賈俊格 祖占霞 陰曉婷 秦延平 姜艷麗

【摘要】 總結(jié)5例B型主動(dòng)脈夾層行覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)聯(lián)合人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)的護(hù)理體會(huì)。重點(diǎn)內(nèi)容包括：血壓、心電監(jiān)測(cè)、以及圍繞血壓的一系體征的觀察護(hù)理。本組患者術(shù)后隨訪5年，有1例于術(shù)后9個(gè)月時(shí)死亡，死于高血壓合并心衰，心源性猝死。余存活患者大多恢復(fù)良好，生活質(zhì)量明顯改善，無嚴(yán)重并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】 主動(dòng)脈夾層；護(hù)理

作者單位：450006 河南省鄭州市心血管病醫(yī)院/鄭州市第七人民醫(yī)院心內(nèi)科

主動(dòng)脈夾層是一種極其兇險(xiǎn)的心血管疾病，血管腔內(nèi)隔斷術(shù)已成為治療該疾病的新選擇［1］。我科于2005年6月至2010年2月應(yīng)用覆膜支架治療B型主動(dòng)脈夾層17例，其中5例患者由于夾層破口靠近主動(dòng)脈弓部，根據(jù)腦部血供情況附加頸部人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)。我們對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后的血壓、心率、心律等一系體征進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致地觀察，并做好交接班，為醫(yī)生的診治提供了可靠的動(dòng)態(tài)信息?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組5例患者，均為男性，年齡44～58歲，平均（50±3）歲，均合并有高血壓病史8～11年，有糖尿病史，持續(xù)數(shù)年到數(shù)月不等，均未采取正規(guī)治療，間斷服藥。1例有心電圖T波和S-T段異常。全部病例均行螺旋CT或MRI檢查診斷為B型主動(dòng)脈夾層收入院。本組全部患者左右側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常，左上肢血壓波動(dòng)在170～190/100～130 mm Hg，右上肢血壓波動(dòng)在170～200/90～130 mm Hg。所有病例術(shù)前均接受超聲心動(dòng)圖檢查心功能：其中有1例患者左心室肥厚，舒張功能降低。并行主動(dòng)脈造影。

1.2 手術(shù)治療及效果 該手術(shù)在裝備有數(shù)字減影血管造影（DSA）和外科手術(shù)器械的一站式手術(shù)室進(jìn)行，由心內(nèi)科介入醫(yī)生、心外科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生、導(dǎo)管室護(hù)士、手術(shù)室護(hù)士共同參與。由于病變特殊，所以先行預(yù)防性外科血管轉(zhuǎn)流術(shù)［2］，再同期行覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)。均在術(shù)中、術(shù)后，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率及血氧飽和度的變化。其中有4例患者左側(cè)橈動(dòng)脈脈搏弱，1例左側(cè)橈動(dòng)脈無搏動(dòng)。神經(jīng)系統(tǒng)功能正常，雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射均靈敏，巴彬氏征陰性?；颊呗樽砬逍押螅c其溝通，評(píng)估其語言和口頭命令的反應(yīng)能力、檢查四肢活動(dòng)狀況及運(yùn)動(dòng)能力均正常。穩(wěn)定情緒后，送至CCU病房。

1.3 治療效果 全部病例均無并發(fā)癥，順利出院，于術(shù)后3、6、12個(gè)月、每年隨訪一次。隨訪中有1例于術(shù)后9個(gè)月時(shí)死亡，死于高血壓合并心衰，心源性猝死。余存活患者恢復(fù)良好，無并發(fā)癥，生活自理，能從事較輕的家務(wù)活，生活質(zhì)量明顯改善。

2 護(hù)理

2.1 血壓監(jiān)測(cè) 患者入院后，護(hù)士24 h監(jiān)測(cè)其血壓變化，并做到詳細(xì)記錄認(rèn)真交接班。由于患者服藥依從差，護(hù)士在發(fā)藥時(shí)做到看服到口，且服藥30 min、1 h、2 h測(cè)量血壓，血壓平穩(wěn)后每1～2 h測(cè)量一次。同時(shí)重視夜間血壓的監(jiān)測(cè)。觀察發(fā)現(xiàn)患者夜間舒張壓持續(xù)高于日間20～30 mm Hg，考慮與交感-腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性較高，血管順應(yīng)性及生活方式不同有關(guān)。和醫(yī)生及時(shí)溝通后，將晚上的口服藥改為21：00服用，同時(shí)給予鎮(zhèn)靜，改善睡眠等方式后，患者血壓逐漸降至正常范圍。手術(shù)后控制性降壓均使用微量泵泵人。本組患者固定測(cè)量其右側(cè)上肢血壓，以保證測(cè)得血壓數(shù)值準(zhǔn)確可靠。經(jīng)過精心護(hù)理，本組8例患者密切配合治療，使血壓控制在110～120/70～75 mm Hg。

2.2 心電監(jiān)測(cè) 由于本組患者夾層破口較大，假腔寬，真腔小，置入支架后，會(huì)引起真腔內(nèi)膜撕裂，所以術(shù)后嚴(yán)密觀察病情及心電監(jiān)測(cè)顯得非常重要。本組1例患者于手術(shù)結(jié)束10 min后，突然出現(xiàn)心前區(qū)憋悶，大汗，心電監(jiān)護(hù)示S-T段Ⅱ、Ⅲ、avF上抬。護(hù)士發(fā)現(xiàn)這種異常情況后，考慮冠脈急性病變。立即通知醫(yī)生，緊急行升主動(dòng)脈造影，發(fā)現(xiàn)支架前方內(nèi)膜有新破口，逆行撕裂波及右冠狀動(dòng)脈口。同時(shí)心電監(jiān)護(hù)又示：反復(fù)發(fā)作短陣室性心動(dòng)過速。立即遵醫(yī)囑給予胺碘酮150 mg靜脈推注，欣維寧1 mg靜脈推注3 min等藥物治療后，心電監(jiān)護(hù)示：S-T段Ⅱ、Ⅲ、avF逐漸恢復(fù)正常，患者癥狀緩解。監(jiān)測(cè)中我們還注意觀察心率的變化，結(jié)合中心靜脈壓、液體出入量及尿量的觀察，合理控制輸液速度，使心率控制在75次/min左右，防止出現(xiàn)血容量過多或不足。

2.3 觀察周圍血管搏動(dòng) 檢查四肢動(dòng)脈搏動(dòng)情況。比較雙側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)的強(qiáng)弱。本組患者術(shù)前四肢動(dòng)脈搏動(dòng)無異常，術(shù)中左鎖骨下動(dòng)脈閉塞，加上術(shù)后左側(cè)肱動(dòng)脈穿刺處鞘管于4 h拔管后，局部彈力繃帶包扎，側(cè)支循環(huán)建立后，脈搏較弱，所以護(hù)士在交接班時(shí)，固定測(cè)量并記錄患者右上肢脈搏次數(shù)。同時(shí)，要細(xì)心觀察左側(cè)肱動(dòng)脈彈力繃帶包扎的松緊度、末梢皮膚的變化，并加強(qiáng)局部按摩，促進(jìn)血液循環(huán)。本組有4例患者左側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)弱，24 h后拆除彈力繃帶，搏動(dòng)恢復(fù)正常。1例左側(cè)橈動(dòng)脈無搏動(dòng)，2周后脈搏逐漸恢復(fù)正常。

2.4 隨訪 覆膜支架術(shù)后隨訪非常重要。可以及時(shí)了解及處理新的并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量。我們現(xiàn)已安排專職醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)各種支架術(shù)后的隨訪工作。隨訪內(nèi)容有：指導(dǎo)生活方式及動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)等。

3 體會(huì)

主動(dòng)脈夾層行覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)聯(lián)合人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)病例不多，術(shù)后護(hù)理尤為重要。特別是對(duì)血壓、心電監(jiān)測(cè)、以及圍繞血壓的一系體征的觀察護(hù)理，并且要熟練掌握心電圖知識(shí)，能識(shí)別冠脈病變的心電圖特征及各種心律失常等，熟悉血管活性藥物的作用，不良反應(yīng)等。以便能盡早發(fā)現(xiàn)病情變化，為早期診斷和治療提供可靠信息。

參考文獻(xiàn)

［1］ 林晨，景在平.累及重要分支的主動(dòng)脈擴(kuò)張型疾病的腔內(nèi)隔絕術(shù).中華外科雜志，2010，48（2）：152.

［2］ 劉愚勇，張宏家，李海洋，等.利用左鎖骨下動(dòng)脈開口為錨定區(qū)行胸主動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)治療.中華胸心外科雜志，2008，24（5）：299.