后雙手協(xié)助胎體及下肢相繼以側位娩出。胎兒娩出后在產(chǎn)婦臀下放彎盤接血以計算出血量［1］。

1.2.4.4 按正常分娩做好第三程的觀察和處理［1］。

1.2.4.5 外用無菌生理鹽水沖洗并暴露切口，采用連續(xù)鎖邊縫合法:用德國貝朗2/0結福醫(yī)用可吸收縫線，首先在會陰傷口頂端0.5cm處開始用連續(xù)鎖邊法縫合陰道黏膜層(此處僅有1～2針)至處女膜層，然后將縫合針從同側進入肌層連續(xù)縫合肌層及皮下組織至會陰直切口頂端，最后采用皮內(nèi)縫合法從會陰傷口頂端開始返回，縫合外陰皮膚至處女膜外緣打結。

1.2.5 改良組方法

1.2.5.1 于胎頭拔露使陰唇后聯(lián)合體有些緊張時，左手食指、中指伸入陰道撐起后壁在距會陰后聯(lián)合體3.5cm處，以會陰聯(lián)合體為對稱軸，用德國貝朗2/0結福醫(yī)用可吸收縫線，在距對稱軸1.5cm處右側進針，不穿過陰道黏膜，在對稱軸1.5cm左側出針;又在距對稱軸0.5cm處右側進針，穿過陰道黏膜 (用伸進的左手食、中保護胎頭)，在對稱軸0.5cm處左側出針;待陰唇后聯(lián)合體緊張時，與對稱軸1.5cm處右側進針線打外科死結。

1.2.5.2 步驟與常規(guī)組1.2.4.2～1.2.4.4相同。

1.2.5.3 按縫線拆線法拆除環(huán)行同軸線。

1.2.5.4 步驟與常規(guī)組1.2.4.5相同。

1.2.6 兩組產(chǎn)婦均留院觀察2天后出院。

2 觀察指標

2.1 外用無菌生理鹽水沖洗切口后，檢查切口是否自然延長，并予以歸納統(tǒng)計。

2.2 收集汲取直切口出血紗布，采用面積法統(tǒng)計出血量［2］:將血液浸濕面積按10cm×10cm為10ml計算。

2.3 評定切口愈合級別 產(chǎn)后會陰切口愈合評估標準:Ⅰ期愈合:切口平整，局部無紅腫、壓痛、硬結;Ⅱ期愈合:切口平整，皮膚發(fā)紅、壓痛或有硬結;Ⅲ期愈合:切口感染，局部組織壓痛、紅腫伴有膿液或水樣物流處。

2.4 產(chǎn)后42天來院復查產(chǎn)后康復情況時，詢問產(chǎn)婦切口有無不適現(xiàn)象，檢查并評價切口:輕微隆起或出現(xiàn)硬結，切口是否平整。

3 統(tǒng)計學處理

計量資料采用t檢驗，技術資料采用x2檢驗。

4 結果

4.1 手術切口切開至縫合完畢的出血量，常規(guī)組 (20±8)ml，改良組 (20±7)ml，無顯著差異性 (P＞0.05)。

4.2 手術切口延伸及愈合 兩組切口延伸見表1。P＜0.005，差異具有統(tǒng)計學意義。兩組切口愈合均為I期愈合。4.3 產(chǎn)后42天檢查，常規(guī)組2例輕微隆起，改良組3例輕微隆起，無顯著差異性 (P＞0.05)。

表1 兩組切口延伸及愈合率

5 討論

5.1 會陰切開為產(chǎn)科常用的手術 是減少會陰助力以利胎兒娩出，縮短第二產(chǎn)程，同時避免嚴重會陰裂傷，減少日后膀胱膨出、直腸膨出、尿道膨出及張力性尿失禁發(fā)生率［3］。手術效果直接影響產(chǎn)婦產(chǎn)褥期的恢復。與產(chǎn)婦產(chǎn)后生活質量密切相關。依切開的部位不同，分為會陰正中切開和側斜切開術 (簡稱會陰直切和側切)，兩種方法比較，會陰直切優(yōu)點為:剪開組織少，出血量少;縫合時減短疼痛輕;術后組織腫脹及疼痛均輕微;住院時間縮短;愈合后局部無斑痕。缺點是有切口自然延長可能損傷肛門括約肌和直腸造成陰道三度裂傷。如估計分娩可導致切口延長時，不宜采用。會陰側切優(yōu)點為:對擴大陰道手術視野較好;不致因傷口延長可能傷及直腸。故多被采納。缺點是切開組織較多;出血較多;術后疼痛較重;產(chǎn)后活動不便;有的切口形成硬結而使切口愈合不佳［4］。

5.2 常規(guī)的會陰直切常出現(xiàn)切口自然延長現(xiàn)象 切口延長損傷肛門括約肌和直腸造成陰道三度裂傷，對產(chǎn)婦具有較大的潛在風險，如何回避這潛在風險，充分發(fā)揮其優(yōu)勢。臨床工作中會陰直切改良術達到這一目的。改良組之切法通過在距會陰后聯(lián)合體3.5cm處，加固兩道可吸收縫線的方法，達到使會陰聯(lián)合體張力加強。即使出現(xiàn)胎頭過大時，也未出現(xiàn)切口直延伸，而是沿著環(huán)行圓的切線方向裂開，呈斜延長，從而避免切口自然直延長損傷肛門括約肌和直腸造成陰道三度裂傷的后怕現(xiàn)象。表1結果顯示:改良組效果明顯優(yōu)于常規(guī)組。會陰直切改良術使會陰直切優(yōu)勢得到發(fā)揮，回避了嚴重副反應。使更多的孕婦分娩過程中選擇直切術，達到術中減少疼痛、術后提高產(chǎn)婦生活質量的目的。改良直切法原理簡單易于掌握，臨床各級醫(yī)院都可實施，值得推廣使用。

5.3 通過會陰直切改良術大大提高了會陰直切安全效果，但在加固會陰體時機方面非常重要，如同接生過程中選擇保護會陰的時機一樣，加固過早，會陰體擴張不充分，影響胎頭拔露;加固過晚，影響保護會陰的時機。因此特別強調(diào)于胎頭撥露使陰唇后聯(lián)合體有些緊張時，開始加固，但不打結，直至陰唇后聯(lián)合體緊張，待下次宮縮行會陰直切時的這個時機，在符合該張力的力度打結固定。這樣可避免切口斜延長現(xiàn)象。

［1］顏麗青.產(chǎn)科學［M］.北京:高等教育出版社，2005:108－116.

［2］豐有吉，沈鏗.婦產(chǎn)科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:211.

［3］薛花，程瑞峰.產(chǎn)科學及護理 ［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:231.

［4］曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:963－966.